抗凝剂皮下注射护理规范专家共识.pdf
抗凝剂皮下注射护理规范专家共识抗凝剂皮下注射护理规范专家共识静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)包括深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)和肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)。抗抗凝治疗凝治疗是临床上一致公认的 VTE 防治基础。本共识基于护理循证实践，从护理人员临床专业经验和患者感受及愿望出发， 建立了规范的抗凝剂皮下注射操作流规范的抗凝剂皮下注射操作流程程， 旨在使护理人员掌握正确的抗凝剂皮下注射技术掌握正确的抗凝剂皮下注射技术， 从而降低注射局部不良反降低注射局部不良反应发生率应发生率，改善护理质量,提高患者用药依从性，保证抗凝治疗临床效果，促进医疗安全。该 领 域 护 理 专 家 根 据 近 年 临 床 实 践 ， 结 合 检 索 文 献 及 相 关meta 分 析 ， 通 过 多 次 会 议 研 讨 ， 反 复 修 改 制 订 出 抗 凝 剂 皮 下注 射 护 理 规 范 专 家 共 识 ， 旨 在 为 实 现 抗 凝 剂 安 全 注 射 规 范 化。1 1、 常常 用用 皮皮 下下 注注 射射 抗抗 凝凝 剂剂2 2、 注注射射工工具具选选择择抗凝剂注射针头越长,注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器外,选择注射工具需根据个体体型、根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头,捏皮注射时捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。3 3、 适适 应应 证证VTEVTE 预防：预防：大手术围手术期患者；存在 VTE 中、高危风险的卧床患者；高凝状态且物理预防措施无效患者。VTEVTE 治疗：治疗：DVT 伴有 PTE；急性周围型 DVT 伴有血栓延伸；中央型和混合型DV；癌症相关血栓形成；口服抗凝效果欠佳的复发性 VTE；肝硬化伴有门静脉血栓形成；急性脑静脉窦血栓形成；内脏静脉急性血栓形成。其它治疗领域：其它治疗领域：急性冠状动脉综合征；弥散性血管内凝血；缺血性脑卒中；糖尿病肾病； 由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然流产等疾病的抗凝治疗。4 4、 知知 情情 同同 意意告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心解答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后签署抗凝治疗知情同意书。5 5、 操操 作作 流流 程程 和和 步步 骤骤5.1注射部位注射部位推荐意见推荐意见 1 1：对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。腹壁注射部位是，上起自左右肋缘下上起自左右肋缘下 l cml cm，下至耻骨联合上，下至耻骨联合上 1 cm,1 cm,左右至左右至脐周脐周 10 cm,10 cm,避开脐周避开脐周 2 cm2 cm 以内以内。推荐意见推荐意见 2 2：特殊人群注射部位选择，如对儿童患者,适宜选择臀部或大腿；对妊娠晚期(妊娠 28 周至临产前 48 h)患者选择腹壁注射时，经 B 超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8 个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射。5.2注射体位注射体位推荐意见推荐意见 3 3：腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。推荐意见推荐意见 4 4：上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展90(置于椅背),患者肩部放松。5.3注射部位轮换注射部位轮换推荐意见推荐意见 5 5：非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用腹壁定位卡腹壁定位卡定位。5.4注射前是否排气注射前是否排气推荐意见推荐意见 6 6：推荐采用预灌式抗凝针剂预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气,针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。5.5注射角度注射角度推荐意见推荐意见 7 7：左手拇指、示指相距 56 cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势,于皱褶最高点垂直穿刺进针皱褶最高点垂直穿刺进针。5.6注射前是否抽回血注射前是否抽回血推荐意见推荐意见 8 8：注射前不抽回血不抽回血。