常用麻醉药的作用及不良反应优秀课件.ppt

常用麻醉药的作用及不良反应第1页，本讲稿共44页 现在临床麻醉，应用的药物和技术有很多，今天和大家简单介绍一下，常用麻醉药的作用和不良反应。第2页，本讲稿共44页 主要介绍十种常用药品，包括：氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿曲库铵、顺阿曲库铵、七氟烷、碳酸利多卡因和盐酸罗哌卡因。第3页，本讲稿共44页1.氯胺酮氯胺酮 n n【药理毒理药理毒理药理毒理药理毒理】本品主要是选择性的抑制丘脑的内侧核，阻滞脊髓至网状结构的本品主要是选择性的抑制丘脑的内侧核，阻滞脊髓至网状结构的上行传导，兴奋边缘系统，并对中枢神经和脊髓中的阿片受体有亲和力。产生麻上行传导，兴奋边缘系统，并对中枢神经和脊髓中的阿片受体有亲和力。产生麻醉作用，主要是醉作用，主要是抑制抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、谷氨酸）及兴奋性神经递质（乙酰胆碱、谷氨酸）及甲基甲基天门冬酸受体天门冬酸受体的结果的结果;镇痛作用主要由于阻滞脊髓至网状结构对痛觉传入镇痛作用主要由于阻滞脊髓至网状结构对痛觉传入的信号及与阿片受体的结合，而对脊髓丘脑传导无影响，故对内脏疼痛改善的信号及与阿片受体的结合，而对脊髓丘脑传导无影响，故对内脏疼痛改善有限。静脉注射有限。静脉注射1-2mg/kg1-2mg/kg或肌注或肌注4-6mg/kg4-6mg/kg，分别于，分别于3030秒钟及秒钟及3-53-5分钟意分钟意识消失识消失.麻醉后出现睁眼凝视及眼球震颤，肢体肌力增强，呈麻醉后出现睁眼凝视及眼球震颤，肢体肌力增强，呈木僵状态木僵状态；眼泪、；眼泪、唾液分泌增多，术前用抗胆碱药可避免或减少发生唾液分泌增多，术前用抗胆碱药可避免或减少发生.对交感神经和循环有兴奋作用，对交感神经和循环有兴奋作用，表现在血压升高、心率加快、眼内压和颅内压均升高、肺动脉压及心排出量皆高表现在血压升高、心率加快、眼内压和颅内压均升高、肺动脉压及心排出量皆高.但它对心肌有直接抑制作用，在循环衰竭病人更为突出。大剂量应用时，可出现但它对心肌有直接抑制作用，在循环衰竭病人更为突出。大剂量应用时，可出现呼吸抑制和呼吸暂停呼吸抑制和呼吸暂停.对肝肾功能无明显影响。在麻醉恢复期常有恶心、呕吐发生。对肝肾功能无明显影响。在麻醉恢复期常有恶心、呕吐发生。可使儿茶酚胺增高、血糖上升、内分泌亢进。不影响子宫收缩，但在剖宫产时，可使儿茶酚胺增高、血糖上升、内分泌亢进。不影响子宫收缩，但在剖宫产时，应用本品，因血压升高而致出血量较多。应用本品，因血压升高而致出血量较多。第4页，本讲稿共44页1.氯胺酮氯胺酮n n【药代动力学】【药代动力学】本品进入血循环后大部分进入脑组织，本品进入血循环后大部分进入脑组织，然后再分布于全身组织中，肝、肺和脂肪内的药物浓然后再分布于全身组织中，肝、肺和脂肪内的药物浓度也高。本品度也高。本品T T1/21/2为为2-112-11分钟，分钟，T T1/21/2为为2-32-3小时。小时。主要在主要在肝内肝内进行生物进行生物转化转化成去甲氯胺酮，再逐步代谢成去甲氯胺酮，再逐步代谢成无活性的化合物经成无活性的化合物经肾排出肾排出，仅有，仅有.5%.5%以原形随尿排以原形随尿排出。出。n n【适应症】【适应症】1.1.各种表浅、短小手术或诊断操作时，可各种表浅、短小手术或诊断操作时，可单独使用本品进行麻醉。单独使用本品进行麻醉。2.2.作为其他全身麻醉的诱作为其他全身麻醉的诱导剂使用。导剂使用。3.3.辅助麻醉性能较弱的麻醉剂进行麻醉，辅助麻醉性能较弱的麻醉剂进行麻醉，或与其他全身或局部麻醉复合使用。或与其他全身或局部麻醉复合使用。第5页，本讲稿共44页1.氯胺酮氯胺酮n n【不良反应】【不良反应】n n(1)(1)麻醉恢复期可出现麻醉恢复期可出现幻觉幻觉（幻视、幻听）、一过性失（幻视、幻听）、一过性失明、躁动不安、明、躁动不安、恶梦恶梦及谵语等，且青壮年多且严重及谵语等，且青壮年多且严重.n n(2)(2)术中常有泪液、术中常有泪液、唾液分泌增多唾液分泌增多，血压、胃内压、颅，血压、胃内压、颅内压及眼内压升高。不能自控的肌肉收缩偶见。内压及眼内压升高。不能自控的肌肉收缩偶见。n n(3)(3)偶有偶有呼吸抑制呼吸抑制或暂停、或暂停、喉痉挛喉痉挛及气管痉挛，多半及气管痉挛，多半是在用量较大、分泌物增多时发生。是在用量较大、分泌物增多时发生。第6页，本讲稿共44页2.