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中山大学肿瘤医院泌尿外科 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望最初可疑最初可疑CaPCaP通常采用通常采用DREDRE，PSAPSA检查和检查和TRUSTRUS(1)(1)确诊需待手术标本、前列腺穿刺活检或针吸穿刺细胞确诊需待手术标本、前列腺穿刺活检或针吸穿刺细胞学的病理检查。组织病理学检查同时能进行肿瘤的分级学的病理检查。组织病理学检查同时能进行肿瘤的分级重复的超声引导系统性穿刺活检较直肠指检或超声引重复的超声引导系统性穿刺活检较直肠指检或超声引导下可疑结节穿刺能检测出更多的导下可疑结节穿刺能检测出更多的CaPCaP患者患者(2,3)(2,3)25.1 5.1 直肠指检（直肠指检（DREDRE）3大多数大多数CaPCaP起源于前列腺外周带，起源于前列腺外周带，DREDRE能发现直径能发现直径0.2mL0.2mL以以上的可疑结节上的可疑结节DREDRE检查阳性时检查阳性时发生发生CaPCaP的风险率与的风险率与PSAPSA值密切相关值密切相关(表表2)2)(4-6)(4-6)PSA ng/mL前列腺癌PPV0-12.8-5%1-2.510.5-14%2.5-422-30%4-1041%1069%PPV=阳性预测值；PSA=前列腺特异性抗原45.2 PSA5.2 PSA检查检查5PSAPSA检查革新了检查革新了CaPCaP的诊断的诊断PSAPSA为器官特异性但非肿瘤特异性指标，在为器官特异性但非肿瘤特异性指标，在BPHBPH、前列腺炎和、前列腺炎和其它非肿瘤前列腺疾病血清水平都可能上升其它非肿瘤前列腺疾病血清水平都可能上升PSAPSA作为单一检测指标，与作为单一检测指标，与DREDRE、TRUSTRUS比较，具有更高的比较，具有更高的CaPCaP阳阳性诊断预测率性诊断预测率(6)(6)6目前有许多不同型号的目前有许多不同型号的PSAPSA检测试剂盒，尚未制定统一检测试剂盒，尚未制定统一的检测标准的检测标准(8)(8)检测检测PSAPSA并同时检测其它的瘤标如前列腺酸性磷酸酶并同时检测其它的瘤标如前列腺酸性磷酸酶(PAP)(PAP)对筛查并无帮助对筛查并无帮助(9)(9)提示发生提示发生CaPCaP风险最高的风险最高的PSAPSA阈值尚待界定阈值尚待界定(10)(10)基于基于PSAPSA值筛检值筛检CaPCaP研究显示，不同特异性研究显示，不同特异性tPSAtPSA值的值的7 7年年累计被诊出累计被诊出CaPCaP率分别为：率分别为：3 36ng/ml6ng/ml为为34%34%，6 610 10 ng/mlng/ml为为44%44%，10ng/mL10ng/mL为为71%71%(11)(11)7PSAPSA检测能发现检测能发现DREDRE未触及的未触及的CaPCaP目前尚无普遍接受的最低目前尚无普遍接受的最低PSAPSA阳性值，虽然阳性值，虽然4ng/mL4ng/mL已被已被广泛用于许多研究广泛用于许多研究50506666岁年龄组男性，当岁年龄组男性，当tPSAtPSA介于介于3 34ng/ml4ng/ml时，时，CaPCaP发发生可能性约为生可能性约为13.2%13.2%，大多数患者的检出都具有临床意义，大多数患者的检出都具有临床意义(12)(12)。有人甚至主张使用更低的。