(3.1)--护理伦理决策理论与方法.pdf

护理伦理决策的理论与方法护理伦理决策的理论与方法大家好，我是北大护理学院郭记敏，今天我们一起来讨论大家好，我是北大护理学院郭记敏，今天我们一起来讨论专科护理实践中，护理专科护理实践中，护理伦理伦理决策的理论与方法。决策的理论与方法。在临床护理实践中，护士经常会面临这样的问题：比如，在临床护理实践中，护士经常会面临这样的问题：比如，如何和患者及其家属建立治疗性护患关系；如何和患者及其家属建立治疗性护患关系；在病人的关怀照顾中如何衡量利害得失；在病人的关怀照顾中如何衡量利害得失；在患者的自主权与生命健康利益冲突时如何抉择；在患者的自主权与生命健康利益冲突时如何抉择；如何处理护士工作中所承担的多重角色间可能的冲突等。如何处理护士工作中所承担的多重角色间可能的冲突等。能否很好地应对这些问题，考察的是护士在关怀照顾病人问能否很好地应对这些问题，考察的是护士在关怀照顾病人问题上的道德承诺和价值观念如何，考察的是对护士道德推理题上的道德承诺和价值观念如何，考察的是对护士道德推理和道德判断的技能，也就是护士是否具有正确做出伦理决策和道德判断的技能，也就是护士是否具有正确做出伦理决策的能力。的能力。那么什么是那么什么是护理伦理决策护理伦理决策呢？呢？护理伦理决策护理伦理决策:即护理工作中的伦理决策，是指护士在护理患者的过程中，即护理工作中的伦理决策，是指护士在护理患者的过程中，从护理伦理的角度来思考问题，以做出恰当的、符合从护理伦理的角度来思考问题，以做出恰当的、符合护理护理伦理伦理的决定。的决定。护理伦理决策是护理伦理理论、原则、规范在护理工作护理伦理决策是护理伦理理论、原则、规范在护理工作中的运用和贯彻。中的运用和贯彻。伦理决策是一个复杂的过程，它建立在伦理决策是一个复杂的过程，它建立在道德思考道德思考的基础的基础上，受到上，受到个人价值观个人价值观、专业价值观专业价值观、社会价值观社会价值观的影响，的影响，而决策者的而决策者的道德观道德观、知识程度知识程度以及对护理伦理理论和原则以及对护理伦理理论和原则的的应用应用都会影响个体在具体情境中做出伦理决策的正确性都会影响个体在具体情境中做出伦理决策的正确性与合理性。与合理性。一、什么是护理伦理决策？一、什么是护理伦理决策？伦理决策能力是护士解决护理问题的非常重要的能力之伦理决策能力是护士解决护理问题的非常重要的能力之一，那么通常，在临床实践中，护士做出恰当合适的伦理一，那么通常，在临床实践中，护士做出恰当合适的伦理决策有哪些方法呢？决策有哪些方法呢？二、护理伦理决策方法：二、护理伦理决策方法：伦理决策模式之一：四盒子理论伦理决策模式之一：四盒子理论所谓四盒子理论，是指在一个决策程序中，将遇到的所谓四盒子理论，是指在一个决策程序中，将遇到的伦理学问题分解成伦理学问题分解成医学指征医学指征、患者、患者的要求的要求、生命质量生命质量和和相关背景因素等相关背景因素等4个角度，并逐一进行对照考察。个角度，并逐一进行对照考察。相关背景相关背景患者要求患者要求生命质量生命质量医学指征医学指征这是美国伦理委员会在进行伦理决策时，常用到的方这是美国伦理委员会在进行伦理决策时，常用到的方法之一。法之一。下面我们将借助一个案例，给大家介绍这种伦理决策下面我们将借助一个案例，给大家介绍这种伦理决策的方法。的方法。案例：案例：一女性患者消化道疾病大出血，丈夫将其送至医院急诊室，一女性患者消化道疾病大出血，丈夫将其送至医院急诊室，医生诊断该患者需要紧急输血，但是患者丈夫因宗教信仰医生诊断该患者需要紧急输血，但是患者丈夫因宗教信仰（耶和华见证人耶和华见证人 者）者）原因，表示拒绝输血。