(1.1)--中国艾滋病诊疗指南(2018版).pdf

中国艾滋病诊疗指南(2 0 1 8 版)中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组中国疾病预防与控制中心艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(a c q u i r e di m m u n o d e f i c i e n c ys y n d r o m e，A I D S)，其病原体为人类免疫缺陷病毒(h u m a ni m m u n o d e f i c i e n c yv i r u s，H I V)，亦称艾滋病病毒。目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组牵头，于2 0 0 5年制订了我国艾滋病诊疗指南第一版，2 0 1 1 年和2 0 1 5 年分别进行了更新 1 。本版指南是在2 0 1 5 年第三版的基础上参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成。一、流行病学1 流行现况：联合国艾滋病规划署(U N A I D S)估计，截止2 0 1 7 年底，全球现存活H I V A I D S 患者36 9 0 万，当年新发H I V 感染者1 8 0 万，有21 7 0 万例正在接受H A A R T(俗称“鸡尾酒疗法”)2 1。在继续推行综合、强化的干预措施基础上，提出“9 0 一9 0 一9 0 策略”，即存活的H l V A I D S 患者9 0 被检测出，诊断的H I V A I D S 患者9 0 接受规范的H A A R T，治疗的H I V A I D S 患者9 0 达到病毒被抑制，并规划到2 0 2 0 年，将年新发感染人数控制在5 0 万以下 3 。截止2 0 1 7 年底，我国报告的现存活H I V A I D S 患者7 5 86 1 0 例，当年新发现H I V A I D S 患者1 3 45 1 2 例(其中9 5 以上均是通过性途径感染)，当年报告死亡3 07 1 8 例 4 3。2 传染源：是被H I V 感染的人，包括H I V 感染者和艾滋病患者。H I V 主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腔积液、腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。3 感染和传播途径：经性接触(包括不安全的同性、异性和双性性接触)，经血液及血制品(包括共用针具静脉注射毒品、不安全规范的介人性医疗操作、D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 0 6 6 8 0 2 0 1 8 1 2 0 0 1基金项目：“十二五”国家科技重大专项(2 0 1 2 Z X l 0 0 0 1 0 0 3)l“十三五”国家科技重大专项(2 0 1 7 Z X l 0 2 0 2 1 0 1)通信作者：李太生，中国医学科学院北京协和医院感染内科，1 0 0 7 3 0，E m a i l：l i t s h 2 6 3 n e t；王福生，解放军第三。二医院肝病生物治疗中心，1 0 0 0 3 9，E m a i l：f s w a n 9 3 0 2 1 6 3 c o m；高福，中国疾病预防控制中心，1 0 0 0 5 0，E m a i l：g a o l i m a c c n7 0 5 共识与指南文身等)，经母婴传播(包括宫内感染、分娩时和哺乳传播)。高风险人群：主要有M S M 者、静脉注射毒品者、与H I V A I D S 患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染(S T I)和结核病群体。4 疫情报告：推行艾滋病自愿咨询和检测，医务人员主动提供艾滋病咨询和检测，对发现的H I V A I D S 患者应遵照中华人民共和国传染病防治法及时向所在地C D C 报告疫情，并采取相应的措施。5 医学管理：遵循隐私保密原则，加强对H I V A I D S 患者的随访，及时给予规范的综合治疗(包括抗病毒治疗和对症支持治疗)，提供必要的医学和心理咨询(包括预防H I V A l D S 患者继续传播H I V的健康处方)等全程管理措施。6 预防措施：正确使用安全套，采取安全的性行为；不吸毒，不共用针具；推行无偿献血，对献血人群进行H I V 筛查；加强医院管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染；预防职业暴露与感染；控制母婴传播；对H l V A I D S 患者的配偶和性伴者、与H I V A I D S 患者共用注射器的静脉药物依赖者、以及H I V A I D S 患者所生的子女，进行医学检查和H I V 检测，为其提供相应的咨询服务。