5.7注射速度与拔针注射速度与拔针推荐意见推荐意见 9 9：持续匀速注射匀速注射 10s10s，注射后停留，注射后停留 10s10s，再快速拔针。5.8注射后是否按压注射后是否按压推荐意见推荐意见 1010：拔针后无需按压无需按压。如有穿刺处出血或渗液,以穿刺点为中心，垂直垂直向下按压向下按压 3 35min5min。5.9注射后是否热敷、理疗注射后是否热敷、理疗推荐意见推荐意见 1111：注射后注射处禁忌热敷、理疗禁忌热敷、理疗。6 6、 整整 合合 实实 践践6.1身份识别：身份识别：携用物至患者床边,核对身份,解释操作流程并取得配合。6.2操作前评估：操作前评估：(1)评估患者身体情况:严格掌握适应证和禁忌证。(2)评估患者局部情况:。(3)评估患者心理状态、合作程度。6.3操作前准备：操作前准备：(1)护士职业素质准备；(2)患者：注射部位清洁,符合注射要求；(3)环境：清洁、安静、安全,温度、光线适宜；(4)用物完备:治疗盘、弯盘、预灌式抗凝剂、复合碘棉签、无菌棉签、利器盒、快速手消毒液、腹壁皮下注射定位卡。6.4注射流程注射流程(1)使用预灌式抗凝剂，无须排气，气泡在上；(2)使用腹壁皮下注射定位卡，按数字顺序合理选择注射部位；(3)消毒：有效碘含量为 0.45%0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心，螺旋式消毒两遍，范围直径5cm，自然待干；(4)保持左手拇、示指相距 56cm，提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶；(5)于皱褶最高点快速垂直进针,毋需抽回血;(6)缓慢匀速推注药液 10s,药液推注完毕针头停留 10s,快速拔针后不按压；(7)操作前、中、后认真核对身份和药物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；(8)终末处理、洗手、记录、签名。7 7、抗抗 凝凝 剂剂 皮皮 下下 注注 射射 相相 关关 并并 发发 症症 及及 处处 理理 对对 策策7.1皮下出血处理对策：皮下出血处理对策：(1)记号笔标记皮下出血范围标记皮下出血范围，严密观察并记录；(2)临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏多磺酸黏多糖乳膏等。7.2疼痛处理对策：疼痛处理对策：(1)非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小长度最短、外径最小的针头；(2)注射时避开毛囊根部；(3)复合碘棉签消毒并完全待干后再注射；(4)针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、稳、准进针轻、稳、准；(5)注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时,应检查和评价注射方法是否得当；(6)儿童患者应限制 12 名家长陪同,指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。7.3渗渗( (漏漏) )液处理对策：液处理对策：(1)预灌式注射剂注射前不排气，推注前确保空气完全在药液上方，药液推注完毕将 0.1mL 空气推入注射器乳头以排出残余药液,针头停留 10s 后快速拔出；(2)拔针后如发现皮肤渗液,则需适当压迫,压迫力度以皮肤下陷 1 cm 为宜。7.4过敏反应处理对策：过敏反应处理对策：(1)注射前充分评估患者过敏史,存在肝素类药物过敏或 HIT 病史者禁用。(2)注射后发生 HIT 患者，可选择阿加曲班等非肝素类抗凝药物，需停用低分子肝素并选择替代抗凝用药。(3)皮疹瘙痒明显者，可局部外用糖皮质激素类药物;退热贴有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。7.5弯针、断针处理对策：弯针、断针处理对策：(1)安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉或深部组织陷入。(2)避免情急之下采取抠、挤等方法，造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染，甚至导致断端针头游走、移位。(3)断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出;断端与皮肤相平,断面可见，可用左手拇、食二指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使断面露出皮肤，右手持无菌镊子拔出；断端完全没于皮下或肌层,可在 X 线定位下,局部切开取出。8 8、结结 语语本共识从多方面、多角度诠释了抗凝剂皮下注射规范的技术操作流程，在若干细节上达成共识，形成多条推荐意见。希望本共识能够成为抗凝剂皮下注射技术质量控制与管理的依据，保障患者安全,减轻患者痛苦， 提高治疗效果,最终使广大抗凝剂皮下注射治疗患者获益。