而患者此时原因，表示拒绝输血。而患者此时意识模糊，无法清楚表达自己想法。医生在劝说无效的情意识模糊，无法清楚表达自己想法。医生在劝说无效的情况下，为挽救患者性命自行主张让护士为患者输了血。但况下，为挽救患者性命自行主张让护士为患者输了血。但却遭到患者及其家属的投诉。却遭到患者及其家属的投诉。请问：医护人员的做法对吗？如果你是当事护士，你会怎请问：医护人员的做法对吗？如果你是当事护士，你会怎样做？样做？要回答这个问题，就需要我们从伦理的角度，要回答这个问题，就需要我们从伦理的角度，对该案例做伦理分析和判断：对该案例做伦理分析和判断：下面我们使用四盒子理论，来分析，医护人下面我们使用四盒子理论，来分析，医护人员在临床实践中如何做出恰当的伦理决策。员在临床实践中如何做出恰当的伦理决策。首先，“四盒子”之一：相关背景因素四盒子理论，就是从四个角度，或者说四个方面，四盒子理论，就是从四个角度，或者说四个方面，对临床事件进行全面来分析后，综合做出伦理决策。对临床事件进行全面来分析后，综合做出伦理决策。相关背景因素是指在医疗专业治疗和护理因素之外相关背景因素是指在医疗专业治疗和护理因素之外的，与该事件有关的一些的，与该事件有关的一些家庭、经济和社会文化家庭、经济和社会文化等等方面的因素，而这些方面都有可能影响到伦理事件方面的因素，而这些方面都有可能影响到伦理事件的性质，并进而影响到对该事件所作出的伦理决策。的性质，并进而影响到对该事件所作出的伦理决策。在本案例中，我们就可以看到，影响患者及医护人在本案例中，我们就可以看到，影响患者及医护人员作出伦理决策的背景因素里，很重要的一项，是员作出伦理决策的背景因素里，很重要的一项，是患者及其家属的宗教信仰：患者及其家属的宗教信仰：背 景 耶和华见证人耶和华见证人天主教的一个小分支。天主教的一个小分支。他们教义中最特别的一项是他们不接受输血（包括血他们教义中最特别的一项是他们不接受输血（包括血液制品），即使在生命受到威胁的时候。液制品），即使在生命受到威胁的时候。所以，在这个案例中，医护人员面临的伦理问题是：所以，在这个案例中，医护人员面临的伦理问题是：面对不愿接受救命输血的患者，到底是患者的生命重面对不愿接受救命输血的患者，到底是患者的生命重要，还是她的信仰重要？患者的自主决策权和医生行要，还是她的信仰重要？患者的自主决策权和医生行善相冲突怎么办？善相冲突怎么办？这时，医护人员就需要做成伦理决策：这时，医护人员就需要做成伦理决策：尽管维护和促进患者的生命健康安全，是医护人员的职责，尽管维护和促进患者的生命健康安全，是医护人员的职责，但是，护理伦理原则中，尊重原则要求医护人员要尊重患但是，护理伦理原则中，尊重原则要求医护人员要尊重患者的自主性，不以自己的价值观凌驾于他人价值观之上。者的自主性，不以自己的价值观凌驾于他人价值观之上。因此，生命与信仰孰轻孰重，只有患者本人才拥有决定取因此，生命与信仰孰轻孰重，只有患者本人才拥有决定取舍的自主决策权，舍的自主决策权，医护人员需要充分告知并解释其间的医护人员需要充分告知并解释其间的利弊得失及所有后果，帮助患者做出符合他们自己利益的利弊得失及所有后果，帮助患者做出符合他们自己利益的决策。也就是说，患者的自主决策是必须尊重的。决策。也就是说，患者的自主决策是必须尊重的。其次，伦理学基本原则中，有利或行善原则，也是指，医其次，伦理学基本原则中，有利或行善原则，也是指，医护人员所行之护人员所行之“善善”必须是患者所认为的善，而非医生、必须是患者所认为的善，而非医生、护士自己认为的善。