(17.2)--辅助生殖技术中遗传咨询的伦理探讨.pdf

辅助生殖技术中遗传咨询的伦理探讨基金项目:南通市科技计划项目(HS2013012)通讯作者:丁家怡，Email:目前，我国不孕不育症患者占已婚夫妇人数的10%15%，且发病率呈上升趋势。其中约 20%的夫妇需采用辅助生殖技术助孕。辅助生殖技术主要包括人工授精和体外受精胚胎移植及其衍生技术两大类。不孕不育的病因主要有遗传缺陷、生殖道解剖或功能异常、内分泌紊乱、免疫因素、感染、及环境因素等。其中遗传因素是重要的原因之一，染色体畸变或基因突变可导致精子或卵子的生成障碍，进而导致不孕不育。染色体畸变是指体细胞或生殖细胞内染色体发生异常的改变，可分为数目畸变和结构畸变。与不孕不育相关的染色体数目畸变主要有性染色体数目异常有关。如女性的 Turner 综合征、超雌综合征，男性的克氏综合征。结构畸变常见为染色体易位。基因突变在女性主要是下丘脑垂体卵巢轴及生殖道发育相关基因突变导致不孕。男性则主要为精子发生基因及雄激素受体基因突变导致生精功能障碍。遗传性疾病可以分为四类:染色体病:由染色体数目或结构异常导致的疾病。单基因遗传病:是指受一对等位基因控制而发生的遗传病。主要的遗传方式有常染色体显性遗传(AD)、常染色体隐性遗传(A)、X 连锁显性遗传(XD)、X 连锁隐性遗传(X)及Y 连锁遗传。多基因遗传病:多基因遗传病的表型效应取决于数个/多个基因效果的累加及相互作用，多基因疾病同时又受到环境因素的影响。线粒体遗传病:线粒体基因突变遗传缺陷引起线粒体代谢酶缺陷，致使 ATP 合成障碍、能量来源不足导致的一组异质性疾病，为母系遗传。在生殖中心门诊，来进行遗传咨询的患者主要存在以下几个问题需要咨询:夫妻双方有一方或双方存在染色体病或单基因遗传病，希望生育正常的后代。需要通过供卵或者供精才能正常生育的夫妇。已生育一胎畸形或有某种病的家族史的夫妇。通过辅助生殖技术助孕后产检发现胎儿畸形或疑似畸形。当患者在遗传咨询中可能会面临以下伦理困境:是否接受植入前胚胎遗传学诊断或筛查。因自身遗传风险高而选择使用捐赠配子后面临的如何保密问题等伦理困境。辅助生殖技术受孕后接受产前诊断面临可能终止妊娠的决定1。1植入前遗传学诊断及筛查植入前遗传学诊断(PGD)是指对胚胎植入子宫前对胚胎基因进行检测，检查胚胎是否携带有遗传缺陷的基因，从而在体外受精胚胎移植中避免一些遗传性疾病2。植入前遗传学筛查(PGS)是指胚胎植入子宫前对所有染色体进行筛查，可以查看染色体是否有缺失、结构异常等3。2017 年中华医学会生殖医学分会制定了高通量基因测序植入前胚胎遗传学诊断和筛查技术规范，其适应证主要为染色体病、单基因遗传病、反复种植失败、复发性流产、高龄等。其禁忌证为患有 母婴保健法规定的不宜生育的遗传性疾病和目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病4。目前很多国家都允许以规避性别遗传性疾病为目的，对胚胎或配子进行遗传检查，如英国、德国等，各国都在法律上禁止性别选择5。当一对夫妇面对是否要进行 PGD/PGS 技术的选择时，除了费用较高、成功率较低外，由于各人的伦理道德观不同，伦理道德的影响也会是其要考虑的重要因素。目前关于 PGD/PGS 的伦理争议主要集中在性别选择、人类白细胞抗原(HLA)救助者同胞、无癌宝宝、优生等6。PGD/PGS 在西方国家开展的不多，甚至遭到冷遇，原因包括天主教反对进行胚胎操控，包括对卵裂期胚胎取其 1 个卵裂球进行检测，他们会认为科学家在扮演上帝，从而阻止了 PGD/PGS 的大力推广。