二、病原学特征H I V 属于病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径1 0 0 -1 2 0a m 球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心由衣壳蛋白(C A，p 2 4)所组成，衣壳内包括两条完全一样的病毒单股正链R N A、核壳蛋白(N C)和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶(R T，p 5 1 p 6 6)、整合酶(I N，p 3 2)和蛋白酶(P R，p l O)。H I V 最外层为包膜，来源于宿主细胞膜的膜质结构，其中嵌有外膜糖蛋白g p l 2 0 和跨膜糖蛋白g p 4 1；包膜结构之下的是基质蛋白(M A，p 1 7)，形成一个病毒内壳。H 1 V 基因组全长约9 7k b，含有3 个结构基因(g a g、p o l 和e n v)、2 个调节基因(t a t 反式激活因子和r e v 毒粒蛋白表达调节因子)和4 个辅助基因(n e f 负调控因子、v p r 病毒蛋白r、v p u 病毒蛋白U和v i f 病毒感染因子)。万方数据7 0 6 H I V 是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，e n v 基因变异率最高。H I V 发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异，病毒在体内高频率复制，宿主的免疫选择压力，病毒D N A 与宿主D N A 之间的基因重组，以及药物选择压力，其中不规范的H A A R T 以及患者依从性差是导致耐药的重要原因。我国以H I V 一1 为主要流行株，已发现的有A、B(欧美B)、B(泰国B)、C、D、E、F、G、H、J 和K 共l o个亚型，还有不同流行重组型，目前流行的H I V 一1主要亚型是A E 重组型和B C 重组型。1 9 9 9 年起在部分地区发现我国有少量H I V-2 型感染者。H I V 需借助易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体(C D 4，主要受体)和第二受体(C C R 5 或C X C R 4 等辅助受体)。根据H I V 对辅助受体利用的特性将H I V 分为X 4 和R 5 毒株。R 5 型病毒通常只利用C C R 5 受体，而X 4 型病毒常常同时利用C X C R 4、C C R 5 和C C R 3 受体。值得注意的是，在疾病的早期阶段H I V 常利用C C R 5 作为辅助受体，而在疾病进程晚期时病毒常利用C X C R 4 作为辅助受体。H I V 在人体细胞内的感染过程包括：吸附、膜融合及穿人：H I V 一1 感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的C D 4 受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞；反转录、人核及整合：胞质中病毒R N A在反转录酶作用下，形成互补D N A(c D N A)，在D N A 聚合酶作用下病毒双链线性D N A 在胞质完成合成；进入细胞核内，在整合酶的作用下整合到宿主细胞的染色体D N A 中；这种整合到宿主D N A 后的病毒D N A 即被称为“前病毒”；转录及翻译：前病毒被活化而进行自身转录时，在细胞R N A 聚合酶的催化下，病毒D N A 转录形成R N A，一些R N A经加帽加尾成为病毒的子代基因组R N A；另一些R N A 经拼接而成为病毒m R N A，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白(G a g、G a g-P o l 和E n v 前体蛋白)和各种非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和=j n-r，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类；装配、成熟及出芽：G a g 和G a g-P o l 前体蛋白与病毒子代基因组R N A在细胞膜的内面进行包装，g p l 2 0 和g p 4 1 转运到细胞膜的表面，与正在出芽的G a g 和基质蛋白M A 相结合，通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜，形成独立的病毒颗粒。在出芽的中期或晚期，病毒颗粒中的G a g 和G a g P o l 前体蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括G a g 中的p 1 7、p 2 4、p 7、p 6 以及P o l 中的反转录酶、整合酶和蛋白酶。这些病毒蛋白与子代基因组R N A 再进一步地组合，最后形成具有传染性的成熟的病毒颗粒。H I V 在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般对H B V 有效的消毒剂，如碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等，对H I V 也有良好的灭活作用。因此，对H B V 有效的消毒和灭活方法均适用于H I V。除此之外，7 0 的乙醇也可灭活H l V，但紫外线或7 射线不能灭活H I V。H I V 对热很敏感，对低温耐受性强于高温。