咪达唑仑咪达唑仑 n n【药理毒理药理毒理】本品为苯二氮卓类的一种，通过和苯本品为苯二氮卓类的一种，通过和苯二氮卓受体（二氮卓受体（BZBZ受体）结合发挥作用，受体）结合发挥作用，BZBZ受体位于神受体位于神经元突触膜上，与经元突触膜上，与GABAGABA受体相邻，偶合于共同的氯离受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，在子通道，在BZBZ受体水平存在着受体水平存在着GABAGABA调控蛋白，它能阻调控蛋白，它能阻止止GABAGABA与其受体结合，而本品与与其受体结合，而本品与BZBZ受体结合时就阻止受体结合时就阻止调控蛋白发生作用，从而增强调控蛋白发生作用，从而增强GABAGABA与其受体的结合，与其受体的结合，由此一系列作用，并依据和由此一系列作用，并依据和BZBZ受体结合的多少，依次受体结合的多少，依次产生抗焦虑、镇静、催眠甚至意识消失。产生抗焦虑、镇静、催眠甚至意识消失。第7页，本讲稿共44页2.咪达唑仑咪达唑仑n n【药代动力学】【药代动力学】本品为亲脂性物质，在本品为亲脂性物质，在PH<4PH<4的酸性溶液中形成的酸性溶液中形成稳定的水溶性盐，临床制剂为盐酸盐或马来酸盐，稳定的水溶性盐，临床制剂为盐酸盐或马来酸盐，pH=3.3pH=3.3。在生理。在生理性性pHpH值条件下，其亲脂性碱基释出，迅速透过血脑屏障，作用迅速。值条件下，其亲脂性碱基释出，迅速透过血脑屏障，作用迅速。因因脂溶性高脂溶性高，口服口服后后吸收迅速吸收迅速，1/21/21 1小时血药浓度达峰值，小时血药浓度达峰值，因通过肝脏的首过效应大，生物利用度为因通过肝脏的首过效应大，生物利用度为50%50%，分布半衰期，分布半衰期（T T1/21/2a a）为）为5 51010分钟，消除半衰期（分钟，消除半衰期（T1/2bT1/2b）短，约）短，约2 23 3小小时，蛋白结合率高达时，蛋白结合率高达96%96%，清除率为，清除率为6 611ml/11ml/（kgminkgmin）。静）。静脉输注咪达唑仑的药代动力学与单次静脉注射基本相似。肌内注脉输注咪达唑仑的药代动力学与单次静脉注射基本相似。肌内注射后吸收迅速且基本完全，注药后射后吸收迅速且基本完全，注药后3030分钟血药浓度达峰值，生物分钟血药浓度达峰值，生物利用度为利用度为91%91%，消除情况与静脉注射后相似。咪达唑仑主要在肝，消除情况与静脉注射后相似。咪达唑仑主要在肝脏经脏经肝微粒体酶氧化肝微粒体酶氧化。第8页，本讲稿共44页2.咪达唑仑咪达唑仑n n【适应症】n n1麻醉前给药。2全麻醉诱导和维持。3椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。4诊断或治疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等)时病人镇静。5ICU病人镇静。第9页，本讲稿共44页2.咪达唑仑咪达唑仑n n【不良反应】【不良反应】n n（1 1）麻醉或外科手术时最大的不良反应为）麻醉或外科手术时最大的不良反应为降低呼吸容量和呼吸频率降低呼吸容量和呼吸频率，发生率约为，发生率约为10.8%10.8%23.3%23.3%；静脉注；静脉注射后，有射后，有15%15%患者可发生呼吸抑制。严重的呼吸抑制易见于老年人和长期用药的老年人，可表现为呼吸暂停，窒息，患者可发生呼吸抑制。严重的呼吸抑制易见于老年人和长期用药的老年人，可表现为呼吸暂停，窒息，心跳暂停，尽至死亡。心跳暂停，尽至死亡。n n（2 2）咪达唑仑静脉注射，特别当与鸦片类镇痛剂合用时，可发生呼吸抑制、停止，有些病人可因缺氧性脑）咪达唑仑静脉注射，特别当与鸦片类镇痛剂合用时，可发生呼吸抑制、停止，有些病人可因缺氧性脑病而死亡。病而死亡。n n（3 3）长期用作镇静后，病人可发生）长期用作镇静后，病人可发生精神运动障碍精神运动障碍。亦可出现肌肉颤动，躯体不能控制的运动或跳。亦可出现肌肉颤动，躯体不能控制的运动或跳动，罕见的兴奋，不能安静等。当出现这些症状时应当处理。动，罕见的兴奋，不能安静等。当出现这些症状时应当处理。n n常见的不良反应有：常见的不良反应有：n nA:A:嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。n nB:B:低血压，静脉注射的发生率约为低血压，静脉注射的发生率约为1%1%。n n急性谵妄、朦胧、失定向、纪觉、焦虑、神经质或不安宁等。此外还有心跳增快、不夫则、静脉炎、皮肤红肿、皮急性谵妄、朦胧、失定向、纪觉、焦虑、神经质或不安宁等。此外还有心跳增快、不夫则、静脉炎、皮肤红肿、皮疹、过度换气、呼吸急促等。疹、过度换气、呼吸急促等。n n肌注局部硬块、疼痛；静脉注射后，静脉触痛等。肌注局部硬块、疼痛；静脉注射后，静脉触痛等。