#12.1.1#--胸膜腔穿刺术实训操作步骤及评分标准.pdf

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 【实训目的】【实训目的】1.掌握胸膜腔穿刺术的方法、注意事项、适应症及禁忌症。2.学生能在模型上进行胸膜腔穿刺术操作，学会胸膜腔穿刺术的方法及注意事项。【准备工作】【准备工作】1.环境准备：安静整洁、光线适宜、冬季应注意室内温度与患者的保暖。2.用物准备：数字资料，人体穿刺模型、胸穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精（碘伏）、无菌棉签与纱布、胶布、2%利多卡因、5ml注射器、标本收集试管及容器、污物桶；3.医生准备：着装整洁、白大衣干净、剪短指甲、洗手、必要时戴口罩；举止端庄、语言轻柔恰当、态度和蔼；熟悉被检者病情，了解病变部位（阅胸片、视触叩听）；向患者家属说明目的意义及操作过程中的注意事项，取得配合，签协议书；4.被检者准备：接受医生对其床号、姓名等信息的核对；倾听医生的简要自我介绍和本次检查的目的；配合医生采取相应的体位，暴露检查部位，术前排尿。【适应症】【适应症】1原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。2胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。【禁忌症】【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【操作方法】【操作方法】1.体位 被检者取反椅坐位或取半卧位。被检者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。充分暴露检查部位，保暖，保护患者隐私。医生立于被检者右侧。2.核对被检者、病情（体检、阅胸片），穿刺点定位（1）胸腔穿刺抽液：选穿刺点可选择胸部叩诊实音最明显部位进行穿刺或超声波定位，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上做标记，常选择：肩胛下角线78肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线 56 肋间。包裹性胸腔积液，可结合 X 线及超声波定位进行穿刺。（2）气胸抽气减压（口述）：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3术者带无菌手套常规消毒局部皮肤、开包铺巾、检查器械、局部麻醉.（1）无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（2）消毒 常规消毒局部常规消毒局部皮肤,以穿刺点为中心3%碘酊消毒皮肤，待干后，以75%酒精脱碘，（或碘伏消毒3遍），直经约15厘米。（3）开包、铺巾、检查器械 打开胸穿包，铺盖消孔巾，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。（4）局部麻醉 选下一肋骨的上缘为穿刺点，用 2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮肤至胸膜壁层进行逐层麻醉。注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。4.穿刺 用止血钳或（配套的夹子）夹紧穿刺针胶管，左手固定穿刺部皮肤，右手持穿刺针（可用无菌纱布包裹），沿麻醉处的肋骨上缘的穿刺点胸壁缓慢垂直进针，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，此时将穿刺针胶管放松，见胸1腔积液流出。成人一般进针深度46cm。5.抽液、抽气（1）抽液、留取标本送检：穿刺成功后术者接上50ml注射器，在助手松开夹闭穿刺针胶管止血钳后抽吸胸腔积液（如需多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔），将液体注入盛器中，记量并送化验检查。一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净；疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验；检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。（2）抽气减压：气胸患者在无特殊抽气设备上，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至被检者呼吸困难缓解为止。6拔针、压迫、固定穿刺点：抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定，嘱被检者静卧休息。7.术后处理（1）协助被检者取舒适体位、做好保暖；告知被检者检查结果、注意事项，解释被检者提出的问题，有礼貌结束检查（2）术后（口述）再次测血压，观察有无术后反应（注意并发症，如气胸、肺水肿等）。（3）整理用物（注意医疗垃圾是否置于医疗垃圾桶）、洗手、完成记录，填写检验单并送检【注意事项】【注意事项】1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱被检者卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或进行其它对症处理。3.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。4.应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。5.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。【职业素质】1.检查前告知被检者，取得被检者同意与配合，与被检者沟通态度和蔼。2.检查过程中注意保暖，动作轻柔，注意保护被检者隐私。3.检查结束后协助复位、保暖，告知结果，交代注意事项。【思考题】【思考题】1胸腔穿刺的目的是什么？（1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无积液；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。（2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫。胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎等。2为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘行走，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管和神经。3为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过 6001000ml？胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。4胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射 0.1%肾上腺素 0.30.5ml，或进行其他对症处理。5为什么胸腔穿刺抽液、抽气选择穿刺部位不同？由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故2抽气时穿刺点应悬着在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。6胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。胸腔穿刺术考核评分标准胸腔穿刺术考核评分标准男性患者，23岁，反复咳嗽8个月，右肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音，B超示右侧胸腔中到大量积液。现需作胸腔穿刺，抽取胸腔积液检查。请在医学模拟人上进行穿刺操作。请完成操作全过程规定操作时间：12min 实际操作时间：成绩计分：项目项目 内容要求内容要求标分标分扣分扣分得分得分操作准备（20）环境安静、整洁、光线适中、室温适宜2用物人体模型（胸穿）、胸穿包、无菌手套、无菌棉签、皮肤消毒剂（3%碘酒与75%酒精、0.5%碘伏）、麻醉剂（2%利多卡因）、5ml注射器、血压计、标本容器、无菌纱布以及胶布。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。5医生1.着工作服，剪指甲，洗手，戴口罩、帽子。（2分）2.核对被检者 床号、姓名、性别、年龄（口述）。（1分）3.自我介绍，与被检者及家属谈话，说明检查目的、大致过程及术中如何配合操作、可能出现的并发症等，并签字知情同意书（口述）。（2分）4.了解、熟悉被检者 病情、生命体征。（5分）查阅病史、胸片等临床资料了解病情、明确病变部位（口述）；（2分）操作者打开血压计即可看到：“被检者 血压已测，为120/70mmHg，无需再测！”（口述）。（3分）注：操作者必须打开血压表，否则扣（1.5分）。10被检者术前排尿，接受信息的核对；配合医生采取相应的体位，暴露操作部位。3 1.体位 （1）被检者：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，被检者前臂上举抱于枕部。（2）医生：立于被检者右侧。注：若未到位，则扣2分。42.穿刺点选择标识胸腔穿刺抽液穿刺点可选择胸部叩诊实音最明显部位进行穿刺或超声波定位。常用的有肩胛下角线78肋间（标识）。以下穿刺点找出并口述即可：腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线 56 肋间。包裹性胸腔积液，可结合 X 线及超声波定位进行穿刺。注：漏掉一处扣2分82.常规消毒局部皮肤 用3%碘酊 以穿刺点（肩胛下角线7或8肋间）为中心由内向外消毒皮肤，待干后以75%酒精脱碘，直经约15厘米；或碘伏消毒穿刺部位3遍，顺序、范围同前。注：消毒次数、顺序错误每次扣2分。消毒范围不足每次扣1分。44.开穿刺包，戴无菌手套，铺盖消孔巾，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。3 操作步骤（64）无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。65.局部麻醉 检查并抽取2%利多卡因5毫升，在穿刺部位所在肋间的下一肋骨上缘为穿刺点，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮肤至胸膜壁层进行逐层麻醉。注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。注注：无检查麻醉药的过程扣2分46.穿刺用止血钳或（配套的夹子）夹紧穿刺针胶管，左手固定穿刺部皮肤，右手持穿刺针（可用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘的穿刺点胸壁缓慢垂直进针，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针以防刺入过深损伤肺组织。成人一般进针深度46cm。注注：操作1次即成功20分，2次以上10分。207.抽液、留取标本送检穿刺成功后术者接上50ml 注射器，在助手松开夹闭穿刺针胶管止血钳后抽吸胸腔积液，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管后取下注射器，防止空气进入胸腔，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。注：一次抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。（口述）48拔针、压迫、固定穿刺点抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定4操作结束 1.协助被检者取舒适体位，嘱其静卧休息并交代术后注意事项。22.术后（口述）再次测血压，观察有无术后反应（注意并发症，如气胸、肺水肿等），如发生应及时处理。如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱被检者卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或进行其它对症处理。43.整理用物（注意医疗垃圾是否置于医疗垃圾桶）、洗手、完成记录，填写检验单并送检4注意事项（10）1.操作前应向被检者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。（口述）12.应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。（口述）13.穿刺点必须位于肋骨上缘，垂直进针，避免损伤肋间血管神经。（口述）24.严格无菌操作，术中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。（口述）25.抽液量不宜过多、过快。（口述）26.术中、术后必须观察被检者的反应，如胸膜过敏反应等发生，立即处理。（口述）17.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。（口述）1职业素质（2）术前应向被检者 说明穿刺目的，消除顾虑，取得同意以获得配合。术中注意为被检者保暖、动作轻柔、注意保护被检者隐私。检查结束后告知，全程遵循对被检者无心理损害原则，防止对被检者有不良刺激的言行，保护被检者隐私。2提问（4）1.为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过 6001000ml？22.如何选取胸腔积气被检者 抽气减压的穿刺部位？2合计1、整个过程中违反无菌操作1处扣5分。大于3处扣30分。2、完成时间超过12分钟扣10分。并停止考试。1004