(18.2)--中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018.pdf

主堡煎经型苤查：!至!旦笠!鲞筮!塑g!也盟!翌!：!P!里!竺!Q!：!：!：里中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 18中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组【摘要】自中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 1 4 1 发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对指南进行更新，突出院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。指南同时强调急性脑卒中的治疗是一项系统工程。【关键词】卒中；脑缺血；诊断；治疗；指南C h i n e s eg u i d e l i n e sf o rd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fa c u t ei s c h e m i cs t r o k e2 0 1 8C h i n e s eS o c i e t yo fN e u r o l o g y，C h i n e s eS t r o k eS o c i e t yC o r r e s p o n d i n ga u t h o r s：P e 增B i n，D e p a r t m e n to fN e u r o l o g y，P e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l，C h i n e s eA c a d e m yo fM e d i c a lS c i e n c e s，B e i j i n g1 0 0 7 3 0，C h i n a，E m a i l：p e n g b i n 3 h o t m a i Lc o m；L i u 埘增，D e p a r t m e n to fN e u r o l o g y，W e s tC h i n aH o s p i t a l，S i c h u a nU n i v e r s i t y，C h e n g d u6 1 0 0 4 1，C h i n a，E m a i l：w y p l m h h o t m a i Lc o m；C u iL i f t n g，D e p a r t m e n to fN e u r o l o g y，P e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l，N e u r o s c i e n c eC e n t e r，C h i n e s eA c a d e m yo fM e d i c a lS c i e n c e s，B e i j i n g1 0 0 7 3 0，C h i n a，E m a i l：p u m c h c u i l y【A b s t r a c t】S i n c et h eC h i n e s eg u i d e l i n e sf o rd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fa c u t ei s c h e m i cs t r o k e2 0 1 4p u b l i s h e d，m a n ye f f e c t i v ep r o g r e s s e sh a v eb e e nm a d ed u r i n gt h ep a s tf o u ry e a r s G u i d e l i n e su p d a t ei sn e c e s s a r yt oi m p r o v et h em a n a g e m e n to fa c u t ei s c h e m i cs t r o k e T h eC h i n e s eg u i d e l i n e sf o rd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fa c u t ei s c h e m i cs t r o k e2 0 18i sa p p r o v e db yC h i n e s eS o c i e t yo fN e u r o l o g y，C h i n e s eS t r o k eS o c i e t y T h ep u r p o s eo ft h eg u i d e l i n ei st op r o v i d eu p t o d a t er e c o m m e n d a t i o n si nm a n a g e m e n to fa c u t ei s c h e m i cs t r o k e，e s p e c i a l l yi np r e h o s p i t a lc a r e，e m e r g e n c ye v a l u a t i o na n dd i a g n o s t i cp a t h w a y，i n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s，e n d o v a s c u l a rt r e a t m e n ta n dm u h i m o d e li m a g ee v a l u a t i o n T h ec o n c e p to fs y s t e m a t i cm a n a g e m e n to fs t r o k ei se m p h a s i z e d【K e yw o r d s】S t r o k e；B r a i ni s c h e m i a；D i a g n o s i s；T r e a t m e n t；G u i d e b o o k sC o n f l i c t so fi n t e r e s t：N o n ed e c l a r e d急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的6 9 6 7 0 8【1-2 。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2 周内，轻型1 周内，重型1 个月内。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1 个月内病死率约为2 3 一3 2 1 2。J，3 个月时病死率9 9 6 4-5 ，致形残疾率为3 4 5 3 7 1 L 4-SJ，1 年病死率1 4 4 1 5 4，致形残疾率3 3 4 3 3 8 4-5 。急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发(二级预防)和早期康复。2 0 1 5 年4 月中华医学会D O I：1 0 3 7 6 0 c m a J i s s n 1 0 0 6-7 8 7 6 2 0 1 8 0 9 0 0 4通信作者：彭斌，1 0 0 7 3 0 中国医学科学院北京协和医院神经科，E m a i l：p e n g b i n 3 h o t m a i l t o n i；刘鸣，6 1 0 0 4 1 成都，四川I 大学华西医院神经内科，E m a i l：w y p l m h h o t m m l c o r n；崔丽英，1 0 0 7 3 0 中国医学科学院北京协和医院神经科，中国医学科学院神经科学中心，E m a i l：p u m c h c u i l y s i n a c o r n指南神经病学分会脑血管病学组发布了中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 1 4)M 1(以下简称指南)，指南总结了截至2 0 1 4 年7 月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。自指南发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。2 0 1 5 年5 月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南7J；2 0 1 5 年1 0 月美国心脏卒中学会发布了(2 0 1 5 急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新旧1；2 0 1 8 年3 月，美国心脏卒中学会发布了(2 0 1 8 年急性缺血性脑卒中早期处理指南pJ。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对指南进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。万方数据主堡煎经型苤壶!生!旦筮!鲞筮!塑g 垡!盟!翌!：!P!坐!竺垫!：!：i!：盟!：!修订原则与方法1 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法m3，根据2 0 1 4 版指南使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订6|。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准(表1)。