n n较少见的症状有：呼吸暂停、停止或心跳骤停；视物模糊、轻度头痛、头昏、咳嗽、飘飘然；较少见的症状有：呼吸暂停、停止或心跳骤停；视物模糊、轻度头痛、头昏、咳嗽、飘飘然；肌肉和静脉发硬及疼痛；手脚无力、麻、痛或针刺样感等；有时可发生血栓性静脉炎；直肠肌肉和静脉发硬及疼痛；手脚无力、麻、痛或针刺样感等；有时可发生血栓性静脉炎；直肠给药，一些病人给药，一些病人可有欣快感可有欣快感。第10页，本讲稿共44页3.丙泊酚n n【药理毒理药理毒理药理毒理药理毒理】n n本品通过本品通过激活激活GABAGABA受体受体氯离子复合物氯离子复合物,发挥镇静催眠作用。临床剂量时发挥镇静催眠作用。临床剂量时,丙泊酚增加氯离子传导丙泊酚增加氯离子传导,大剂量时使大剂量时使GABAGABA受体脱敏感受体脱敏感,从而抑制中枢神经系统从而抑制中枢神经系统,产生镇产生镇静、催眠效应静、催眠效应,其麻醉效价是硫喷妥钠的其麻醉效价是硫喷妥钠的1.81.8倍。倍。n n起效快起效快,作用时间短作用时间短,以以2.5mg/kg2.5mg/kg静脉注射时静脉注射时,起效时间为起效时间为30-6030-60秒秒,维持维持时间约时间约1010分钟左右分钟左右,苏醒迅速。能抑制咽喉反射苏醒迅速。能抑制咽喉反射,有利于插管有利于插管,很少发生喉痉挛。对循环很少发生喉痉挛。对循环系统有抑制作用系统有抑制作用,本品作全麻诱导时本品作全麻诱导时,可引起血压下降可引起血压下降,心肌血液灌注及氧耗量下降心肌血液灌注及氧耗量下降,外外周血管阻力降低周血管阻力降低,心率无明显变化。丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应心率无明显变化。丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量表现为潮气量减少减少,清醒状态时可使呼吸频率增加清醒状态时可使呼吸频率增加,静脉注射常发生呼吸暂停静脉注射常发生呼吸暂停,对支气管平滑肌无明显对支气管平滑肌无明显影响。丙泊酚能降低颅内压及眼压影响。丙泊酚能降低颅内压及眼压,减少脑耗氧量减少脑耗氧量和脑血流量和脑血流量,镇痛作用很微弱。镇痛作用很微弱。与其他中枢神经抑制药并用时有协同作用。应用丙泊酚可使血浆皮质激素浓度下与其他中枢神经抑制药并用时有协同作用。应用丙泊酚可使血浆皮质激素浓度下降降,但肾上腺皮质对外源性皮质激素反应正常。但肾上腺皮质对外源性皮质激素反应正常。n n丙泊酚麻醉诱导时产生不自主的肌肉运动、抽搐，浅麻醉时更为明显。丙泊酚麻醉诱导时产生不自主的肌肉运动、抽搐，浅麻醉时更为明显。第11页，本讲稿共44页3.丙泊酚n n【药代动力学】【药代动力学】丙泊酚一次冲击剂量后或输注终止后，丙泊酚一次冲击剂量后或输注终止后，可用三室开放模型来描述。首相具有迅速分布（半衰期可用三室开放模型来描述。首相具有迅速分布（半衰期2 24 4分钟）及迅速消除（半衰期分钟）及迅速消除（半衰期30306060分钟）的特点。分钟）的特点。丙泊酚分布广泛，并迅速从机体消除（总体消除率丙泊酚分布广泛，并迅速从机体消除（总体消除率1.51.52 2升升/分钟）。主要通过分钟）。主要通过肝脏代谢肝脏代谢，形成丙泊酚和相应，形成丙泊酚和相应的无活性的醌醇结合物，该结合物从的无活性的醌醇结合物，该结合物从尿中排泄尿中排泄。当用丙。当用丙泊酚维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态泊酚维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值。当丙泊酚的输注速率在推荐范围内，其药物动力学值。当丙泊酚的输注速率在推荐范围内，其药物动力学是线性的。是线性的。第12页，本讲稿共44页3.丙泊酚n n【适应症】n nn n静脉全麻诱导药、“全静脉麻醉”的组成部分或麻醉辅助药。第13页，本讲稿共44页3.丙泊酚n n【不良反应】【不良反应】可能出现可能出现低血压低血压低血压低血压和短暂的和短暂的呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停，这与药物剂量、术前用药或使用其它药物有，这与药物剂量、术前用药或使用其它药物有关。偶尔发生低血压时，需要减慢给药速度和关。偶尔发生低血压时，需要减慢给药速度和/或进行液体替换治疗，必要时用血管收缩药进行治或进行液体替换治疗，必要时用血管收缩药进行治疗。有发生疗。有发生心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓和和心搏停止心搏停止心搏停止心搏停止的病例报告。的病例报告。n n丙泊酚麻醉诱导可能出现轻微躁动、心律过缓、心动过速、低血压、呼吸短时间暂停、丙泊酚麻醉诱导可能出现轻微躁动、心律过缓、心动过速、低血压、呼吸短时间暂停、过度换气、过度换气、潮红、咳嗽潮红、咳嗽和打嗝等现象，这与药物剂量、术前用药或使用其它药物有关。