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下肢静脉曲张诊断及治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 下肢静脉曲张是一个简单的疾病吗？概 况下肢静脉曲张（Lower-extremity varicose veins，LEVV）是一种常见疾病。多见于从事持久体力劳动、站立工作的人员或怀孕妇女，多发于下肢小腿。青年时期即可发病，但一般以中、壮年发病率最高。张培华报告在我国 15 岁以上人群中发病率为 8.6%，45 岁以上人群中发病率为 16.4%。可分为单纯性和继发性两类，前者是指大隐静脉瓣膜关闭不全所致，而后者指继发于下肢深静脉瓣膜功能不全（deep vein valve insufficiency，DVI）或下肢深静脉血栓形成后综合征所致。建国初期，由于体力劳动者居多，对本病的研究及治疗较为重视，随着劳动方式、饮食结构、及人口老龄化等因素，对本病的研究一度被忽视。今年来随着人们对生存质量的要求逐步提高，本病再一次受到学者们的重视。临床表现下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见,小隐静脉曲张往往是大隐静脉曲张迅速进展的结果。主要临床表现为:下肢浅静脉蜿蜒、迂曲和扩张,下肢沉重、乏力感,在站立时症状明显,行走或平卧后消失或减轻。下肢静脉曲张的早期以症状为主,后期则以浅静脉曲张和因此所引起的并发症为主。如果出现肿胀,就要考虑有深静脉病变存在的可能。随着病情进展,可出现踝部皮肤营养障碍性病变:皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。诊 断一、体格检查：不仅对诊断有着重要的意义，而且对临床治疗也很重要。1、一般情况应注意病人的发育、营养状况、体质强弱等。仔细检查病人的生命体征，为手术做好充分准备。若伴有并发症，应结合全身状况进一步为诊断提供可靠的诊断依据。2、肢体检查肢体检查是下肢静脉曲张体格检查的重点，对诊断和鉴别诊断都非常重要，因此检查时应认真仔细，注意大隐静脉和小隐静脉情况，正确地反映肢体的客观体征，为治疗提供可靠的依据。尤其注意肢体皮肤情况皮肤颜色及温度:下肢静脉曲张早期皮肤颜色及温度接近正常，随着病情加重，小腿下段(足靴区)皮肤颜色逐渐变为深褐色，或者先有红、肿、热、痛，然后遗留色素沉着斑，局部皮温较正常增高。小腿也可能出现散在的红色皮疹，或有瘤痒及渗出。如有深静脉瓣膜功能不全，小腿可出现大面积的色素沉着斑。并发血栓性浅静脉炎，患肢可沿浅静脉走向出现红色索状肿物或红斑，局部皮肤温度增皮肤营养变化:下肢静脉曲张早期，肢体皮肤无明显营养障碍，随着病情加重，主要表现足靴区皮肤变薄、干燥、脱屑，色素沉着、淤血性皮炎等。3、下肢静脉功能试验深静脉通畅试验通常称为伯氏试验(Perthes试验)，用来测定深静脉回流的情况。下肢静脉曲张病人的深静脉通常是通畅的。大隐静脉瓣膜功能试验通常称为屈氏试验(Trendelenbur 阳性说明大隐静脉瓣膜功能不全交 通 静 脉 瓣 膜 功 能 试验(Pr a r t t es t )阳性说明交通瓣膜破坏，提示交通支有处理的必要性。4、辅 助 检查辅 助 检 查 对 下 肢 静 脉 曲 张 的 诊 断 亦 很 重 要，通 过 一 些 辅 助 检 查 方 法，可 以进 一 步 明 确 诊 断，确 定 治 疗 方 案，但 必 须 结 合 临 床 所 得 资 料 进 行 必 要 的 辅助 检查 才 有 价 值。