5 6 处理3 0m i n 可使H I V 在体外对人的T 淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的H I V；1 0 0 处理2 0m i n 可将H I V 完全灭活。三、实验室检查L 5 JH I V A I D S 的实验室检测主要包括H I V 抗体检测、H I V 核酸定性和定量检测、C D 4+T 淋巴细胞计数、H I V 耐药检测等。H I V-1 2 抗体检测是H I V 感染诊断的金标准，H I V 核酸检测(定性和定量)也用于H I V 感染诊断；H I V 核酸定量(病毒载量)和C D 4+T 淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；H I V 耐药检测可为H A A R T 方案的选择和更换提供指导。1 H I V 一1 z 抗体检测：包括筛查试验和补充试验。H I V 一1 z 抗体筛查方法包括E L I S A、化学发光或免疫荧光试验、快速试验(斑点E L I S A 和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等)、简单试验(明胶颗粒凝集试验)等。补充试验方法包括抗体确证试验(免疫印迹法，条带线性免疫试验和快速试验)和核酸试验(定性和定量)。筛查试验呈阴性反应可出具H I V 一 z 抗体阴性报告，见于未被H I V 感染的个体，但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应，用原有试剂双份(快速试验)双孔(化学发光试验或E L I S A)或两种试剂进行重复检测，如均呈阴性反应，则报告为H I V 抗体阴性；如一阴一阳或均呈阳性反应，需进行补充试验。补充试验：抗体确证试验无H I V 特异性条带产生，报告H I V 一1 z 抗体阴性；出现条带但不满足诊断条件的报告不确定，可进行核酸检测或2 4 周后随访，根据核酸检测或随访结果进行判断。补充试验H I V 一1 2 抗体阳性者，出具H I V 一1 z 抗体阳性确证报告。2 C D 4+T 淋巴细胞检测：C D 4+T 淋巴细胞是H I V 感染最主要的靶细胞，H I V 感染人体后，出现C D 4+T 淋巴细胞进行性减少，C D 4+C D 8+T 淋巴万方数据细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。目前常用的C D 4+T 淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得C D 4+T 淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为C D 4+T 淋巴细胞绝对数。C D 4+T 淋巴细胞计数的临床意义：了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和H I V 感染者的临床并发症。C D 4+T 淋巴细胞检测频率：需根据患者的具体情况由临床医师决定。一般建议：对于C D 4+T 淋巴细胞计数 3 5 0 个肚L 的(无症状)H I V 感染者，每6 个月应检测1 次；对于已接受H A A R T 患者在治疗的第1 年内每3 个月检测1 次，治疗1 年以上且病情稳定的患者可改为每6 个月检测1 次。对于H A A R T 后患者体内病毒被充分抑制、C D 4+T 淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者，C D 4+T 淋巴细胞计数在3 0 0 5 0 0 个“L 的患者建议每1 2 个月检测1 次，5 0 0 个肛L 的患者可选择性进行C D 4+T 淋巴细胞检测。对于发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低C D 4+T淋巴细胞治疗的患者则需再次进行定期C D 4+T 淋巴细胞检测。C D 4+C D 8+T 淋巴细胞比值倒置可在长期H A A R T 后出现不同程度的改善，与患者起始治疗的时机和基础C D 4+T 淋巴细胞计数密切相关，其变化提示患者的治疗效果和免疫功能重建状态 6 。3 H I V 核酸检测：感染H I V 以后，病毒在体内快速复制，血浆中可检测出病毒R N A(病毒载量)，一般用血浆中每毫升H I VR N A 的拷贝数或每毫升国际单位(I U m L)来表示。病毒载量检测结果低于检测下限，表示本次试验没有检测出病毒载量，见于未感染H I V 的个体、H A A R T 成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的部分H I V 感染者。病毒载量检测结果高于检测下限，表示本次试验检测出病毒载量，可结合流行病学史、临床症状及H I V 抗体初筛结果做出判断。测定病毒载量的常用方法有反转录P C R(R T-P C R)、核酸序列依赖性扩增(N A S B A)技术和实时荧光定量P C R 扩增技术(r e a l-t i m eP C R)。