医疗、护理行为只有得到患者自身护士自己认为的善。医疗、护理行为只有得到患者自身 价值观的首肯，才能成为对其有用的善，除了患者本人，价值观的首肯，才能成为对其有用的善，除了患者本人，其他人都不可以以自己的价值尺度为患者做价值权衡，除其他人都不可以以自己的价值尺度为患者做价值权衡，除非患者自己不能决策。非患者自己不能决策。本案例在于提示我们，在伦理决策中，患者的自主性更为本案例在于提示我们，在伦理决策中，患者的自主性更为重要，它是医学伦理学的价值核心。重要，它是医学伦理学的价值核心。“四盒子”之一：相关背景因素在四盒子理论的之一的相关背景因素中，除了宗教因素需要考虑外，我在四盒子理论的之一的相关背景因素中，除了宗教因素需要考虑外，我们还需要考虑：患者们还需要考虑：患者有无家庭问题可能影响对治疗的决定？有无家庭问题可能影响对治疗的决定？有无医护人员的问题可能影响对治疗的决定？有无医护人员的问题可能影响对治疗的决定？有无经济因素？有无经济因素？对泄露秘密可否进行辩护？对泄露秘密可否进行辩护？有无资源分配问题？有无资源分配问题？有无法律因素卷入对治疗的决定？有无法律因素卷入对治疗的决定？是否涉及临床科研或教学？是否涉及临床科研或教学？是否存在医务人员或机构之间的利益冲突？是否存在医务人员或机构之间的利益冲突？相关背景相关背景患者要求患者要求生命质量生命质量医学指征医学指征 “四盒子”之二：患者的要求1。患者对治疗表达过哪些意愿？。患者对治疗表达过哪些意愿？在该案例中，患者家属基于自己宗教的信仰而有明确的要求：在该案例中，患者家属基于自己宗教的信仰而有明确的要求：拒绝输血。拒绝输血。2.患者是否已经被告知收益和风险，是否理解，是否表示同意？患者是否已经被告知收益和风险，是否理解，是否表示同意？3.患者是否神智健全，是否有法律上的能力患者是否神智健全，是否有法律上的能力?4.如果没有能力，有什么证据？如果没有能力，有什么证据？5.患者以前是否表达过某种意愿，如预嘱？患者以前是否表达过某种意愿，如预嘱？6.如果患者没有能力做决定，谁是合适的代理人？代理人是否用合如果患者没有能力做决定，谁是合适的代理人？代理人是否用合适的标准做事？适的标准做事？7.患者是否不愿意或不能配合治疗？如果是这样，为什么？患者是否不愿意或不能配合治疗？如果是这样，为什么？总之，从患者的角度，要考虑患者进行选择的权利是否在伦理学总之，从患者的角度，要考虑患者进行选择的权利是否在伦理学和法律上正在被尊重？和法律上正在被尊重？相关背景相关背景患者要求患者要求生命质量生命质量医学指征医学指征“四盒子”之三：生命质量治疗或不治疗，患者恢复到正常生命状态的前景如何？治疗或不治疗，患者恢复到正常生命状态的前景如何？医务人员在评价患者的生命质量时是否存在偏见？医务人员在评价患者的生命质量时是否存在偏见？如果治疗成功，患者是否可能在生理上、精神上或社如果治疗成功，患者是否可能在生理上、精神上或社 会生活方面需要承受一些不适？会生活方面需要承受一些不适？患者目前或将来的情况是否非常差，以至于医务人患者目前或将来的情况是否非常差，以至于医务人 员得出维持生命没什么意义的判断？员得出维持生命没什么意义的判断？是否有基本的理由放弃治疗？是否有基本的理由放弃治疗？提供舒适的和减轻痛苦的照护计划是什么？提供舒适的和减轻痛苦的照护计划是什么？相关背景相关背景患者要求患者要求生命质量生命质量医学指征医学指征“四盒子”之四：医学指征 患者的医学问题是什么？病史？诊断？预后？