有人甚至主张使用更低的PSAPSA阳性值，从而带来相对阳性值，从而带来相对更高的更高的CaPCaP检出率检出率(13)(13)最近美国一项癌症预防研究提出，许多最近美国一项癌症预防研究提出，许多CaPCaP患者可由于较患者可由于较低的低的PSAPSA值而导致诊断被延误值而导致诊断被延误(14)(14)8PSA ng/mLCaP危险度0-0.56.6%0.6-110.1%1.1-217.0%2.1-323.9%3.1-426.9%PSA=前列腺特异性抗原一项一项29502950名名PSAPSA值正常男性的安慰剂对照研究显示值正常男性的安慰剂对照研究显示CaPCaP危险度危险度与与PSAPSA值相关性值相关性(表表3)3)。穿刺年龄段为。穿刺年龄段为62629191岁。岁。9以上研究涉及一个重要方面即提高以上研究涉及一个重要方面即提高PSAPSA检测阈值，从而避免无检测阈值，从而避免无临床意义的肿瘤患者的检出，这部分人群其疾病自然病史并无临床意义的肿瘤患者的检出，这部分人群其疾病自然病史并无生命危险生命危险(15)(15)尚未获得长期随访资料能界定关于尚未获得长期随访资料能界定关于DREDRE未触及但具有临床意义未触及但具有临床意义CaPCaP的最佳的最佳PSAPSA检出阈值（证据水平：检出阈值（证据水平：3 3级）级）以下的血清以下的血清PSAPSA修正值，有助于提高修正值，有助于提高PSAPSA检测在早期检测在早期CaPCaP检出的检出的特异性：特异性：PSA PSA密度、移行区密度、移行区PSAPSA密度、年龄特异性密度、年龄特异性PSAPSA值、游离值、游离PSAPSA、PSAPSA速率、速率、PSAPSA倍增时间倍增时间10以上修正值有助于辨别以上修正值有助于辨别CaPCaP和和BPHBPH，特别是血清，特别是血清tPSAtPSA位于位于4 410ng/ml10ng/ml这一居中值时。关于这些修正值在临床这一居中值时。关于这些修正值在临床实践中的常规应用尚未达成一致意见实践中的常规应用尚未达成一致意见在临床上，在临床上，fPSA/tPSAfPSA/tPSA0.200.20或或PSAVPSAV0.75ng/ml/0.75ng/ml/年年被认为是有效的临床参考指标，常提示有较高的被认为是有效的临床参考指标，常提示有较高的CaPCaP发发生风险率，有进行前列腺穿刺的指征生风险率，有进行前列腺穿刺的指征11研究报道研究报道(24)(24)，PSAPSA阈值和阈值和PSAVPSAV有助于评估有助于评估5050岁男性发生岁男性发生CaPCaP风风险。险。505050岁男性岁男性CaPCaP患病率分别为患病率分别为4.4%4.4%和和14.2%14.2%。在癌症。在癌症发生组发生组,50,5050岁岁(1.3vs6.3ng/mL)(1.3vs6.3ng/mL)ROCROC曲线分析显示曲线分析显示PSAPSA值为值为2.5ng/mL2.5ng/mL和和PSAVPSAV为为0.60ng/ml/0.60ng/ml/年为年为筛检筛检CaPCaP断点。以上数据似乎是较合适的临床应用阈值断点。以上数据似乎是较合适的临床应用阈值一项对一项对T1cT1c病例临床与病理关联性回顾分析显示，病例临床与病理关联性回顾分析显示，11%11%26%26%的的病例为无临床意义，但另外病例为无临床意义，但另外18%18%49%49%的病例为局部晚期的病例为局部晚期(25)(25)125.35.3经直肠超声检查经直肠超声检查(TRUS)(TRUS)13TRUSTRUS检查检查CaPCaP患者声像图各有差异。几个早期筛查研究报患者声像图各有差异。