病毒载量测定的临床意义：预测疾病进程、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为H I V 感染诊断的补充试验，用于急性期或窗口期诊断、晚期患者诊断、H I V 感染诊断和 4 0 0 拷贝m L 且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4 周内进行基因型耐药检测。四、发病机制H I V 主要侵犯人体的免疫系统，包括C D 4+T淋巴细胞、单核巨噬细胞和D C 等，主要表现为C D 4+T 淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。H I V 进人人体后，在2 4 4 8h 到达局部淋巴结，5d 在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致急性感染，以C D 4+T 淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊治疗，C D 4+T 淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于机体免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大(数月至数十年不等)，平均约8 年，表现为C D 4+T 淋巴细胞数量持续缓慢减少(多从8 0 0 个肛L 减少至3 5 0个肚L)；进入有症状期后C D 4+T 淋巴细胞再次快速地减少，多数感染者C D 4+T 淋巴细胞计数 3 5 0个弘L，部分晚期患者甚至降至2 0 0 个肛L 以下，并快速减少。H I V 感染导致C D 4+T 淋巴细胞下降的万方数据主堡佳銎瘟苤查；!生!旦筮i!鲞筮!塑垦丛!堕垡!堕!里!笪!y!：i!盟!：!主要原因包括：病毒引起的C D 4+T 淋巴细胞凋亡或细胞焦亡；病毒复制所造成的直接杀伤作用，包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等；病毒复制所造成的间接杀伤作用，包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用；病毒感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。H I V 引起的免疫异常除了C D 4+T 淋巴细胞数量的减少，还包括C D 4+T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、单核巨噬细胞、N K细胞和D C 的功能障碍和异常免疫激活。在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展3 种转归。影响H I V 感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是，我国M S M 感染H I V 者病情进展较快，感染后多数在4 5 年进展到艾滋病期 7 。人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗H I V 的感染。黏膜是H I V 侵入机体的主要门户，又是H I V 增殖的场所，是H I V 通过性途径传播的重要通道。女性宫颈、阴道和男性包皮上皮组织中有大量的朗格汉斯细胞，它们表达H I V 识别的细胞表面受体C D 4、C C R 5 和不同模式识别受体(P R R)。朗格汉斯细胞通过模式识别受体捕获H I V 传递给T 淋巴细胞，发挥“特洛伊木马”的作用。H I V 也能通过破损的黏膜组织进入人体，随即局部固有免疫细胞，如单核巨噬细胞、D C、N K 细胞和7 3 T 淋巴细胞等进行识别，内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统，之后2 1 2 周，人体即产生针对H I V 蛋白的各种特异性抗体，其中(广谱)中和抗体和F c 7 受体介导的非中和抑制性抗体在控制病毒复制方面具有重要作用 8 。特异性细胞免疫主要有H I V 特异性C D 4+T 淋巴细胞免疫反应和特异性C T L 反应。绝大多数患者经H A A R T 后，H I V 所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括C D 4+T 淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。五、临床表现与分期从初始感染H I V 到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与H I V 相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状、体征，H I V 感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。但因为影响H I V 感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等，所以在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展3 种转归，出现的临床表现也不同。1 急性期：通常发生在初次感染H I V 后2 4周。