2017 年 Cyranoski7 在 Nature 发文指出:由于宗教和文化价值观的不同，在西方国家，PGD/PGS 仍会激起人们关于创造出“精英基因”的恐惧，还指出 PGD/PGS 可能导致人们滑向“人种改良学”的深渊，而这可能会使人联想德国纳粹的种族清洗政策。而在中国，人们更倾向认为自己更有责任尽可能生育一个健康的后代而不是去保护一个带有遗传缺陷的胚胎。我国专家认为 PGD/PGS 应在严格的指征下应用达到优生优育、阻断遗传病的传递的目的8，但各国科学家的一个共同点就是担心 PGD/PGS 被滥用。目前国际上科学家和民众的共识是赞同不进行无医学指征的性别选择9，但无医学指征的性别选择一直以来都有争议。随着我国二胎政策的全面放开，经常会有夫妇来咨询是否可以通过 PGD/PGS 选择性别生二胎，由此引发一个伦理问题。非医学指征的性别选择可能导致性别偏见或歧视，以及子代对自我认3263同性的怀疑10。疾病的发生发展是由遗传因素、环境因素以及生活方式等共同作用的结果，通过基因筛选可能将人类基因单一化，从而造成未来对某种细菌或病毒缺少抵抗力，保持人类基因的多样性有利于人类的生存与进化。我国生殖伦理专家冯云教授提出在一些技术发展尚有缺陷的现在、个体价值不可能统一评判的前提下，少做比多做好，谨慎比鼓励好11。2供精、供卵在辅助生殖技术中，可能会因为男方无精子症需要供精助孕，也有因为卵巢早衰需要供卵助孕的夫妇。2003 年卫生部印发的 人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则明确规定，同一供者的精子最多只能使 5 名妇女受孕，需遵循严防商业化原则，供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，禁止买卖。需要供精者只能从国家指定的人类精子库获取精子进行助孕。还需遵循保护后代原则，需告知供精/供卵者对其供精/供卵者出生的后代无任何的权利和义务。为保护供精者/供卵者和受者夫妇及其所出生后代的权益，还应遵循保密原则，供者和受者夫妇应保持互盲，供者和医务人员也保持互盲，供者和后代也应保持互盲。虽然目前国家法律法规严令禁止买卖配子、合子、胚胎等，但还有许多无法生育的夫妇需要供精、供卵才能生育。因此，在商业利益的驱使下，产生了配子黑市，而且可能部分配子提供者隐瞒自身的遗传缺陷或遗传病，而医疗监管机构对配子黑市又缺乏监管，所以也可能影响后代的健康12。采用供精/供卵的夫妇常常需要一个心理接受的过程，人们都希望生育和自己有血缘关系的孩子，且人们的心理接受能力往往会出现反复，这就可能造成婚姻的不稳定，进而对后代心理造成不良影响。也涉及夫妇是否会对后代保密，以及存在是否告知后代等伦理问题。我国目前接受供精、供卵获得孩子的家庭中，大多数父母认为对捐助者信息的保密有利于保持家庭和谐，同时也有利于保护父母不孕的隐私权，因为他们担心孩子可能会抛弃非遗传学父母13。3线粒体移植、胚胎基因编辑2016 年 9 月，纽约新希望生殖中心的生殖内分泌专家张进及其团队宣布，他们采用线粒体移植技术让一位携带线粒体基因缺陷的母亲生下一个健康婴儿。线粒体移植是指用来自卵子捐赠者的健康线粒体取代母亲卵子中的带有基因缺陷的线粒体，然后与父亲的精子受精，形成胚胎后移植。线粒体移植所生的婴儿具有三分不同的 DNA，所以被人们称为“三亲婴儿”。