和打嗝等现象，这与药物剂量、术前用药或使用其它药物有关。麻醉维持期间偶尔出现麻醉维持期间偶尔出现咳嗽。咳嗽。咳嗽。咳嗽。在麻醉恢复期间，极少数病例可能发生恶心、呕吐、头痛、寒在麻醉恢复期间，极少数病例可能发生恶心、呕吐、头痛、寒战或发冷、战或发冷、欣快感及性欲亢进欣快感及性欲亢进欣快感及性欲亢进欣快感及性欲亢进。有报告极少数病例使用丙泊酚出现癫痫样活动，如有报告极少数病例使用丙泊酚出现癫痫样活动，如惊惊惊惊厥和角弓反张厥和角弓反张厥和角弓反张厥和角弓反张，个别病例延迟数小时到数天后发生。癫痫患者使用丙泊酚时，个别，个别病例延迟数小时到数天后发生。癫痫患者使用丙泊酚时，个别病例出现惊厥。病例出现惊厥。有报告长期应用丙泊酚，极少数病例出现有报告长期应用丙泊酚，极少数病例出现术后发热及尿颜色改变术后发热及尿颜色改变术后发热及尿颜色改变术后发热及尿颜色改变。极极少数病例使用丙泊酚后发生少数病例使用丙泊酚后发生过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应，包括，包括QuinckeQuincke氏水肿、支气管痉挛、红斑和低血压。氏水肿、支气管痉挛、红斑和低血压。应用应用丙泊酚后，报告有发生胰腺炎的罕见病例，但没有明显的因果关系。丙泊酚后，报告有发生胰腺炎的罕见病例，但没有明显的因果关系。在罕见的病例中，当异丙酚在罕见的病例中，当异丙酚在在ICUICU用于镇静超过按体重计每小时用于镇静超过按体重计每小时4mg/kg4mg/kg的剂量时，有发生横纹肌溶解、代谢性酸中毒、高钾的剂量时，有发生横纹肌溶解、代谢性酸中毒、高钾血症或心脏衰竭的报告，有时甚至死亡。血症或心脏衰竭的报告，有时甚至死亡。极少发生血栓症与极少发生血栓症与静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎。本品可引起局部本品可引起局部注射部注射部注射部注射部位的疼痛位的疼痛位的疼痛位的疼痛，故可与利多卡因合用或选择前臂大静脉或肘静脉穿刺以减轻。与利多卡因合用时，可，故可与利多卡因合用或选择前臂大静脉或肘静脉穿刺以减轻。与利多卡因合用时，可能出现以下不良反应：头晕、呕吐、困倦、惊厥、心动过缓、心律不齐和休克。能出现以下不良反应：头晕、呕吐、困倦、惊厥、心动过缓、心律不齐和休克。当发生静脉处渗当发生静脉处渗漏时，个别病例可能出现严重组织反应。个别病例出现漏时，个别病例可能出现严重组织反应。个别病例出现肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿。第14页，本讲稿共44页4.舒芬太尼n n【药理毒理药理毒理药理毒理药理毒理】n n舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性特异性-阿片受体阿片受体激动剂激动剂，对，对-受体的亲合力比芬太尼（受体的亲合力比芬太尼（fentanylfentanyl）强）强7 71010倍。舒芬太倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，同时保证足够的心肌氧供应。静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，药理学研究结果中，重要的一方面是心血管的稳定性，脑电图反应与芬药理学研究结果中，重要的一方面是心血管的稳定性，脑电图反应与芬太尼类同，同时不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应。就像在太尼类同，同时不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应。就像在其他阿片类药物研究中已经发现的那样，心动过缓的可能性被解释为其其他阿片类药物研究中已经发现的那样，心动过缓的可能性被解释为其对中枢迷走核的作用。舒芬太尼不能或仅能轻微地抑制由泮库溴铵所致对中枢迷走核的作用。舒芬太尼不能或仅能轻微地抑制由泮库溴铵所致的心率增加。舒芬太尼有较宽的安全阈范围。大鼠的最低度麻醉的半数的心率增加。舒芬太尼有较宽的安全阈范围。大鼠的最低度麻醉的半数致死剂量致死剂量/半数有效剂量，（半数有效剂量，（LD50/ED50LD50/ED50）的比率是）的比率是2521125211，比芬太尼，比芬太尼（277277）或吗啡（）或吗啡（69.569.5）都高。药物在体内有限的积蓄和迅速的清除使）都高。药物在体内有限的积蓄和迅速的清除使病人能迅速地苏醒。镇痛的深度与剂量有关，并且可以调节到适合于手病人能迅速地苏醒。镇痛的深度与剂量有关，并且可以调节到适合于手术的痛觉水平。