部分感染者出现H I V 病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床表现。大多数患者临床症状轻微，持续1 3 周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此期在血液中可检出H I VR N A 和p 2 4 抗原，而H I V 抗体则在感染后2 周左右出现。C D 4+T 淋巴细胞计数一过性减少，C D 4+C D 8+T 淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板计数减少或肝功能异常。快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及疾病。2 无症状期：可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6 8 年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于H I V 在感染者体内不断复制，免疫系统受损，C D 4+T 淋巴细胞计数逐渐下降。可出现淋巴结肿大等症状或体征，但一般不易引起重视。3 艾滋病期：为感染H I V 后的终末阶段。患者C D 4+T 淋巴细胞计数多 50 0 0 拷贝m L)；H I V 分离试验阳性。1 8 月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断H I V 感染：为H I V 感染母亲所生和H I V 分离试验结果阳性；为H I V 感染母亲所生和2 次H I V万方数据核酸检测均为阳性(第2 次检测需在出生6 周后进行)；有医源性暴露史，H I V 分离试验结果阳性或两次H I V 核酸检测均为阳性。1 急性期的诊断标准：患者近期内有流行病学史或急性H I V 感染综合征，H I V 抗体筛查试验阳性和H I V 补充试验阳性。2 无症状期的诊断标准：有流行病学史，结合H I V 抗体阳性即可诊断。对无明确流行病学史但符合实验室诊断标准的即可诊断。3 艾滋病期的诊断标准：成人及1 5 岁青少年。H I V 感染加下述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病或者H I V 感染，而C D 4+T 淋巴细胞数1 个月；腹泻(大便次数 3 次d)，1 个月；6个月之内体质量下降1 0 以上；反复发作的口腔真菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；肺孢子菌肺炎(P C P)；反复发生的细菌性肺炎；活动性结核或非结核分枝杆菌病；深部真菌感染；中枢神经系统占位性病变；中青年人出现痴呆；活动性C M V 感染；弓形虫脑病；马尔尼菲篮状菌病；反复发生的败血症；皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。1 5 岁以下儿童。符合下列一项者即可诊断：H I V 感染和C D 4+T 淋巴细胞百分比 2 5(1 2月龄)、或 2 0(1 2 3 6 月龄)、或 1 5(3 7 6 0月龄)、或C D 4+T 淋巴细胞计数 50 0 0m g L；确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗肺活组织检查等发现肺孢子菌的包囊或滋养体l3 I。7 0 9 2 治疗 1 4 ：对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。病原治疗：首选复方磺胺甲嗯唑(S M Z-T M P)，轻中度患者口服甲氧苄胺嘧啶(T M P)1 5 2 0m g(k g d)，S M Z7 5 1 0 0m g(k g d)，分3 4 次用，疗程2 1d，必要时可延长疗程。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。S M z T M P 过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素6 0 0-9 0 0m g，静脉滴注，每8 小时1 次，或4 5 0m g口服，每6 小时1 次；联合应用伯氨喹1 5 -3 0m g 口服，1 次d，疗程2 1d。氨苯砜1 0 0m g 口服，1 次d；联合应用甲氧苄胺嘧啶2 0 0 4 0 0m gE 1 服，2 3次d，疗程2 1d；或喷他脒3 4m g k g，1 次d，缓慢静脉滴注(6 0m i n 以上)，疗程2 1d。糖皮质激素治疗：中重度患者(P a O：3 5m m H g)，早期(7 2h 内)可应用糖皮质激素治疗，泼尼松4 0m g 口服，2 次d，5d 之后改为2 0m g 口服，2 次d，5d 之后改为2 0m g 口服，1 次d，至疗程结束；静脉用甲泼尼龙剂量为上述泼尼松的7 5。辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。H A A R T：尽早进行H A A R T，通常在抗P C P 治疗的2 周内进行。3 预防：预防指征：C D 4+T 淋巴细胞计数 2 0 0 个弘L 并持续 6 个月时，可停止预防用药。如果C D 4+T 淋巴细胞计数又降低到 2 0 0 个肛L 时，应重新开始预防用药。