患者的医学问题是什么？病史？诊断？预后？病情是急性的？慢性的？危重的？急救的？可复发的？病情是急性的？慢性的？危重的？急救的？可复发的？治疗的目的有哪些？治疗的目的有哪些？成功的可能性有多大？成功的可能性有多大？一旦治疗失败，有哪些计划？一旦治疗失败，有哪些计划？总之，从医学指症角度，要考虑这例患者如何能从医疗和护理上得总之，从医学指症角度，要考虑这例患者如何能从医疗和护理上得到益处，如何能避免可能的伤害？到益处，如何能避免可能的伤害？以上，是比较常用的以上，是比较常用的“四盒子理论四盒子理论”的伦理决策方法。的伦理决策方法。四盒子理论呈现的是一种内容程序，即在四个方面分别考虑四盒子理论呈现的是一种内容程序，即在四个方面分别考虑时间涉及的伦理问题的性质和内容。时间涉及的伦理问题的性质和内容。在护理决策的实践过程中，我们还可以依据具体的操作程序，在护理决策的实践过程中，我们还可以依据具体的操作程序，来完成整个决策和评估过程。来完成整个决策和评估过程。案例：案例：一女性患者消化道疾病大出血，丈夫将其送至医院急诊室，一女性患者消化道疾病大出血，丈夫将其送至医院急诊室，医生诊断该患者需要紧急输血，但是患者丈夫因宗教信仰医生诊断该患者需要紧急输血，但是患者丈夫因宗教信仰（耶和华见证人耶和华见证人 者）者）原因，表示拒绝输血。而患者此时意原因，表示拒绝输血。而患者此时意识模糊，无法清楚表达自己想法。医生在劝说无效的情况下，识模糊，无法清楚表达自己想法。医生在劝说无效的情况下，为挽救患者性命自行主张让护士为患者输了血。但却遭到患为挽救患者性命自行主张让护士为患者输了血。但却遭到患者及其家属的投诉。者及其家属的投诉。请问，如果你是医护人员，此时应当怎样做？请问，如果你是医护人员，此时应当怎样做？我们还以刚才的案例来解释，介绍临床护理伦理决策的具体我们还以刚才的案例来解释，介绍临床护理伦理决策的具体实施过程。实施过程。这个伦理决策过程是分步进行的。这个伦理决策过程是分步进行的。步骤步骤1：找出案例中所有的事实。：找出案例中所有的事实。在这一步骤中，首先需要找出案例中发生的所有的事实：包在这一步骤中，首先需要找出案例中发生的所有的事实：包括括医学事实和伦理学事实医学事实和伦理学事实。二者有时联系在一起，互相影响；。二者有时联系在一起，互相影响；有时相互之间没有影响。有时相互之间没有影响。在案例中，发生了哪些事实呢？如消化道出血和输血挽救生在案例中，发生了哪些事实呢？如消化道出血和输血挽救生命都是医学事实；在知情同意过程中，如尊重患者家属的意命都是医学事实；在知情同意过程中，如尊重患者家属的意见放弃输血就有可能导致患者失去生命，而如果医护人员不见放弃输血就有可能导致患者失去生命，而如果医护人员不听从家属的意见而为患者输血，其结果是患者生命被挽救，听从家属的意见而为患者输血，其结果是患者生命被挽救，但是会侵犯患者的知情选择权，侵犯其自主性，这一冲突构但是会侵犯患者的知情选择权，侵犯其自主性，这一冲突构成了一个伦理事实。成了一个伦理事实。步骤步骤2：找出案例中所有的人际关系。：找出案例中所有的人际关系。如：护（医）患关系（患方可包括患者本人，患者家属，患者的如：护（医）患关系（患方可包括患者本人，患者家属，患者的监护人，患者单位，患者所投保的保险公司等）、护护关系、医监护人，患者单位，患者所投保的保险公司等）、护护关系、医护关系等、护士与社会的关系。护关系等、护士与社会的关系。案例中的人际关系有：医患、医护、医生护士与患者家属的关系。案例中的人际关系有：医患、医护、医生护士与患者家属的关系。