线粒体移植在生殖伦理学界存在比较大的争议，有科学家认为线粒体移植是生殖医学的一个重要进展，它避免了高风险人群把线粒体疾病遗传给下一代，也有科学家认为线粒体移植是不负责任、不符合伦理的行为，开创了一个危险的先例。2013 年 3 月，英国人类生殖及胚胎技术管理局(HFEA)向当局提交是否允许“三亲婴儿”的公众咨询报告，报告称尽管有部分人担忧新技术的安全性等问题，但大部分民众对这项技术表示支持，希望新研究能让有线粒体遗传病的家庭能够生育健康后代。2016 年 12 月 15 日英国人类生育和胚胎学管理局宣布允许英国有相关资格执照的诊所为患有线粒体疾病的家庭实施这项技术，并需要对“三亲婴儿”的生长发育情况进行长期的追踪观察，目前英国是全球唯一官方允许“三亲婴儿”的国家。2015 年 4 月我国中山大学黄军课题组首次运用CISP/Case9 基因编辑技术对废弃的人类三原核受精卵修改人类胚胎中可能导致 型地中海贫血的基因。2016 年广州医科大学附属第三医院范勇课题组再次对废弃的三原核胚胎进行基因编辑。2018 年贺建奎通过 CISP/Case9 基因编辑技术对受精卵的CC5 基因进行编辑，导致“基因编辑婴儿”出生，这一行为引发了科学界的强烈批判14。对人类胚胎进行基因修饰的研究，引发了全球科学家和公众的激烈讨论，此类研究是否符合伦理，是否应当暂停有关人类生殖系基因编辑的基础研究，是否应当禁止人类胚胎基因编辑技术的应用，是否有相关法律法规管理此类技术的研究和应用15 有待进一步研究。体外受精胚胎移植过程中未受精卵、异常受精胚胎的地位如何明确界定，是直接废弃还是用于科学研究，还有人的生命开始是从受精后开始还是胚胎着床后，还是出生之后，这些伦理问题都需要进行讨论，以期达成共识16。2015 年 12 月，由中国科学院、英国皇家协会和美国国家科学院联合在华盛顿举行的“人类基因编辑高峰会议”达成的共识指出:应该强化基础和临床前研究，以改进人类细胞基因序列的编辑技术，了解临床使用的潜在受益和风险，从而理解人类胚胎和生殖细胞的生物学，进行这方面的研究要服从法律和伦理的规范，同时指出进行生殖系的基因编辑的任何临床应用都是不负责任的17。国内学者邱仁宗等18 认为，在实施可遗传基因编辑之前必须建立伦理框架和治理安排。对基因编辑技术的应用必须遵循“不侵犯权利”和“增进人类福利”的伦理限制19。也有学者2021 建议应加强基因编辑研究伦理立法、伦理规范建设、独立的伦理审查机制和全球监管。笔者认为目前应该禁止人类胚胎的基因组编辑相关临床研究，至于基础科学研究应该先从动物胚胎实验开始，待动物实验评估其效果和安全性后才开始人类废弃胚胎的基础研究。然后临床研究应该先经过公众和科学家的讨论后达成一致后且在法律伦理等规范4263中国妇幼保健2019 年 8 月第 34 卷第 15 期Maternal and Child Health Care of China.August 2019，Vol.34，No.15严格监督下进行。4产前诊断因行辅助生殖技术助孕的妇女年龄普遍比自然受孕的妇女年龄偏大，所以胎儿出现畸形的风险较高，通过辅助生殖技术妊娠的妇女更需行产前诊断。目前妊娠期产前诊断的方法主要有:B 超、血清学筛查、无创产前检测(NIPT)、羊膜腔穿刺、绒毛活检、胎儿镜检查等22。NIPT 是近年来应用于无创产前筛查的新技术，同时也带来一些社会、伦理、政策等问题。如:终止妊娠率增加、生育自主性受到威胁、残疾人或出生缺陷受到歧视、技术滥用导致性别选择、被商业化滥用等23。NIPT 同样应遵循以下伦理原则:尊重原则、有利/不伤害原则、公正原则24。