根据剂量和静注的速度，舒芬太尼有可能引起肌肉僵直、术的痛觉水平。根据剂量和静注的速度，舒芬太尼有可能引起肌肉僵直、欣快感、缩瞳和心动过缓。所有这些舒芬太尼的作用均可通过使用其拮欣快感、缩瞳和心动过缓。所有这些舒芬太尼的作用均可通过使用其拮抗剂，如：纳络酮、烯丙吗啡或烯丙左吗喃迅速和完全的逆转。抗剂，如：纳络酮、烯丙吗啡或烯丙左吗喃迅速和完全的逆转。第15页，本讲稿共44页4.舒芬太尼n n【药代动力学】【药代动力学】过剂量为过剂量为25025015001500微克舒芬太尼的静脉给药后微克舒芬太尼的静脉给药后观测血液和血清中舒芬太尼的浓度，其分布相的半衰期分别为观测血液和血清中舒芬太尼的浓度，其分布相的半衰期分别为2.32.34.54.5分钟和分钟和35357373分钟。平均清除半衰期为分钟。平均清除半衰期为784784分钟，变化范分钟，变化范围为围为656656938938分钟。在中央室的分布容积为分钟。在中央室的分布容积为14.214.2升，其稳态的升，其稳态的分布容积为分布容积为344344升。其清除率为升。其清除率为914914毫升毫升/分钟。在有限的检测方分钟。在有限的检测方法下，发现给药剂量为法下，发现给药剂量为250250微克时清除半衰期（微克时清除半衰期（240240分钟）明显的分钟）明显的比比15001500微克时短。药物的血浆浓度从治疗水平降到亚治疗水平取微克时短。药物的血浆浓度从治疗水平降到亚治疗水平取决于药物分布相的半衰其而不是取决于终末半衰期（给药量为决于药物分布相的半衰其而不是取决于终末半衰期（给药量为250250微克时的微克时的4.14.1小时到给药量为小时到给药量为50050015001500微克后的微克后的10101616小小时）。在研究的剂量范围内，舒芬太尼体现了线性药代动力学的时）。在研究的剂量范围内，舒芬太尼体现了线性药代动力学的特征。舒芬太尼的特征。舒芬太尼的生物转化主要在肝和小肠内进行生物转化主要在肝和小肠内进行。在。在2424小时小时内所给药物的内所给药物的80%80%被排泄，仅有被排泄，仅有2%2%以原形被排泄。有以原形被排泄。有92.5%92.5%的舒芬太尼与血浆蛋白结合。的舒芬太尼与血浆蛋白结合。第16页，本讲稿共44页4.舒芬太尼n n【适应症】【适应症】n nn n用于气管内插管、使用人工呼吸的全身麻醉；作为用于气管内插管、使用人工呼吸的全身麻醉；作为复合麻醉的镇痛用药；作为全身麻醉大手术的麻醉诱导复合麻醉的镇痛用药；作为全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药；还用做术后镇痛，是我院和维持用药；还用做术后镇痛，是我院PICAPICA的主要药的主要药品。品。n n 第17页，本讲稿共44页4.舒芬太尼n n【不良反应】【不良反应】n n典型的阿片样症状，如典型的阿片样症状，如呼吸抑制呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌、呼吸暂停、骨骼肌强直（强直（胸肌强直胸肌强直）、肌阵挛、低血压、）、肌阵挛、低血压、心动过缓心动过缓、恶恶心、呕吐心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒瘙痒和和疼痛。疼痛。n n其他较少见的不良反应有：其他较少见的不良反应有：1.1.咽部痉挛，咽部痉挛，2.2.过敏反应过敏反应和心搏停止，因在麻醉时使用其他药物，很难确定这和心搏停止，因在麻醉时使用其他药物，很难确定这些反应是否与舒芬太尼有关。些反应是否与舒芬太尼有关。3.3.偶尔可出现术后恢复偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。期的呼吸再抑制。第18页，本讲稿共44页5.瑞芬太尼n n【药理毒理药理毒理药理毒理药理毒理】瑞芬太尼为芬太尼类瑞芬太尼为芬太尼类 型阿片受体激动剂型阿片受体激动剂，在，在人体内人体内1 1分钟左右迅速达到血分钟左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其它芬太尼类似物明显速水解，故起效快，维持时间短，与其它芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与催不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮卓类药物合用有协同作用。瑞眠药、吸入性麻醉药和苯二氮卓类药物合用有协同作用。瑞芬太尼的芬太尼的 型阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。