只有将所有与该事件相关的人际关系界定清楚，才有利只有将所有与该事件相关的人际关系界定清楚，才有利于区分利益与冲突的主体和客体。于区分利益与冲突的主体和客体。步骤步骤3：判断案例中的冲突是什么。：判断案例中的冲突是什么。a.在判断冲突之间，首先需排除对医疗护理等方面纯事实性材在判断冲突之间，首先需排除对医疗护理等方面纯事实性材料的误解。料的误解。如是否是医学、护理专业名词导致的误解，是否由于患者对医如是否是医学、护理专业名词导致的误解，是否由于患者对医学常识的缺乏产生的误解等，而且这些误解可以通过充分的交学常识的缺乏产生的误解等，而且这些误解可以通过充分的交流而解决。流而解决。在排斥这一类事件之后，就需要找出真正的伦理学的冲突：在排斥这一类事件之后，就需要找出真正的伦理学的冲突：b.关键是找出真正的伦理学的冲突：关键是找出真正的伦理学的冲突：医务人员的义务与患者权利之间的冲突医务人员的义务与患者权利之间的冲突，患者与家属，患者与家属，患者与单位，与保险公司等，患者与单位，与保险公司等，患者与其他患者，患者与社会。患者与其他患者，患者与社会。本案例中，主要冲突表现在医护人员遵循不伤害和有利原则用本案例中，主要冲突表现在医护人员遵循不伤害和有利原则用输血的方式挽救患者生命，就会由于不听从患者合法代理人的输血的方式挽救患者生命，就会由于不听从患者合法代理人的意见而违反尊重原则。）意见而违反尊重原则。）步骤步骤4：谁是矛盾解决的决定者。：谁是矛盾解决的决定者。a.患者的自主决定患者的自主决定 在护患冲突中，如果患者清醒，具备自主决定的能力，那么，患者在护患冲突中，如果患者清醒，具备自主决定的能力，那么，患者的自主决定权应当得到充分的尊重。的自主决定权应当得到充分的尊重。不过在中国国情中，家属对问题的解决也具有重要的影响力。因此，不过在中国国情中，家属对问题的解决也具有重要的影响力。因此，即使患者具有绝对的自主能力，也应当在适当范围内取得家属的支持即使患者具有绝对的自主能力，也应当在适当范围内取得家属的支持和同意。和同意。当患者因为年龄、病情等原因没有行为能力时，患者的自主权应当当患者因为年龄、病情等原因没有行为能力时，患者的自主权应当有合适的代理人来承担。有合适的代理人来承担。b.患者昏迷与清醒时的不同，代理人权利。此时要考虑代理人决定权患者昏迷与清醒时的不同，代理人权利。此时要考虑代理人决定权的范围：是一个还是几个共同行使？的范围：是一个还是几个共同行使？c.医务人员的特殊干涉权：在特殊情况下，医护人员可能是矛盾解决医务人员的特殊干涉权：在特殊情况下，医护人员可能是矛盾解决的决定者，如患有特殊传染病、可能直接危及社会整体利益患者，医的决定者，如患有特殊传染病、可能直接危及社会整体利益患者，医护人员具有特殊干涉的权利是对社会整理利益的维护。护人员具有特殊干涉的权利是对社会整理利益的维护。d.有时候，矛盾解决是分层次，在不同情况下矛盾解决的决定者可以有时候，矛盾解决是分层次，在不同情况下矛盾解决的决定者可以是不同的。是不同的。在确定冲突类型以及所涉及的人际关系之后，应当明确谁对在确定冲突类型以及所涉及的人际关系之后，应当明确谁对冲突的产生负有直接责任、并且能够解决矛盾。冲突的产生负有直接责任、并且能够解决矛盾。步骤步骤5：列出各种可能可行的方案，并分析各种：列出各种可能可行的方案，并分析各种方案的优、缺点，或可能导致的结果。方案的优、缺点，或可能导致的结果。