通过辅助生殖技术助孕成功的夫妇可能会面临以下伦理困境:历经艰辛通过辅助生殖助孕成功，而妊娠胎儿却为畸形，如唐氏综合征、唇腭裂等、因行辅助生殖助孕的双胎率较高，也可能发生双胎中其一为畸形的，面临减胎，又可能导致正常胎儿的流产的风险。不同国家，夫妻双方的文化背景、宗教观念等不同，对胎儿畸形的严重程度会有不同的观点，且目前国际上也没有标准规定胎儿畸形必须流产标准。而辅助生殖技术助孕成功的孕妇对胎儿畸形的认同程度要高于自然受孕的孕妇，这又可能违背了人类优生优育的原则。产前诊断是一项涉及夫妻、胎儿及医疗机构四方的医疗技术服务，其咨询不能有任何诱导和暗示，应充分尊重夫妻双方的意愿，决定是否提前终止妊娠还是继续妊娠。产前诊断的咨询应遵循如下伦理原则:尊重自主、知情同意的原则。趋利避害、有利于母儿的原则。保密原则25。遗传咨询是指对遗传病患者及其家属所提出的有关疾病问题，对疾病的发病原因、遗传方式、诊断治疗及预后等方面进行解答，最后医生根据情况提出有关婚配和生育的建议和遗传学指导，其目的是消灭、预防和降低遗传性疾病及先天缺陷胎儿的出生，进而提高出生人口素质。遗传咨询医师首先应该确定该疾病是否为遗传性疾病，然后确定遗传病的遗传方式，推算出预期的风险，向患者或其家属提出可供选择的对策和方法，以使他们能够进行自主选择。世界卫生组织(WHO)建议的遗传咨询伦理原则主要涉及尊重个人自主原则及有利无伤害原则。主要有:尊重自主，保护家庭的完整性。知情同意原则。遗传信息的保密和适当公开原则。社会公益原则。趋利避害、有利于母儿的原则。非指令性咨询原则。伦理监督原则。遗传咨询的伦理原则与辅助生殖技术的伦理原则相比更加强调非指令性原则，在遗传咨询的选择中，没有绝对正确与绝对错误的方案，应向孕妇和家属告知产前诊断技术的安全性、有效性和风险性，使其理解技术可能存在的风险和结果的不确定性，充分尊重患者及其家属的选择权。辅助生殖技术中遗传咨询的目的在于充分告知夫妇遗传病的风险，同时让他们做好生殖方面的选择。应该向病人提供尽可能多的科学信息以方便他们能做出选择，各种信息的提供应该是启发性的，同时也是非指令性的，帮助他们分析、判断、指导如何面对这些风险，提供有价值的指导意见和切实可行的措施:如植入前遗传学诊断及筛查、供精、供卵、产前诊断及人工流产等。应遵循医学伦理学的基本原则，对一些新技术应持谨慎的态度，也应遵循伦理和法律规范先行的原则。参考文献 1贺静，卢光琇.辅助生殖与遗传咨询若干伦理原则实施之探讨J 医学与哲学:人文社会医学版，2010，31(12):2528.2孙莹璞.重视植入前遗传学诊断及筛查技术的安全性 J 中国实用妇科与产科杂志，2016，32(3):213215.3曲文玉.植入前遗传学诊断及筛查咨询 J 中国实用妇科与产科杂志，2016，32(3):231234.4徐艳文，黄国宁，孙海翔，等.高通量基因测序植入前胚胎遗传学诊断和筛查技术规范(试行)J 生殖医学杂志，2017，26(5):391398.5姚红，陈凯欣，陈丽云.人类辅助生殖技术相关国际政策实践以及启示 J 人口与社会，2017，33(1):91100.6杨琨，张云山.对植入前遗传学诊断的不同接受程度及伦理争论J 国际生殖健康/计划生育杂志，2012，31(5):354358.7Cyranoski D.Chinas embrace of embryo selection raises thorny ques-tions J Nature，2017，548(7667):272.8曹云霞，郝燕，杨芳.