化验室检查X线检查无创检查无 创 伤 性 检查 超 声 多 普 勒 检 查：将 多 普 勒 超 声 探 头 置 于 曲 张 静脉上，在 其 近 端 用 手 加 压 可 听 到 逆 流 的 血 流 声。彩 色 超 声 多 普 勒 检 查：大多 数病 人 表 现 下 肢 深 静 脉 瓣 膜 功 能 不 全，可 显 示 下 肢 浅 静 脉 迂 曲、管 径 增 粗。隐 股静 脉 瓣 膜 活 动 度 增 大，关 闭 不 全。治 疗一、保守治疗保 守 疗 法 的 适 应 证 为：范 围 较 小、程 度 较 轻 而 又 无 明 显 症 状 者；妊娠期 妇 女；全 身 情 况 不 佳，重 要 生 命 器 官 有 器 质 性 病 变，估 计 手 术 耐 受 力很 差者；年 龄 大，又 不 愿 手 术 者。治 疗保守治疗方法保守治疗方法医用弹力袜医用弹力袜药物药物循环驱动治疗循环驱动治疗保守治疗的方法1、传 统 的方 法 是 应 用 医 用 弹力袜，压 迫下肢(主 要 是小腿)的 曲 张浅 静 脉，并 促 使 深 静 脉 血 液 回 流，以 减 轻 患 肢 肿 胀、胀 痛 或 沉 重 感。保守治疗的方法2、药物：目前 在国 内临 床广 泛采 用的 治疗 静 脉倒 流性 和回 流性 障碍 性疾 病的 药物为：迈 之 灵，其 成 分 含 马 粟 树 籽 的 提 取 物 七 叶 皂 苷 素，主 要 的 药 理 作 用是 抗渗透 作用；改 善静 脉的 血流 动力 学 和改 善静 脉功能(使 弹 性和 收缩 性恢 复正常)。因 此，有 减 轻 或 消 除 患 肢 肿 胀、酸 胀，减 轻 皮 肤 营 养 障 碍 性 病 变 等 功效。爱 脉 朗，主 要 成 分 为 黄 酮 和 橙 皮 苷 等，具 有 保 护 血 管 和 提 高 静 脉 张 力、增 加淋 巴 回 流、改 善 毛 细 血 管 通 透 性 等 功 效。消 脱止-M，治 疗 轻、中 度 下 肢 静 脉 曲 张 疗 效 满 意，无 不 良 反 应 及 副 作 用，较 手 术 治 疗 安 全，病 人 易 接 受，值 得 在 临 床 治 疗 上进 一步 推 广 应 用。3、气 动 式 按摩 目 前 我 们 真 对 保 守 治 疗 患 者 除 上 述 方 法 及 口 服 自 制 药 外，临 床 还 建 议 患 者 接 受 气 压 式 循 环 驱 动 治 疗。可 有 效 减 轻 下 肢 水 肿 及 沉 胀 感。保 守 治 疗 仅 能 延 缓 浅 静 脉 曲 张 的 病 变 进 程、减 轻 临 床 症 状 和 体 征，而 不能根 治 浅 静 脉 曲 张 性 病 变。二、传统手术治疗大 隐 静 脉 高 位 结 扎 加 剥 脱术传 统 的手 术 方 法 为大 隐 静 脉 高位 结 扎（加 主 干 剥 脱 术，并 切 除 蜿 蜒、扩 张 的 属 支。缺点：1、传统剥 脱创面大，并发出血、局部血肿，术后疼痛，大面积淤血；2、术后股静脉损伤；隐神经损伤；3、其 他 少 见 的 并 发 症 有 动 脉 损伤，剥 离 器 头 脱 落 在 皮 下 等。有 报 道，临 床 应 用 传 统 术 式 治 疗 大 隐 静 脉 曲 张 术 后 并 发 肺 栓塞、下 肢深静 脉 血 栓（D VT ）三、微创手术传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定，但有创伤大、恢复慢、且遗留多个手术疤痕的缺陷。