对于同一伦理问题，常常有不同的解决方案，比较理性的方式是将所对于同一伦理问题，常常有不同的解决方案，比较理性的方式是将所有可行的方案都考虑到，然后从所有可能方式中，考虑造成损失最小、有可行的方案都考虑到，然后从所有可能方式中，考虑造成损失最小、所得利益最大方案，并在可行性基础上确定出最优的解决方案。所得利益最大方案，并在可行性基础上确定出最优的解决方案。在本案例中，根据不同的伦理原则，讨论者可能会提出不同的解决方在本案例中，根据不同的伦理原则，讨论者可能会提出不同的解决方案：如根据不伤害和有利原则，可以主张不听从患者家属的意见，医案：如根据不伤害和有利原则，可以主张不听从患者家属的意见，医生、护士做主为患者输血，等患者病情好转后再进行解释或处理相应生、护士做主为患者输血，等患者病情好转后再进行解释或处理相应的纠纷。的纠纷。也可以根据尊重原则，听从患者家属的意见，不给患者输血，顺应病也可以根据尊重原则，听从患者家属的意见，不给患者输血，顺应病情的发展，保守治疗，或采取其他医疗方式等等。情的发展，保守治疗，或采取其他医疗方式等等。可以将可能的方案一并列出，然后各讨论它们的优点和缺点，在可行可以将可能的方案一并列出，然后各讨论它们的优点和缺点，在可行的基础上确定最佳的方案。的基础上确定最佳的方案。步骤步骤6：考虑各项基本伦理原则、伦理规范和伦：考虑各项基本伦理原则、伦理规范和伦 理理论，并以此作为伦理决策的依据。理理论，并以此作为伦理决策的依据。步骤步骤7：遇疑难问题可向伦理委员会申请咨询。：遇疑难问题可向伦理委员会申请咨询。当确定最优解决方案后，需要重新考虑各项伦理原则和规范，当确定最优解决方案后，需要重新考虑各项伦理原则和规范，考察解决方案是否符合基本的伦理原则，是否实现了最基本考察解决方案是否符合基本的伦理原则，是否实现了最基本的伦理理念，是否解决的是最重要的伦理基本冲突，也就是的伦理理念，是否解决的是最重要的伦理基本冲突，也就是考察所选方案是否有充分的伦理依据。考察所选方案是否有充分的伦理依据。在难以确定最优解决方案，或任一解决方案的制定都会造成在难以确定最优解决方案，或任一解决方案的制定都会造成一些伤害和损失时，可以向伦理咨询机构进行咨询，以便得一些伤害和损失时，可以向伦理咨询机构进行咨询，以便得到伦理决策方面的支持。到伦理决策方面的支持。临床伦理决策时，遇疑难问题怎么办？临床伦理决策时，遇疑难问题怎么办？可向伦理委员会申请咨询。可向伦理委员会申请咨询。伦理决策机构伦理决策机构:1）医院伦理委员会（）医院伦理委员会（）功能：提供伦理咨询。功能：提供伦理咨询。2）科研伦理审查委员会（）科研伦理审查委员会（或）或）功能：临床试验审查。功能：临床试验审查。主要解决的问题：主要解决的问题：对医务人员的伦理决策予以建议对医务人员的伦理决策予以建议对患者的咨询提供建议对患者的咨询提供建议对医院医务人员进行医学伦理学教育对医院医务人员进行医学伦理学教育目的是帮助医务人员或患者自己提高做决定的能力目的是帮助医务人员或患者自己提高做决定的能力步骤步骤8：依据自己所做的伦理决策采取行动。：依据自己所做的伦理决策采取行动。步骤步骤9：评价决策后产生的结果，进行反思，以进行：评价决策后产生的结果，进行反思，以进行下一步改进。下一步改进。Step1:事实事实Step2:人际关系人际关系Step3:主要冲突主要冲突Step4:矛盾解决的决定者矛盾解决的决定者Step5:各种可行方案各种可行方案Step6:考虑伦理原则作为依据考虑伦理原则作为依据Step7:疑难可向伦理委员会咨询疑难可向伦理委员会咨询Step8:采取行动采取行动Step 9:评价结果，反思，改进评价结果，反思，改进谢谢 谢谢