植入前遗传学诊断技术产生的社会伦理问题及其监管对策 J 中华生殖与避孕杂志，2018，38(8):657661.9Winkelman WD，Missmer SA，Myers D，et al.Public perspectiveson the use of preimplantation genetic diagnosis J J Assist eprodGenet，2015，32(5):665675.10De Wert G，Dondorp W，Shenfield F，et al.ESHE task force onethics and Law22:preimplantation genetic diagnosis J Hum e-prod，2014，29(8):16101617.11陆小溦，冯云.植入前遗传学诊断及筛查技术相关伦理问题J 中国实用妇科与产科杂志，2016，32(3):255259.12徐蔚华，杨兰馥.人类辅助生殖技术的伦理问题及其监管J 中国妇幼保健，2012，27(32):50315033.13闫峰，平萍，刘勇，等.人类精子库的伦理问题分析及对策探讨 J 中国医学伦理学，2014，27(4):485487.14谭波.“深圳基因编辑婴儿事件”中伦理审查的法治考问J 河南工业大学学报(社会科学版)，2019，15(2):2529.15张迪，周思成.人类胚胎基因编辑研究引发的伦理思考 J 基础医学与临床，2017，37(10):14661469.16陈莉，孙琴，姚兵，等.对辅助生殖技术实施中的伦理问题的思考 J 中国医学伦理学，2016，29(2):261264.17Isasi，Kleiderman E，Knoppers BM.Editing policy to fit the ge-nome?J Science，2016，351(6271):337.18邱仁宗，翟晓梅，雷瑞鹏.可遗传基因组编辑引起的伦理和治理挑战 J 医学与哲学.2019，40(2):16.5263中国妇幼保健2019 年 8 月第 34 卷第 15 期Maternal and Child Health Care of China.August 2019，Vol.34，No.15 19李石.论“基因编辑”技术的伦理界限 J 伦理学研究，2019，20(2):128134.20章成斌.人类基因编辑研究伦理审查工作对策探讨基因编辑婴儿诞生在中国后的思考 J 温州医科大学学报，2019，49(6):461465.21陈博文，胡尚慧.论基因编辑的风险及法律规制 J 中州大学学报，2019，36(2):4246.22刘娟，程琳，冯春，等.产前诊断中的伦理问题 J 中国医学伦理学，2018，31(12):15231526.23肖葛根.无创产前 DNA 检测的文献分析:易忽略的伦理和社会问题 J 医学与哲学，2017，38(579):7983.24周萍，许艳，明坚，等.非侵入性产前检测技术在产前唐氏检测中的伦理思辨 J 中国卫生资源，2015，18(6):387390.25严晓玲，段涛.产前诊断中的伦理学问题 J 医学与哲学，2007，28(6):1617.收稿日期:2018-07-26责任编校:邹庆红/柳明秀孕期外源物暴露致子代 HPA 轴改变与不良妊娠结局的相关性研究基 金 项 目:湖 北 省 卫 生 计 生 委 科 研 基 金 面 上 项 目 WJ2017M005通讯作者:付彪，Email:3249675899 关键词:孕期;外源物暴露;HPA 轴;妊娠结局中国图书分类号:715.3文献标识码:A文章编号:1001-4411(2019)15-3626-03;doi:10.7620/zgfybj.j.issn.10014411.2019.15.75孕期不良环境所引起的子代低出生体质量以及不良妊娠结局，一般认为宫内内分泌发育编程改变，其在下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴介导作用下发生1。