另外瑞型阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。另外瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌（如胸壁肌）强直、恶心芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌（如胸壁肌）强直、恶心呕吐、低血压和心动过缓等，在一定剂量范围内，随剂量增呕吐、低血压和心动过缓等，在一定剂量范围内，随剂量增加而作用加强。盐酸瑞芬太尼剂量高达加而作用加强。盐酸瑞芬太尼剂量高达30g/kg30g/kg静脉注射静脉注射（1 1分钟内注射完毕）不会引起血浆组胺浓度的升高。其它：分钟内注射完毕）不会引起血浆组胺浓度的升高。其它：甘氨酸甘氨酸(静脉注射剂的常用辅料静脉注射剂的常用辅料)为本品的辅料。犬鞘内注射为本品的辅料。犬鞘内注射无瑞芬太尼的甘氨酸后，出现兴奋激动、疼痛、后肢功能失无瑞芬太尼的甘氨酸后，出现兴奋激动、疼痛、后肢功能失常、共济失调，因此可认为此作用为甘氨酸所致；但上述动常、共济失调，因此可认为此作用为甘氨酸所致；但上述动物表现与本品制剂静脉注射给药无关。物表现与本品制剂静脉注射给药无关。第19页，本讲稿共44页5.瑞芬太尼n n【药代动力学】【药代动力学】静脉给药后，瑞芬太尼快速起效，静脉给药后，瑞芬太尼快速起效，1 1分钟可分钟可达有效浓度，作用持续时间仅达有效浓度，作用持续时间仅5 51010分钟。药物浓度衰减符分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（合三室模型，其分布半衰期（t1/2t1/2）为）为1 1分钟；消除半衰分钟；消除半衰期（期（t1/2t1/2）为）为6 6分钟；终末半衰期（分钟；终末半衰期（t1/2t1/2）为）为10-2010-20分钟；分钟；有效的生物学半衰期约有效的生物学半衰期约3-103-10分钟，与给药剂量和持续给药时分钟，与给药剂量和持续给药时间无关。血浆蛋白结合率约间无关。血浆蛋白结合率约70%70%，主要与，主要与-1-1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白结合。稳态分布容积约结合。稳态分布容积约350ml/kg350ml/kg，清除率大约为，清除率大约为40ml/40ml/分分钟钟/kg/kg。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约，大约95%95%的瑞芬的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/46001/4600。本品长时间输注给药或反复注射用药其本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无代谢速度无变化，体内无蓄积蓄积。第20页，本讲稿共44页5.瑞芬太尼n n【适应症】n nn n用于全麻诱导和全麻中维持镇痛。第21页，本讲稿共44页5.瑞芬太尼n n【不良反应】【不良反应】n n本品具有本品具有 阿片受体类药物的典型不良反应，典型的不良反应有阿片受体类药物的典型不良反应，典型的不良反应有恶心、呕吐、恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直，上述不良反应在停药或降低输注，上述不良反应在停药或降低输注速度后几分钟内即可消失。速度后几分钟内即可消失。n n在国内外的临床研究中还发现有寒战、发热、眩晕、视觉障碍、头痛、呼吸在国内外的临床研究中还发现有寒战、发热、眩晕、视觉障碍、头痛、呼吸暂停、瘙痒、心动过速、暂停、瘙痒、心动过速、高血压高血压、激动、低血氧症、激动、低血氧症、癫痫癫痫、潮红和过敏。、潮红和过敏。n n另外还有一些较少见的不良反应：消化系统：便秘、腹部不适、口干、胃食另外还有一些较少见的不良反应：消化系统：便秘、腹部不适、口干、胃食管反流、吞咽困难、腹泻、烧心、肠梗阻。心血管系统：心肌缺血、晕厥。肌肉管反流、吞咽困难、腹泻、烧心、肠梗阻。心血管系统：心肌缺血、晕厥。肌肉骨骼系统：肌肉强直、胸痛。呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、支气管痉挛、喉痉挛、骨骼系统：肌肉强直、胸痛。呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、支气管痉挛、喉痉挛、喘鸣、鼻充血、咽炎、胸水、肺水肿、支气管炎、鼻漏。精神神经系统：焦虑、喘鸣、鼻充血、咽炎、胸水、肺水肿、支气管炎、鼻漏。精神神经系统：焦虑、不自主运动、震颤、定向力障碍、幻觉、烦躁不安、恶梦、感觉异常、健忘。