(二)结核病1 诊断 1 5 ：结核病可发生在任何C D 4+T 淋巴细胞计数水平的艾滋病患者。艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意的是，发生于H I V 感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，C D 4+T 淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似，而C D 4+T 淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。2 治疗：艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病万方数据毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也可选用对氨基水杨酸钠、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药物及链霉素等。药物剂量及主要不良反应见表1。如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺进行2 个月的强化期治疗，然后使用异烟肼+利福平(或利福布汀)进行4 个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟(即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性)、骨和关节结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9 个月。中枢神经系统结核患者，疗程应延长到9 1 2 个月。所有合并结核病的H I V 感染者无论C D 4+T淋巴细胞计数水平如何均应接受H A A R T。鉴于免疫炎性反应重建综合征(I R I S)即便出现也很少导致死亡，目前主张尽早H A A R T 9 1 争1 8 。对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后再启动H A A R T。对于C D 4+T 淋巴细胞5 0 个肛L 的严重免疫缺陷患者，建议在抗结核2 周内开始H A A R T；对于C D 4+T 淋巴细胞5 0 个肚L 的患者，建议在8 周内尽快启动H A A R T。H I V 感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲健康和阻断H l V 母婴传播，H A A R T 也应尽早进行。如合并耐药结核病 g 括耐多药结核病(M D R-T B)或广泛耐药结核病(X D R T B)，在使用二线抗结核药物后2 4 周内开始H A A R T。对于合并活动性结核病的儿童无论C D 4+T 淋巴细胞水平多少均建议在抗结核后8 周内尽早启动H A A R T。对于中枢神经系统结核病患者，早期启动H A A R T 发生I R I S的风险较高，需注意严密观察，这类患者启动H A A R T 的最佳时机尚未明确。对于合并结核病的患者，需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量，进行血药浓度监测。3 预防 9 1 5 J 争2 0 ：如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预。优选方案：异烟肼3 0 0m g，1 次d，I：1 服，共9 个月；或异烟肼，2次周，每次9 0 0m g，口服，共用9 个月。联合使用维生素B 6 可减少周围神经炎发生(2 5m g d，口服，用至预防用药疗程结束)。替代方案：利福平6 0 0m g，1 次d，口服，连用4 个月；或E l 服利福布汀，连用4 个月(剂量依据H A A R T 用药不同而具体调整)。在进行预防性化学治疗之前应注意排除活动性结核病的可能。(三)非结核分枝杆菌感染艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌(M A C)感染。1 诊断：M A C 感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过D N A 探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定，采用P C R 加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。2 治疗：M A C 感染治疗的首选方案：克拉霉素5 0 0m g 次，2 次a(或阿奇毒素5 0 0m g d)+乙胺丁醇1 5r n g(k g d)，同时联合应用利福布汀3 0 0 6 0 0m g d。严重感染及严重免疫抑制(C D 4+T 淋巴细胞计数 5 0 个-L)患者可加用阿米卡星1 0m g(k g d)，肌内注射，1 次d，或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程至少1 2 个月。