孕期外源物暴露致子代 HPA 轴编程改变，表现为遗传修饰异常，影响胎儿的重要内分泌轴的发育。外源有害物质通过母体胎盘胎儿生物学单位，多途径地影响宫内胎儿发育，造成其出生后轴发育编程改变及成年后多种慢性疾病易感。HPA 轴实为机体应激的关键神经内分泌轴，其无论是在出生前的应激防御应答中还是在出生后，均起到重要作用，同时还是宫内时期胎儿容易遭受损失的重要靶位。孕期不良环境可引起子代低出生体质量及其在后续成长发育期间及成年后也易受到某些慢性疾病的干扰，如代谢性疾病和神经精神性疾病等。本文就孕期外源物暴露致子代HPA 轴发育编程改变，与不良妊娠结局的相关性及成年后多种慢性疾病易感的研究进展综述如下。1孕期外源物暴露致子代 HPA 轴编程改变机制流行病学调查证明，孕期不良环境可引起子代低出生体质量及其后续的成长发育期以及成年后受到某些慢性疾病干扰的概率显著提升，例如常见的代谢性疾病或神经性疾病等，都可能会成为威胁患者身体健康的重大病症。宫内母源性糖皮质激素暴露可引起子代宫内神经内分泌代谢编程改变，其核心是多器官糖皮质激素胰岛素样生长因子 1 轴编程，表观遗传修饰异常参与其编程过程1。外源物的发育毒性机制为线粒体功能异常和氧化应激损伤，诱导胎儿某些组织的 CYP 同工酶(CYPs)变化，加速自身活化和促进氧化损伤发生。HPA 轴是机体应激相关的重要神经内分泌轴，在出生前后的应激防御应答中发挥重要的作用，也是宫内时期胎儿易受损伤的重要靶位。孕期外源物暴露可通过母体影响子代，表现为遗传修饰异常和发育改变，影响胎儿 HPA 轴的发育，进而引起胎儿宫内发育迟缓和成年后代谢性疾病的发生。个体外源化学物代谢酶基因多态性，可能会导致胎儿发育不良。遗传修饰异常和发育改变，除了可能导致不良妊娠结局，还可能会在幼儿成长发育阶段或者是在其成年后患慢性病的风险显著增高。此外，导致孕期不良妊娠结局的主要因素包括先天性遗传以及孕期母体子宫内环境对胎儿 HPA 轴发育的影响。刘永斌等2 探讨 Wistar 孕鼠孕期尼古丁暴露引起成年子代大鼠代谢综合征易感的宫内起源机制，分别于孕 11d起给予尼古丁 2 mgkg1d1皮下注射至分娩，结果雌鼠海马组织 1 型 11羟类固醇脱氢酶(11HSD1)表达增加。无论主动或是被动吸烟对胎儿的生长发育均有很大影响3。2宫内神经内分泌代谢子代 HPA 轴编程与表观遗传修饰表观遗传是指序列没有发生改变，基因表达发生了可遗传的改变4。子代 HPA 轴编程与表观遗传修饰通过 DNA 甲基化、组蛋白修饰和非编码 NA 的形式，存在于胎儿发育过程中，且对母体受外源环境影响敏感。HPA 轴实为机体应激的关键神经内分泌轴，其无论是在出生前的应激防御应答中，还是在出生后均起到重要作用，同时还是宫内时期胎儿容易遭受损失的重要靶位。有研究5 证实，孕期外源物暴露可改变胎儿表观遗传修饰模式，通过相关基因的表观遗传修饰发生改变。宫内不良环境可致子代 HPA 轴功能发育受损，6263中国妇幼保健2019 年 8 月第 34 卷第 15 期Maternal and Child Health Care of China.August 2019，Vol.34，No.15