中国高血压防治指南2009年基层版修订背景及要点.ppt

中国高血压防治指南2009年基层版修订背景及要点 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望组织过程组织：卫生部疾病预防控制局卫生部心血管病防治研究中心中国高血压联盟委员：高血压专家，社区防治专家，参与者：甘肃，浙江，江苏，河北，山 东，北京社区医生简便易行，可操作，看懂，会做3次会议，3次修稿，3万字。卫生部疾病控制局 2009-5-4 北京北京卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压联盟中国高血压联盟中国人群高血压患病率（）年年龄样本数高血压患病率 （%）1959 15500,000 5.1 1980 154,000,000 7.7 411991 15900,00012.6 542002 18270,00018.8 312007-辽宁，河北，江苏 地区 高血压患病率 25%中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率 治疗率 控制率*199126.3 17.14.12002 30.2 24.76.1美国200070 5934*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg高血压的负担高血压的负担全国全国2亿高血压患者亿高血压患者 全国由于血压升高而过早死亡全国由于血压升高而过早死亡150万人万人 中国每年中国每年300万人死于心血管病万人死于心血管病 l亚太队列表明亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血心脑血管病发生与高血压有关压有关l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费366亿元亿元国家重视高血压防治1国家医改：高血压为社区慢性病管理2 国家心血管病中长期规划：高血压防治为主攻方向、主要内容高血压是心脑血管病防治的切入点3 指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医生提供防治知识和技能服务；中国高血压系列临床研究TimeStudy Drug CVD RiskRisk1987 Syst-China,STONECCB 1993PATSDiuretics 2000FEVERCCB+diuretics 2006CHIEFCCB+ARB？+Statin？国家十一五科技计划：高血压综合防治研究Chinese Hypertension Intervention EFficacy(CHIEF)studyp课题牵头单位：中国医学科学院阜外心血管病医院课题牵头单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 p指导委员会主席：刘力生指导委员会主席：刘力生 课题负责人：课题负责人：王王 文文p主要合作者：朱鼎良主要合作者：朱鼎良 林曙光林曙光 黄峻黄峻 等等 180家单位家单位p立项资助：立项资助：国家科技部国家科技部p组织管理：组织管理：国家卫生部国家卫生部p研究药品资助：东瑞制药公司研究药品资助：东瑞制药公司多中心综合干预临床试验方法1，降压治疗：采用中心随机盲终点评估的方法 A组：氨氯地平+替米沙坦 B组：氨氯地平+复方阿米洛利2，调脂治疗：降压试验中正常偏高总胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用小剂量辛伐他汀10mg/d或常规调脂治疗3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M Run-in period RandomizationA=安氯地平安氯地平（安内真安内真）;T=替米沙坦替米沙坦 (安内强安内强)D=复方盐酸阿米洛利复方盐酸阿米洛利（安利亚安利亚）CHIEF 研究方案A 2.5mg+T 40mgA 2.5mg+D tabA 2.5mg+D 1 tabA 5mg+D1 tabAdd other antihypertensive agentsA 2.5mg+T80mgA 5mg+T 80mgAdd other antihypertensive agents W:week；M:monthSBP/DBP target140/90mmHg for general hypertensive130/80mmHg for diabetes or nephropathy(Dosage will be titrated for uncontrolled hypertension)Run-in 高血压患者基线临床特征高血压患者基线临床特征(1)氨氯地平氨氯地平阿米洛利阿米洛利氨氯地平氨氯地平替米沙坦替米沙坦2P患者人数患者人数677667660.98性别：性别：女（女（n）3486（51.5）3480（51.4）0.98男（男（n）3290（48.5）3286（48.6）年龄年龄（xSD，岁），岁）61.57.761.57.70.5460（n）3268（49.6）3291（50.2）60-69（n）2108（32.0）2089（31.9）70（n）1216（18.5）1175（17.9）0.68高血压用药高血压用药（n）未治疗未治疗569（8.4）567（8.4）0.95单药治疗未达标单药治疗未达标3150（46.5）3142（46.4）0.81正在联合治疗正在联合治疗3057（45.1）3057（45.2）0.85高血压伴心血管病危险因素（高血压伴心血管病危险因素（n）危险因素:氨氯地平氨氯地平阿米洛利阿米洛利氨氯地平氨氯地平替米沙坦替米沙坦2P脑血管病史1256（18.5）1274（18.8）0.66冠心病849（12.5）829（12.3）0.62外周血管病117（1.6）120（1.9）0.83左室肥厚467（7.3）465（7.3）0.96颈动脉增厚368（5.8）343（5.4）0.35血脂异常2738（42.1）2722（41.9）0.86早发家族史1068（16.7）1029（16.1）0.36糖尿病1143（17.9）1209（19.0）0.12正在吸烟1195（18.5）1188（18.4）0.91CHIEF CHIEF 研究早期阶段结果研究早期阶段结果两组两组8周时的双期血压控制率率均超过70%（未加其他药）Control rateweeks677666446571633359826766663265696353598170%氨氯地平2.5mg+替米沙坦40mg氨氯地平2.5mg+复方阿米洛利1/2片TO：2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%CHIEF CHIEF 研究早期阶段结果研究早期阶段结果两组两组8周时平均血压即已降到133/80mmHg（BP change）6776664465716333598267666632656963535981A+TA+D A:amlodipine.D:diuretics,T:telmisartanTO：2008/7/15SBP（mmHg）DBP(mmHg)卫生部卫生部“全国高血全国高血压社区规压社区规范化管理范化管理项目项目”教教材材HCCHCC：全国高血压社区规范化管理：全国高血压社区规范化管理1.