其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药物敏感试验结果采取相应的治疗措施。在抗M A C 治疗开始2 周后尽快启动H A A R T。3 预防：C D 4+T 淋巴细胞计数1 0 0 个t t L 并持续3 个月时，可停止预防用药。一旦患者C D 4+T 淋巴细胞数1 0 0 个t*L，并持续6 个月时为止。(四)C M V 感染C M V 感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染，可分为C M V 血症和器官受累的C M V 病。C M V 可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中C M V 视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的C M V 感染。1 C M V 视网膜炎的诊断和治疗：典型C M V 视网膜炎的症状包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损，患者常表现为快速视力下降，眼底检查表现为“番茄炒鸡蛋样”改变，沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，伴或不伴视网膜内出血；确诊有赖于眼底镜检查。治疗采用更昔洛韦5 o 7 5m g k g，静脉滴注，每1 2 小时1 次，1 4 2 1d；然后5m g(k g d)序贯维持治疗。也可使用膦甲酸钠1 8 0m g(k g d)，分2 -3 次用(静脉应用需水化)，2 3 周后改为9 0m g(k g d)，静脉滴注，1 次d。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。C M V 视网膜炎可球后注射更昔洛韦。2 其他部位C M V 感染的诊断和治疗：C M V 肺炎临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，胸部X 线片表现为间质性改变。C M V 肺炎的诊断较为困难，主要依靠临床症状、影像学改变及病理结果(肺组织或细胞中见C M V 包涵体)，同时需排除其他常见肺炎有关的病原体；治疗建议静脉使用更昔洛韦、膦甲酸钠或联合治疗，疗程尚不明确。C M V 食管炎或者肠炎临床表现为发热、吞咽困难或者吞咽疼痛、腹泻(水样便或者血水样便)，伴有腹痛。胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡，组织病理学可以见到C M V 的包涵体。治疗药物同C M V 视网膜脉络膜炎，疗程3 4 周或症状体征消失后维持用药。C M V 脑炎临床表现为神经精神改变，昏睡、精神错乱、意识模糊、迟钝、失语、视力障碍、无力、癫痫发作、面瘫等。诊断依赖于脑脊液或者脑组织P C R进行C M VD N A 的检测，敏感度为8 0，特异度为9 0。治疗采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗3 6周，剂量同C M V 视网膜脉络膜炎，维持治疗直至脑脊液C M V 定量转阴，具体应个体化治疗。3 H A A R T：在抗C M V 治疗开始2 周内尽快启动H A A R T。4 预防：C M V 感染不主张进行一级预防。对于C D 4+T 淋巴细胞计数1 0 0 个肚L 且持续3 6 个月可以考虑停止预防给药，而C M V 肠炎、C M V 肺炎、C M V 神经病变不主张二级预防。(五)单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染1 诊断：依据临床表现常可明确诊断。2 治疗：主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠，不同部位和类型的感染，疗程不同。口唇单纯疱疹：阿昔洛韦4 0 0m g，3 次d，口服，或泛昔洛韦5 0 0m g，2 次d，口服，疗程5 1 0d。生殖器单纯疱疹：阿昔洛韦4 0 0m g，3 次d，口服，或泛昔洛韦5 0 0m g，2 次d，口服，疗程5 1 4d。重型黏膜单纯疱疹：阿昔洛韦5m g k g，每8小时1 次，静脉滴注，待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦4 0 0m g，3 次d，口服，伤口完全愈合后停药。阿昔洛韦耐药的单纯疱疹：膦甲酸钠8 0 2 0m g k g(分3 次给药)，直到治愈。局部皮肤带状疱疹：泛昔洛韦5 0 0m g，3 次d，口服或伐昔洛韦1g，3 次d，口服，疗程7 1 0d。严重的皮肤黏膜病变：阿昔洛韦1 0m g k g，每8 小时1 次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦1g，3 次d，口服，直到所有病变消失。急性视网膜坏死：阿昔洛韦1 0m g k g，每8小时1 次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦1g，3 次d，口服。(六)弓形虫脑病1 诊断：临床表现为发热伴局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅C T 呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。