几个早期筛查研究报道有道有37.6%37.6%的检出的检出CaPCaP患者为等回声区患者为等回声区(3)(3)TRUSTRUS诊断诊断CaPCaP有以下两方面作用：检出前列腺及周围组织有以下两方面作用：检出前列腺及周围组织结构可疑恶性病灶；提高前列腺系统性穿刺活检准确率结构可疑恶性病灶；提高前列腺系统性穿刺活检准确率14在研究人群中，在研究人群中，TRUSTRUS较较DREDRE能多检测出能多检测出5050以上病以上病例例(27,28)(27,28)CaPCaP的的TRUSTRUS声像表现差异较大，如果声像表现差异较大，如果DREDRE和和PSAPSA值正值正常只有少部分病人被检测出常只有少部分病人被检测出 (3,28,29)(3,28,29)灰阶灰阶TRUSTRUS的主要作用是引导进行前列腺的系统性穿的主要作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检刺活检155.4 DRE5.4 DRE、PSAPSA、TRUSTRUS 与与CaPCaP相关性相关性16各诊断程序的不同联合应用在各诊断程序的不同联合应用在CaPCaP人群筛检中阳性预人群筛检中阳性预测值介于测值介于20%20%80%80%(3,28,29)(3,28,29)如果单独运用其中一项检测为异常，则穿刺活检阳如果单独运用其中一项检测为异常，则穿刺活检阳性率为性率为6%6%25%25%两项检测异常则穿刺活检阳性率达两项检测异常则穿刺活检阳性率达18%18%60%60%如果三项检测都为异常阳性率则高达如果三项检测都为异常阳性率则高达56%56%72%72%175.5 5.5 前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检18手指引导下细针抽吸活检发生并发症风险最低手指引导下细针抽吸活检发生并发症风险最低(30)(30)。但。但该检测方法需经特别训练的细胞病理学家才能获得可重该检测方法需经特别训练的细胞病理学家才能获得可重复的结果，在斯堪的那维亚地区以外尚未获得广泛应用复的结果，在斯堪的那维亚地区以外尚未获得广泛应用超声引导下经直肠超声引导下经直肠18G18G组织针芯活检已成为获取组织材组织针芯活检已成为获取组织材料行组织病理学检查的标准方法。料行组织病理学检查的标准方法。1010针以上穿刺并同时针以上穿刺并同时预防性使用抗生素发生并发症概率较低预防性使用抗生素发生并发症概率较低(31,32)(31,32)19病灶引导下穿刺可用于触及前列腺硬结并同时有病灶引导下穿刺可用于触及前列腺硬结并同时有PSAPSA值升高值升高的病例。研究报道造影剂增强多普勒超声引导下定向穿刺具的病例。研究报道造影剂增强多普勒超声引导下定向穿刺具有与系统性穿刺活检相似的准确率有与系统性穿刺活检相似的准确率(33)(33)，但该方法还未获得广，但该方法还未获得广泛接受（证据水平：泛接受（证据水平：1b1b级）级）早期研究显示阳性检测率随穿刺活检针数减少而降低。只早期研究显示阳性检测率随穿刺活检针数减少而降低。只有有PSAPSA值值10ng/mL10ng/mL和可触及明显结节的病例能从较少的定向和可触及明显结节的病例能从较少的定向穿刺中获得足够的检测率穿刺中获得足够的检测率(34)(34)。对于其他病例仍推荐更广泛的。对于其他病例仍推荐更广泛的抽样穿刺活检抽样穿刺活检20近来，标准的前列腺系统性穿刺活检被侧面定向系统穿近来，标准的前列腺系统性穿刺活检被侧面定向系统穿刺所取代，从而带来更佳的前列腺癌检出率刺所取代，从而带来更佳的前列腺癌检出率(35,36)(35,36)。这种方。这种方式的穿刺活检包括前列腺外周带的后外侧区域，此处为早式的穿刺活检包括前列腺外周带的后外侧区域，此处为早期期CaPCaP的好发部位的好发部位关于检测关于检测CaPCaP所需的最佳穿刺活检针数尚有争议。几项研所需的最佳穿刺活检针数尚有争议。