表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)T a b l e1S t r e n g t ho fr e c o m m e n d a t i o na n dl e v e lo fe v i d e n c e(i n c l u d i n gt r e a t m e n ta n dd i a g n o s t i cm e a s u r e s)推荐强度(分四级，I 级最强，级最弱)I 级：基于A 级证据或专家高度一致的共识级：基于B 级证据和专家共识级：基于C 级证据和专家共识级：基于D 级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A 级最高，D 级最低)A 级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1 个样本量足够的随机对照试验(高质量)B 级：基于至少1 个较高质量的随机对照试验c 级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A 级最高，D 级最低)A 级：基于多个或1 个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B 级：基于至少1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2 对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2 0 1 8 年6 月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。3 推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A 级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。4 对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。脑卒中急诊救治体系急性脑卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的配合协调，最终实现对脑卒中的有效救治。卫生主管部门可以发挥主导的优势，统筹医疗资源分配，促进各级医疗机构建设，不同级别的医院可针对脑卒中患者实施相应的救治，如分级开展基本救治、静脉溶栓治疗和(或)血管内取栓治疗及围手术期管理等一J。此外，卫生主管部门应指导开展全社会预防脑卒中科普教育，让公众提高对脑卒中的认识，能及时识别卒中，并到医院就诊。急救转运系统与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可避免院前延误，实现快速、有效转运患者1。1 2o。医疗机构建立多学科合作的脑卒中诊治团队，根据指南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色通道，可以有效提高救治效率。此外，应逐渐建立脑卒中分级救治系统的认证和考核系统，医务人员应具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理，各级医疗机构建立急性脑卒中诊治质量改进体系u3 I，及时发现救治过程的不足，并及时整改。规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方案及分流途径提出指导意见及合理建议，对急性静脉溶栓提供有效支持，对符合急性机械取栓患者进行合理分流u 4 J5|。推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I 级推荐，c 级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I 级推荐，B 级证据)。院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对合适的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，万方数据主堡挫经型盘查!生!旦筮!鲞筮!塑曼地!塑!盟!：!P!坐!：!：!：塑!：!包括：症状开始时问，若于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间3 I；近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院 应包括能全天进行急诊C T 检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件。推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I 级推荐，c 级证据)。卒中单元卒中单元(s t r o k eu n i t)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。C o c h r a n e系统评价(纳入2 3 个试验，共49 1 1 例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的致形残疾率刮推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I 级推荐，A 级证据)。急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前多国指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在6 0m i n 内完成，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(d o o r t o n e e d l et i m e，D N T)，美国心脏协会美国卒中协会(A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o n A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n，A H A A S A)则提出应将超过5 0 的静脉溶栓患者的D N T 缩短至6 0m i n 以内9 I。推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后6 0m i n 内完成脑C T 等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短D N T(I 级推荐，B 级证据)。急性期诊断与治疗此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因发病机制分型及管理。一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一)病史和体征1 病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间3|。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2 一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)美国国立卫生研究院卒中量表(t h eN a t i o n a lI n s t i t u t e so fH e a l t hS t r o k eS c a l e，N I H S S)。1“”o 是目前国际上最常用量表。(2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1 9 9 5)J。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(S c a n d i n a v i a nS t r o k eS c a l e，S S S)旧1|。(二)脑病变与血管病变检查1 脑病变检查：(1)平扫C T：急诊平扫C T 可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法M 9J。(2)多模式C T：灌注C T 可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗及血管内取栓治疗有一定参考价值3|。(3)常规M R I：常规M R I(T，加权、T：加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫C T。可识别亚l 临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式M R I：包括弥散加权成像(D W I)、灌注加权成像(P W I)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(S W I)等。D W I 在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规M R I 更敏感。梯度回波序列s w i 可发现C T 不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据，A H A A S A 不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行M R I检查来排查颅内微出血1 9J。P W I 可显示脑血流动力学状态。C T 灌注及M R 灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗(如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法)的患者提供更多信息，弥散一灌注不匹配(P W I 显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而，目前万方数据主堡弛经型盘查!Q!生!旦箜!鲞筮!翅g!垫堕!塑!：!B!坚尘竺垫!：!：!：塑!：!6 6 9 常规用于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分旧2 洲，正在进行更多研究。A H A A S A 不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6 2 4h的前循环大动脉闭塞患者，进行包括C T 灌注、M R I D W I 或M R I 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗一J。2 血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(T C D)、磁共振脑血管造影(M R A)、高分辨磁共振成像(H R M R I)、C T 血管造影(C T A)和数字减影血管造影(D S A)等嵋引。颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；T C D 可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。M R A 和C T A 可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以D S A 为参考标准，M R A 发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为7 0 1 0 0。M R A 和C T A 可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。H R M R I 血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。D S A 的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。(三)实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间(P T)国际标准化比率(I N R)和活化部分凝血活酶时间(A F I T)；氧饱和度。由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的几率低，一项单中心研究提示结合患者临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短D N T，且未降低安全性协J。A H A A S A 也有相关推荐27|，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平检测；妊娠试验；动脉血气分析(若怀疑缺氧)；腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而c T 未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)；胸部x 线检查。(四)诊断标准过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作(T I A)的鉴别主要依赖症状、体征持续时问，T I A 一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。根据国际疾病分类(第十一版)(I C D 一1 1)对缺血性脑卒中的定义怛8|，有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状体征持续超过2 4h 为时间界限诊断缺血性脑卒中。应注意多数T I A 患者症状不超过0 5 1h 心9|。急性缺血性脑卒中诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)影像学出现责任病灶或症彬体征持续2 4h 以上；(4)排除非血管性病因；(5)脑C T M R I 排除脑出血。(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中O r 9 1 0 1 7 2 治疗试验(T O A S T)病因发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5 型【30|。(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5 个步骤：第一步，是否为脑卒中?排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中?进行脑C T M R I 检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度?采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。第四步，能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗?核对适应证和禁忌证。第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用T O A S T 分型)。推荐意见：(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(I 级推荐，c 级证据)。(2)对疑似脑卒中患者应行头颅平扫C T 或M R I(T，T：D W I)检查万方数据生堡塑经型苤圭垫!生!旦笠i!鲞筮!塑垦!鱼堕!丛：!P!里b 竺!Q!：!：i!：!(I 级推荐，C 级证据)。(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I 级推荐，C 级证据)，尽量缩短检查所需时间(I 级推荐，c 级证据)。(4)应行心电图检查(I 级推荐，c 级证据)，有条件时应持续心电监测(级推荐，C 级证据)。(5)运用神经功能缺损量表评估病情程度(1 I 级推荐，c 级证据)。(6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查(级推荐，c 级证据)；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓(级推荐，A 级证据)。二、一般处理(一)呼吸与吸氧推荐意见：(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度9 4。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理推荐意见：(1)脑梗死后2 4h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护2 4h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；(2)避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制推荐意见：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。(2)对体温 3 8o C 的患者应给予退热措施。(四)血压控制1 高血压：约7 0 缺血性卒中患者急性期血压升高1 I，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、焦虑、躁动等。多数患者在卒中后2 4h 内血压自发降低。病情稳定面无颅内高压或其他严重并发症患者，2 4h 后血压水平基本可反映其病前水平”2|。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4 患者收缩压 1 2 2 0m mH g(1m m H g=0 1 3 3k P a)，5 6 患者舒张压1 2 0m l T lH g”2。由于发病后4 8 或7 2h 内启动降压治疗的获益尚不明确，A H A A S A 推荐对收缩压I 2 0 0m m H g 或舒张压1 1 0m m H g、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后2 4h 内将血压降低1 5 E 9 。中国急性缺血性脑卒中降压试验(T h eC h i n aA n t i h y p e r t e n s i v eT r i a li nA c u t eI s c h e m i cS t r o k e，C A T I S)，观察了40 7 l 例4 8h 内发病缺血性脑卒中急性期(人院2 4h 后)患者接受强化降压治疗对1 4d 内、出院时及3 个月死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的”3|。对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致，1 3J，但对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。A H A A s A 推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平18 0 11 0m m H g。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压2 0 3 0m m H g，但不应低于9 0 6 0m m H g J。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在1 8 0 1 0 5m m H g 7|。2 卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：(1)缺血性脑卒中后2 4h 内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压2 0 0m m H g 或舒张压1 1 0m m H g，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。(2)准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压 1 8 0m m H g、舒张压 8 0 岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与 2 5 分、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作(与此次卒中发生相关)、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤(1 0m m)、少量脑内微出血(1 1 0 个)、近2 周有未伤及头颅的严重外伤、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗悼川。严格意义上类卒中患者不应接受静脉溶栓治疗。但对于在短时间内难以明确诊断的患者，是否进行静脉溶栓治疗需根据患者情况个体化决定。类卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌证后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免由于安排其他诊断性检查延误治疗，但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则应立即停止溶栓治疗。