M R I 表现为颅内多发长T 1 和长T 2 信号。正电子发射扫描(P E T)检测有助于临床诊断。确诊依万方数据赖脑活组织检查。2 治疗：病原治疗：首选乙胺嘧啶(负荷量1 0 0m g，口服，2 次d，此后5 0 7 5m g d 维持)+磺胺嘧啶(1 0 1 5g，口服，4 次a)；替代治疗：S M Z T M P(3 片，3 次d，口服)联合克林霉素(6 0 0m g 次，静脉给药，每6 小时给药1 次)或阿奇霉素(o 5g d)。疗程至少6 周；对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。3 预防：对无弓形虫脑病病史但C D 4+T 淋巴细胞计数 2 0 0 个“L 并持续6 个月。一旦C D 4+T 淋巴细胞数下降到2 0 0 个肛L，需重新开始预防用药。(七)真菌感染1 诊断：临床上常见的是假丝酵母菌感染和新型隐球菌感染，除此之外在南方或潮湿多雨地区马尔尼菲篮状菌也较常见，诊断依靠临床表现或感染部位培养或病理发现病原体。血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染。隐球菌脑膜炎临床主要表现包括发热、渐进性头痛、精神和神经症状。颅内压增高往往比较常见，头痛、恶心、呕吐较激烈。马尔尼菲篮状菌病主要发生于C D 4+T淋巴细胞计数1 0 0 个肚L 并持续至少6 个月时可停药。诱导期替代方案：氟康唑6 0 0 8 0 0m g，1 次d，联合5 一氟胞嘧啶1 0 0 t 1 5 0m g(k g d)(每天分4 次服)。降颅压治疗：颅内压增高者需要积极降压治疗，常用降颅内压方法有药物降压、腰穿引流、腰大池置管引流、侧脑室外引流、脑室一腹腔分流术、留置O m m a y a 囊(贮液囊)等。置管持续外引流降颅压需严格无菌操作，加强护理，防止继发感染。肺隐球菌感染：推荐使用氟康唑，4 0 0m g d口服或静脉滴注，疗程1 2 个月，如抗病毒治疗后C D 4+T 淋巴细胞计数 1 0 0 个“L 治疗1 年后停表2 隐球菌性脑膜炎抗真菌药物治疗方案万方数据止氟康唑维持治疗。隐球菌感染的抗病毒治疗：艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2 周内尽早进行H A A R T。对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行H A A R T 可能会增加病死率，故H A A R T 应考虑适当延迟，一般以正规抗隐球菌治疗后4 6 周启动H A A R T 为宜 9 2 州。(3)马尔尼菲篮状菌病：抗真菌治疗：两性霉素B 脂质体3 4m g(k g d)或两性霉素B0 5 0 7m g(k g d)，静脉滴注2 周，需严密观察不良反应；然后改为伊曲康唑2 0 0n a gE l 服，2 次d，1 0 周。轻型感染的治疗为伊曲康唑2 0 0m gE l 服，2 次d，8周，然后改为伊曲康唑2 0 0m g 口服，1 次d，至C D 4+T 淋巴细胞计数 1 0 0 个v t L 且持续6 个月。替代方案：诱导期伏立康唑6m g(k g d)，每1 2 小时1次，静脉滴注，1d，然后改为4m g(k g d)，每1 2 小时1 次，静脉滴注，至少3d；巩固期伊曲康唑2 0 0m g口服，2 次d，不超过1 2 周。伏立康唑4 0 0n a g 口服，每1 2 小时1 次，1d，然后改为2 0 0m g 口服，每1 2小时1 次，1 2 周。3 预防：二级预防E l 服伊曲康唑2 0 0m g，1 次d，持续至患者通过抗病毒治疗后C D 4+T 淋巴细胞计数 1 0 0 个弘L，并持续至少6 个月可停药。一旦C D 4+T 淋巴细胞计数 1 0 0 个v L，需要再次给予预防性治疗。八、H A A R T(一)治疗目标降低H I V 感染的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，提高生活质量；最大程度的抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异；重建或者改善免疫功能；减少异常的免疫激活；减少H I V 的传播、预防母婴传播。(二)国内现有抗反转录病毒药物介绍目前国际上共有六大类3 0 多种药物(包括复合制剂)，分别为核苷类反转录酶抑制剂(N R T I)、非核苷类反转录酶抑制剂(N N R T I)、蛋白酶抑制剂(P I)、整合酶抑制剂(I N S T I)、融合抑制剂(F I)及C C R 5 抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有N R T I、N N R T I、P I、I N S T I 以及F I 五大类(包含复合制剂)，见表3。(三)成人及青少年抗病毒治疗时机与方案吣1 8 2 5 2 6 1 成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机：一旦确诊H I V 感染，无论C D 4+T 淋巴细胞水平高低，均建议立即开始治疗。出现下列情况者需加快启动治疗：妊娠、诊断为艾滋病、