几项研究探讨了第一次穿刺较多穿刺针数与阳性检出率的相关性，究探讨了第一次穿刺较多穿刺针数与阳性检出率的相关性，所有结果几乎都显示较标准六点穿刺技术检出率更高所有结果几乎都显示较标准六点穿刺技术检出率更高21EskewEskew等报道五区域等报道五区域1313至至1818针穿刺活检方案较标准的六针穿刺活检方案较标准的六点穿刺增加点穿刺增加35%35%的检出率的检出率(37)(37)研究显示移行区不应作为首次前列腺穿刺活检目标区域，研究显示移行区不应作为首次前列腺穿刺活检目标区域，因其肿瘤检出率始终较低，最低可至不足因其肿瘤检出率始终较低，最低可至不足2%2%(38,39)(38,39)绝大多数的检出绝大多数的检出CaPCaP都发生在中叶的远外侧区域，该区都发生在中叶的远外侧区域，该区域通常由侧面定向系统穿刺而取样域通常由侧面定向系统穿刺而取样由此似乎可认为穿刺活检的方位与穿刺针数同样重要由此似乎可认为穿刺活检的方位与穿刺针数同样重要22如果第一次前列腺穿刺阴性结果，则需要考虑重复穿刺如果第一次前列腺穿刺阴性结果，则需要考虑重复穿刺在首次穿刺阴性的病例中大约有在首次穿刺阴性的病例中大约有10%10%35%35%的二次穿刺检出率的二次穿刺检出率(40-42)(40-42)如有高分级前列腺上皮内瘤如有高分级前列腺上皮内瘤(HGPIN)(HGPIN)或不典型小腺体增生或不典型小腺体增生(ASAP)(ASAP)存在，则有高达存在，则有高达50%50%100%100%的病例同时并存腺癌的病例同时并存腺癌(43,44)(43,44)DjavanDjavan等发现两次穿刺活检能检出大多数具有临床意义的等发现两次穿刺活检能检出大多数具有临床意义的CaPCaP病例病例即使曾进行过广泛穿刺活检的病例在重复穿刺活检仍有较即使曾进行过广泛穿刺活检的病例在重复穿刺活检仍有较显著的检出率显著的检出率(40,45)(40,45)目前无证据显示在有持续指征的病例能省略再次穿刺的检目前无证据显示在有持续指征的病例能省略再次穿刺的检测方案（证据水平：测方案（证据水平：3 3级）级）23已有潜在可能减少这种复杂的诊断困境已有潜在可能减少这种复杂的诊断困境采用采用5-5-还原酶抑制剂治疗能选择性抑制前列腺增生还原酶抑制剂治疗能选择性抑制前列腺增生组织来源组织来源PSAPSA，从而可能暴露，从而可能暴露CaPCaP服用非那甾胺服用非那甾胺1 1年后，在年后，在PSAPSA值轻度下降的男性中更容值轻度下降的男性中更容易检出易检出CaPCaP(46)(46)上述假设在上述假设在CaPCaP预防试验（预防试验（PCPT)PCPT)的精确分析中得到验的精确分析中得到验证，该研究报道非那甾胺组较安慰剂组证，该研究报道非那甾胺组较安慰剂组CaPCaP诊断准确率诊断准确率更高更高(14)(14)24几项几项IIII期和期和IIIIII期临床使用期临床使用11C-11C-胆碱和胆碱和18F-18F-胆碱胆碱PET/CTPET/CT早期诊断早期诊断CaPCaP的研究结果已进行总结的研究结果已进行总结(47)(47)初期结果显示初期结果显示CaPCaP和和BPHBPH、局灶性慢性前列腺炎的鉴别较、局灶性慢性前列腺炎的鉴别较困难困难代谢底物的功能性成像在复发性疾病的诊断可能更有前代谢底物的功能性成像在复发性疾病的诊断可能更有前景景(48)(48)25随着越来越多的人群进行两次及其以上的更广泛穿刺活随着越来越多的人群进行两次及其以上的更广泛穿刺活检，在临床应用中对镇痛的需求更为重要检，在临床应用中对镇痛的需求更为重要通过比较不同方法，采用前列腺周围注射局麻药似乎具通过比较不同方法，采用前列腺周围注射局麻药似乎具有较好的效果同时易于实施，并发症较少有较好的效果同时易于实施，并发症较少在在2323项研究中，其中项研究中，其中2020项都显示出较安慰剂和直肠内注项都显示出较安慰剂和直肠内注射局麻药凝胶具有更好的效果射局麻药凝胶具有更好的效果(49-71)(49-71)（证据水平（证据水平:1a:1a级）级）26谢谢谢谢27