皮不自主运动、震颤、定向力障碍、幻觉、烦躁不安、恶梦、感觉异常、健忘。皮肤：皮疹、荨麻疹。泌尿系统：尿潴留、少尿、尿路中断。血液系统：贫血、淋肤：皮疹、荨麻疹。泌尿系统：尿潴留、少尿、尿路中断。血液系统：贫血、淋巴细胞减少、白细胞减少、血小板减少。巴细胞减少、白细胞减少、血小板减少。第22页，本讲稿共44页6.阿曲库铵n n【药理毒理药理毒理】n n高度选择性、竞争性（非去极化型）的神经肌肉接头阻断剂。主要通过竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的传递而起作用，在血浆pH和体温下霍夫曼消除而自然降解。第23页，本讲稿共44页6.阿曲库铵n n【药代动力学】【药代动力学】静注后，主要静注后，主要分布在胆汁、尿液分布在胆汁、尿液（约占注入量的（约占注入量的92%92%），粪便及呼出气体中仅含微量，剩余的约），粪便及呼出气体中仅含微量，剩余的约5%5%集中于肝脏。集中于肝脏。该药在各种体液中均以非氧化途径代谢，即主要以霍夫曼消除方该药在各种体液中均以非氧化途径代谢，即主要以霍夫曼消除方式，式，快速自动化学降解失活快速自动化学降解失活，人体血浆半衰期约为，人体血浆半衰期约为2020分钟。相应分钟。相应的气管插管时间一般在的气管插管时间一般在9090秒（秒（0.50.50.6mg/kg0.6mg/kg）或）或2 2分（分（0.40.40.5mg/kg0.5mg/kg）；临床有效肌松期约）；临床有效肌松期约15153535分；肌力恢复至分；肌力恢复至25%25%正正常水平约需常水平约需35354545分。由于本药代谢的主导方式不依赖酶解、再分。由于本药代谢的主导方式不依赖酶解、再分布和肝、肾排泄，所以平衡麻醉条件下可多次（如分布和肝、肾排泄，所以平衡麻醉条件下可多次（如6 61010次）次）重复给药维持肌松而不发生临床累积效应，也不影响肌力恢复速重复给药维持肌松而不发生临床累积效应，也不影响肌力恢复速度。度。第24页，本讲稿共44页6.阿曲库铵n n【适应症】n n适用于气管内插管的肌肉松驰和胸腹部手术所需的肌肉松驰非去极化神经肌肉阻滞剂，用于辅助全身麻醉，使气管插管易于进行，并可使骨骼肌在外科手术或控制通气期间得以松驰。帮助深切治疗部病人进行人工通气。第25页，本讲稿共44页6.阿曲库铵n n【不良反应】n n无明显的迷走神经或神经节阻断作用，与大多数神经肌肉阻断药一样，在某些过敏体质的病人可能有组织胺释放，引起一过性皮肤潮红等。第26页，本讲稿共44页7.顺（苯磺）阿曲库铵顺（苯磺）阿曲库铵 n n【药理毒理药理毒理药理毒理药理毒理】顺苯磺酸阿曲库铵是一神经肌肉阻滞剂。顺苯磺顺苯磺酸阿曲库铵是一神经肌肉阻滞剂。顺苯磺酸阿曲库铵是中效的、酸阿曲库铵是中效的、非去极化非去极化的、具异喹啉鎓苄酯结构的骨骼的、具异喹啉鎓苄酯结构的骨骼肌松弛剂。人体临床研究表明，本品与剂量依赖的组胺释放无肌松弛剂。人体临床研究表明，本品与剂量依赖的组胺释放无关，甚至在剂量高达关，甚至在剂量高达ED95ED95的的8 8倍时亦是如此。顺苯磺酸阿曲库倍时亦是如此。顺苯磺酸阿曲库铵在运动终板上与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，铵在运动终板上与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用。这种作用很容易被从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用。这种作用很容易被抗胆碱酶药物如新斯的明或腾喜龙拮抗。当以阿片类药物麻醉抗胆碱酶药物如新斯的明或腾喜龙拮抗。当以阿片类药物麻醉时时(硫喷妥钠芬太尼咪达唑仑硫喷妥钠芬太尼咪达唑仑)，顺阿曲库铵的，顺阿曲库铵的ED95ED95（刺（刺激尺神经引起的拇内收肌颤搐反应受到激尺神经引起的拇内收肌颤搐反应受到9595抑制所需的药量抑制所需的药量)大约为大约为0.05mg0.05mgkgkg体重。以氟烷麻醉时，儿童顺阿曲库铵的体重。以氟烷麻醉时，儿童顺阿曲库铵的ED95ED95为为0.04mg0.04mgkgkg体重。体重。第27页，本讲稿共44页7.顺（苯磺）阿曲库铵顺（苯磺）阿曲库铵n n【药代动力学】【药代动力学】顺阿曲库铵主要是通过在生理顺阿曲库铵主要是通过在生理pHpH值及体温下发生的值及体温下发生的HofmannHofmann清除清除(化学过程化学过程)而降解为劳丹素和单季铵盐丙烯酸盐代谢物，后者通过非而降解为劳丹素和单季铵盐丙烯酸盐代谢物，后者通过非特异性酶水解而形成单季铵盐乙醇代谢物。顺阿曲库铵的清除具有较强的器官依赖性。特异性酶水解而形成单季铵盐乙醇代谢物。顺阿曲库铵的清除具有较强的器官依赖性。