在血管内取栓疗效得到证明之前，用多模式M R I 或C T 帮助选择超过4 5h 但存在半暗带可以溶栓的患者是研究热点，多模影像(如D W I F L A I R失匹配、M R A D W I 失匹配)可能有助于识别适于阿替普酶静脉溶栓或血管内取栓患者。目前A H A A S A 不推荐使用影像评估方法(多模C T、包括灌注成像在内的M R I)在醒后卒中或发病时问不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者p j。不过最近公布的W A K E U P 卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用D W I F L A I R 失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗可获益-43 I。r t-P A 溶栓治疗除存在出血风险外，还有因血管源性水肿引起呼吸道梗阻的报道，应及时发现和紧急处理4 4 45|。(2)尿激酶：我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中6h 内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为两阶段。第1 阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性J，确定了尿激酶使用剂量为1 0 0 万1 5 0 万I U。第2 阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验H7|，结果显示发病6h 内的急性缺血性脑卒中患者接受尿激酶(剂量1 0 0 万I U 和1 5 0 万I u)溶栓相万方数据主堡益经整苤查!生!旦筮i!鲞箜!翅堡!i!塑!竺!：!P!塑!竺!：!：!：!对安全、有效。由于缺乏进一步临床研究，尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证尚未修订或更新，有待进一步研究。(3)静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3h 内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。3 4 5h 内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表3。6h 内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。静脉溶栓的监护及处理见表5。推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3h 内(I级推荐，A 级证据)和3 4 5h(I 级推荐，B 级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予r t P A 溶栓治疗。使用方法：r t P A0 9m g k g(最大剂量为9 0m g)静脉滴注，其中l O 在最初1m i n 内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药2 4h 内应严密监护患者(见表5)(I 级推荐，A 级证据)。(2)发病在6h 内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓(参照表4)。使用方法：尿激酶1 0 0 万1 5 0 万I u，溶于生理盐水1 0 0 2 0 0m l，持续静脉滴注3 0r a i n，用药期间应严密监护患者(表5)(级推荐，B 级证据)。(3)小剂量阿替普酶静脉溶栓(0 6m g k g)出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策(级推荐，A 级证据)。(4)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(级推荐，B 级证据)。(5)静脉团注替奈普酶(0 4m g k g)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶(级推荐，B 级证据)。(6)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I 级推荐，c 级证据)。(7)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(I 级推荐，A 级证据)，静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在D N T6 0r a i n 的时间内，尽可能缩短时间。(8)静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(I 级推荐，B 级证据)。(9)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓2 4h 后开始(I 级推荐，B 级证据)，如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后表23h 内r t，P A 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证T a b l e2I n d i c a t i o n s，c o n t r a i n d i c a t i o n sa n dr e l a t i v ec o n t r a i n d i c a t i o n so fi n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i sw i t hr t P Aw i t h i n3h o u r s适应证1 有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2 症状出现 1，7 或P T 1 5s1 5 4 8h 内使用凝血酶抑制剂或x a 因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如A P T Y，I N R，血小板计数，E C T，T T 或x a 因子活性测定等)1 6 血糖 2 2 2 2m m o l L1 7 头C T 或M R I 提示大面积梗死(梗死面积 1 3 大脑中动脉供血区)相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1 轻型非致残性卒中2 症状迅速改善的卒中3 惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)4 颅外段颈部动脉夹层5 近2 周内严重外伤(未伤及头颅)6 近3 个月内有心肌梗死史7 孕产妇8 痴呆9 既往疾病遗留较重神经功能残疾l O 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(1 0m m)1 1 少量脑内微出血(1 1 0 个)1 2 使用违禁药物1 3 类卒中注：r t P A：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3 同；I N R：国际标准化比率；A P T T：活化部分凝血酶时间；E C T：蛇静脉酶凝结时间；T Y：凝血酶时间；lm m H g=O 1 3 3k P a，表5 同决定是否使用(级推荐，B 级证据)。2 血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。万方数据生堡叠经型盘查!Q!生!旦箜!鲞筮!塑堡!边盟!盟!：!P!坐笪!Q!：!：!z 塑!：里表33 4 5h 内r t P A 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证T a b l e3I n d i c a t i o n s，c o n t r a i n d i c a t i o n sa n dr e l a t i v ec o n t r a i n d i c a t i o n so fi n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i sw i t hr t P Aw i t h i n3 4 5h o u r s适应证1 缺血性卒中导致的神经功能缺损2 症状持续3 4 5h3 年龄1 8 岁4 患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2相对禁忌证(在表2 相对禁忌证基础上补充如下)1 使用抗凝药物，I N R。2 5 分)注：I N R：国际标准化比率；盯：凝血酶原时间表46h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证T a b l e4I n d i c a t i o n sa n dc o n t r a i n d i c a t i o n so fi n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i sw i t hu r o k i n a s ew i t h i n6h o u r s适应证1 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 症状出现 6h3 年龄1 8 8 0 岁4 意识清楚或嗜睡5 脑C T 无明显早期脑梗死低密度改变6 患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2表5 静脉溶栓的监护及处理T a b l e5M o n i t o r i n ga n dm a n a g e m e n td u n n gi n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s1 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2 定期进