内脏学 (9)内脏学.pdf

第五节第五节 胸胸 膜膜胸膜pleura 是衬覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面等处的一层浆膜。被覆于胸壁内面、纵隔两侧面和膈上面及突至颈根部等处的胸膜部分称壁胸膜parietal pleura，覆盖于肺表面的称脏胸膜visceral pleura，两层胸膜之间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称胸膜腔。壁、脏两层胸膜在肺根表面及下方互相移行，肺根下方相互移行的两层胸膜重叠形成三角形的皱襞称肺韧带pulmonary ligament。一、壁胸膜壁胸膜parietal pleura 依其衬覆部位不同分为以下四部分：1肋胸膜costal pleura 衬覆于肋骨、胸骨、肋间肌、胸横肌及胸内筋膜等诸结构内面的浆膜。其前缘位于胸骨后方，后缘达脊柱两侧，下缘以锐角反折移行为膈胸膜，上部移行为胸膜顶。2膈胸膜diaphragmatic pleura 覆盖于膈上面，与膈紧密相贴、不易剥离。3纵隔胸膜mediastinal pleura 衬覆于纵隔两侧面，其中部包裹肺根并移行为脏胸膜。纵隔胸膜向上移行为胸膜顶，下缘连接膈胸膜，前、后缘连接肋胸膜。4胸膜顶cupula of pleura 是肋胸膜和纵隔胸膜向上的延续，突至胸廓上口平面以上，与肺尖表面的脏胸膜相对。在胸锁关节与锁骨中、内1/3交界处之间，胸膜顶高出锁骨上方2.5cm。经锁骨上臂丛麻醉或针刺时，为防止刺破肺尖，进针点应高于锁骨上4cm。二、脏胸膜脏胸膜visceral pleura 是贴附于肺表面，并伸入至叶间裂内的一层浆膜。因其与肺实质连接紧密故又称肺胸膜。三、胸膜腔胸膜腔pleural cavity 是指脏、壁胸膜相互移行，二者之间围成的封闭的胸膜间隙，左、右各一，呈负压。胸膜腔实际是个潜在的间隙，间隙内仅有少许浆液，可减少摩擦。四、胸膜隐窝胸膜隐窝pleural recesses是不同部分的壁胸膜返折并相互移行处的胸膜腔，即使在深吸气时，肺缘也达不到其内，故名胸膜隐窝。主要包括肋膈隐窝、肋纵隔隐窝和膈纵隔隐窝等。1肋膈隐窝costodiaphragmatic recess 左右各一，由肋胸膜与膈胸膜返折形成，是诸胸膜隐窝中位置最低、容量最大的部位。深度可达两个肋间隙，胸膜腔积液常先积存于肋膈隐窝。2肋纵隔隐窝costomediastinal recess 位于心包处的纵隔胸膜与肋胸膜相互移行处，因左肺前缘有心切迹，所以左侧肋纵隔隐窝较大。3膈纵隔隐窝phrennicomediastinal recess 位于膈胸膜与纵隔胸膜之间，因心尖向左侧突出而形成，故该隐窝仅存在于左侧胸膜腔。五、胸膜与肺的体表投影各部壁胸膜相互移行返折之处称胸膜返折线。肋胸膜与纵隔胸膜前缘的返折线是胸膜前界；与其后缘的返折线是胸膜后界；而肋胸膜与膈胸膜的返折线则是胸膜下界。1胸膜前界体表投影：其上端起自锁骨中、内1/3交界处上方约2.5cm的胸膜顶，向内下斜行，在第2胸肋关节水平，两侧互相靠拢，在正中线附近垂直下行。右侧于第6胸肋关节处越过剑肋角xiphocostal angle与胸膜下界相移行。左侧在第4胸肋关节处转向外下方，沿胸骨的侧缘约2cm2.5cm的距离向下行，于第6肋软骨后方与胸膜下界相移行。因此左右胸膜前界的上、下分彼此分开，中间部分彼此靠近。上部在第2胸肋关节平面以上胸骨柄后方，两侧胸膜前返折线之间呈倒三角形区，称胸腺区region of thymus。儿童的胸腺区较宽，内有胸腺。成人胸腺区较窄，内有胸腺遗迹和结缔组织。下部在第4胸肋关节平面以下两侧胸膜返折线互相分开，形成位于胸骨体下部和左侧第4、5肋软骨后方的三角形区，称心包区percardial region。此区心包前方无胸膜遮盖，因此，左剑肋角处是临床进行心包穿刺术的安全区。右侧的胸膜下界前内侧端起自第6胸肋关节的后方，左侧的胸膜下骨角内侧端则起自第6肋软骨后方。两侧胸膜下界起始后分别斜向胸下部左右侧的外下方，他们在锁骨中线与第8肋相交，腋中线与第10肋相交，肩胛线与第11肋相交，最终止于第12胸椎高度。2肺的体表投影两肺下缘的体表投影相同，在相同部位肺下界一般较胸膜下界高出两个肋。在锁骨中线处与第6肋相交，腋中线处与第8肋相交，肩胛线处与第10肋相交，再向内于第11胸椎棘突外侧2cm左右向上与后缘相移行。第六节 纵 隔纵隔mediastinum 是两侧纵隔胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。纵隔稍偏左，为上窄下宽、前短后长。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界是胸廓上口，下界是膈。纵隔分类方法较多解剖学常用四分法。该方法是在胸骨角水平面将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔以心包为界，又分为前、中、后纵隔。1