肝和肾为代谢物的主要清除途径肝和肾为代谢物的主要清除途径。这些代谢物不具有神经肌肉传导阻滞作用。这些代谢物不具有神经肌肉传导阻滞作用。成年患者的药代动力学在成年患者的药代动力学在0.1-0.2mg/kg0.1-0.2mg/kg剂量范围内剂量范围内(即即2-42-4倍的倍的ED95)ED95)的研的研究表明，顺阿曲库铵非房室药代动力学与剂量无关。老年患者的药代动力学究表明，顺阿曲库铵非房室药代动力学与剂量无关。老年患者的药代动力学未见老年和青年患者药代动力学具有临床意义的差别。其恢复情况亦无明显未见老年和青年患者药代动力学具有临床意义的差别。其恢复情况亦无明显变化。肝肾损害患者的药代动力学未见肾衰晚期和肝脏疾病晚期患者的药代变化。肝肾损害患者的药代动力学未见肾衰晚期和肝脏疾病晚期患者的药代动力学与成人患者动力学与成人患者(无肝肾疾患无肝肾疾患)有明显差别。其恢复情况亦无明显变化。输有明显差别。其恢复情况亦无明显变化。输注过程中的药代动力学静脉输注顺阿曲库铵与单次注射给药的药代动力学相注过程中的药代动力学静脉输注顺阿曲库铵与单次注射给药的药代动力学相似。本品的恢复情况不依赖于输注时间，亦与单次注射给药相似。重症监护似。本品的恢复情况不依赖于输注时间，亦与单次注射给药相似。重症监护病房病房(ICU)(ICU)患者的药代动力学延长输注时间的患者的药代动力学延长输注时间的ICUICU患者，顺阿曲库铵的药代动患者，顺阿曲库铵的药代动力学与输注或单次注射给药的健康者类手术成年患者类似。此类患者的恢复力学与输注或单次注射给药的健康者类手术成年患者类似。此类患者的恢复情况不依赖于输注时间。肝情况不依赖于输注时间。肝/肾功能异常的肾功能异常的ICUICU患者的代谢物浓度较高患者的代谢物浓度较高(见注见注意事项意事项)。此代谢物无神经肌肉传导阻滞作用。此代谢物无神经肌肉传导阻滞作用。第28页，本讲稿共44页7.顺（苯磺）阿曲库铵顺（苯磺）阿曲库铵n n【适应症】n n本品用于手术和其他操作以及重症监护治疗。作为全麻的辅助用药或在重症监护病房(ICU)起镇静作用，它可以松弛骨骼肌，使气管插管和机械通气易于进行。第29页，本讲稿共44页7.顺（苯磺）阿曲库铵顺（苯磺）阿曲库铵n n【不良反应】记录的使用本品的不良反应有皮肤记录的使用本品的不良反应有皮肤潮红或皮疹、潮红或皮疹、心动过缓心动过缓、低血压低血压和和支气管痉挛支气管痉挛。使用。使用神经肌肉阻滞剂后可观察到不同程度的过敏反应。神经肌肉阻滞剂后可观察到不同程度的过敏反应。极少数情况下，当本品与一种或多种麻醉药合用时，极少数情况下，当本品与一种或多种麻醉药合用时，有严重过敏反应的报道。有报道在重症监护病房的有严重过敏反应的报道。有报道在重症监护病房的严重疾患病人在过长时间使用肌肉松弛剂后出现肌严重疾患病人在过长时间使用肌肉松弛剂后出现肌无力和无力和/或肌病。大部分病人同时接受类固醇制剂，或肌病。大部分病人同时接受类固醇制剂，上述情况在使用本品后偶有报告，但其因果关系尚上述情况在使用本品后偶有报告，但其因果关系尚未确定。未确定。第30页，本讲稿共44页8.七氟烷n n【药理毒理药理毒理药理毒理药理毒理】n n1.1.麻醉作用麻醉作用 七氟烷对人的七氟烷对人的MACMAC（minimumalveolarconcentrationminimumalveolarconcentration：最小肺胞内浓度）如下表所示：最小肺胞内浓度）如下表所示：n n平均年龄平均年龄MACMAC（）内表示并用（）内表示并用606070%70%氧化亚氮氧化亚氮n n4.34.3岁岁2.49%2.49%47.547.5岁岁1.711.71（0.660.66）%71.471.4岁岁1.48%1.48%本品本品气管刺激性较小气管刺激性较小，麻醉诱导和觉醒平稳而迅速，麻醉深度容易调节。，麻醉诱导和觉醒平稳而迅速，麻醉深度容易调节。2.2.对神经系统的影响对神经系统的影响 麻醉中的脑波变化为，当快速诱导时，急速形成慢波类型，接着出现大而慢的波，其后变为麻醉中的脑波变化为，当快速诱导时，急速形成慢波类型，接着出现大而慢的波，其后变为以纺锤波为主、混杂有慢波的脑波图像。缓慢诱导时，随着麻醉加深而出现快波，其后从纺以纺锤波为主、混杂有慢波的脑波图像。缓慢诱导时，随着麻醉加深而出现快波，其后从纺锤波群为主的脑波图像转变为混杂慢波，与快速诱导时的最终类型相同。锤波群为主的脑波图像转变为混杂慢波，与快速诱导时的最终类型相同。3.3.对呼吸系统和循环系统的影响对呼吸系统和循环系统的影响 呼吸频率随麻醉诱导而增加，通气量减少。每分钟通气量基本上不变，随麻醉加深呈现呼吸呼吸频率随麻醉诱导而增加，通气量减少。每分钟通气量基本上不变，随麻醉加深呈现呼吸抑制倾向，可通过辅助呼吸保持必要的通