培训100个地区20000名社区医生2.规范化管理100万高血压患者3.1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%4.已培训20地区6000名社区医生；共管理20万病人；河北、广东，江苏各20000多例；江苏8个地区铺开阶段效果：浙江、甘肃管理一年5万病人血压达标率60%-80%危险分层（110 610例社区高血压患者）n%低危103519.4中危5966053.9高危/很高危4059936.7社区医生常用降压药价格每片药价格 人数%低价（5元)40.3合计1692100我国我国2亿高血压病人分布亿高血压病人分布城镇8000万人乡村1.2亿人城市大医院就诊1000万人应在城市中小医院社区就诊7000万人城镇社区和乡村高血压1.9亿人社区和乡村是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层指南目录第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；CVD:心脑血管病；DM:糖尿病诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年指南基层版）年指南基层版）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害或靶器官损害或糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高 简简化化危险危险分分层层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高血压高血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159/年龄年龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179/血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级：180/肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测血压常规随访测血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次测测BMI、腰围、腰围血生化血生化2年一次年一次4年一次年一次1年一次年一次2年一次年一次6月一次月一次1年一次年一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时高血压治疗目标高血压治疗目标 高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低低心心脑脑血血管管病病发病率及死亡率；发病率及死亡率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；年年轻轻人人或或糖糖尿尿病病及及肾肾病病，冠冠心心病病，脑脑卒卒中中后后患患者者降降至至130/80 130/80 mmHgmmHg以下；以下；如如能能耐耐受受，所所有有患患者者的的血血压压还还可可进进一一步步降降低低，尽尽可可能能降降至至120/80mmHg120/80mmHg以下。但冠心病以下。但冠心病DBPDBP低于低于60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素，并并适适当当处理病人同时存在的各种临床情况。处理病人同时存在的各种临床情况。高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则小剂量开始小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压小时平稳降压个体化治疗个体化治疗常用降压药的种类常用降压药的种类钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂基层降压药选用考虑基层降压药选用考虑我国经济发展不平衡，患者经济状况差别大患者长期承受能力患者病情需要和个体情况及意愿安全有效价廉可利用降低血压水平是预防脑卒中的根本循证医学研究证据强度 C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+降压治疗药物选用参考降压治疗药物选用参考确诊高血压确诊高血压血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病常用利尿剂、钙拮抗剂；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。社区高血社区高血压压防治管理流程防治管理流程图图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继检出继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理一级管理）随访随访6 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗2 2个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RF RF 等等高危高危/很高危很高危（三级管理三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转转回回联 络CHIEF研究网站：卫生部心防中心网站：阜外医院：北京 100037Thank you