近年来随着血管外科的飞速发展，出现了很多新的治疗方法，1、硬化加压疗法硬 化 疗 法 治 疗 静 脉 曲 张 的 机 理 是 将 硬 化 剂 注 入 到 曲 张 静 脉 腔内，使静 脉 内 膜 受 化 学 刺 激 产 生 无 菌 性 炎 症，纤 维 组 织 增 生，曲 张 浅 静 脉 的 管 壁相 互粘 连 而 愈 合，机 化 后 形 成 条 束 状 纤 维 化 结 构，以 闭 塞 其 管 腔，不 会 因 形 成血 栓再 通 而 复 发适 应证：1.毛 细 血 管、网 状 静 脉 扩 张 和 小 静 脉 曲 张；2.非 隐 静 脉 主 干 的 大 口 径 曲 张 静 脉、属 支 静 脉、交通 静 脉，宜 先 纠 正 主 干 静 脉 近 端 的 返 流 和 静 脉 高 压；3.术 后 残 留 的 曲 张 静 脉、不 能 耐 受 手 术 患 者；4.正 在接 受 抗 凝 治 疗 的 静 脉 曲 张 患 者。2、经皮缝扎术优点：手 术 创 伤 轻；手 术 时间 短；美 容 效 果；安 全 性 好；手 术 效 果 及复 发 率 与 传 统 方 法 无 区 别。注意：高 位 结 扎 大 隐 静 脉 后，才能 有 效 地 预 防 了 静 脉 血 的 倒 流。同 时 必须处 理 瓣 膜 功 能 不 全 的 交通 支。各 缝 线 两 针 眼 间 衬以 纱 布，可 防 止 丝 线 打 结 时 切 割 皮 肤，留 下 疤 痕。3、电凝术电 凝 法 治 疗 下 肢 静 脉 曲 张 方 法 完 全 符 合 传 统 手 术 的 基 本 原 则，而 又 具 备手术 时 间 短，出 血 少，术 后 几 乎 无 皮 下 血 肿，患 肢 的 外 露 部 分 无 切 口，具 有美 容效 果 等 优 点。注意：皮肤灼伤；皮下硬结；4、腔镜下隔绝术优势在于应 用 内 镜 下 深 筋 膜 下 交 通 支 静 脉 离 断 术，治 疗 小 腿 静 脉 交 通 支 功能不全；结 合 传 统 高 位 结 扎 及 电凝、腔 镜 下 刨 削 清 除 下 肢 浅静脉疗效满意。中日友好医院刘鹏教授近年来引进一种新型腔镜将改变我们对腔镜适应症的认识。5、透 光 旋 切术透 光 旋 切 术 对 大 隐 静 脉 主 干 采 用 高 位 结 扎 加 逐 段 抽 剥 的 方 法，对 大 隐 静脉的 曲 张 分 支 采 用 透 照 刨 吸 的 方 法。适应症：适应证广,适用于深静脉通畅的全部浅静脉曲张病例。凡是下肢浅静脉曲张伴小腿皮肤色素沉着、皮肤湿疹样皮炎、溃 疡、出血 但无 下肢 肿胀 病史者,结合 静脉 无创 检查 显示 深静 脉通 畅 都可 选用 该术式，静 脉 曲 张 越 明 显，越 适 宜 本 术 式。优点：此 方 法 使 术 者 能 直 观 地 看 到 曲 张 静 脉，定 位 准 确，而 且 方 便、快捷，达 到 彻 底 有 效 切 除 曲 张 静 脉 的 目 的。创 伤 小，美 容效 果 好。6、射频消融术射频 产 生 高 温，使 血 管 内 皮 变 性 和 胶 原 收 缩、管 壁 增 厚、管 腔 收 缩、迅 速 肌 化 和 纤 维 化，最 终使 静 脉 壁 闭 合。适用于闭锁主干静脉，对 于 主 干 静 脉，特 别 是 较 粗 大 的 静 脉（直径 1.0 cm ）的 微 创 治 疗，较 激光更 具 优 势。由于消融可 对 距 治 疗 静脉 1.5 m m 的 组 织 产 生 热 损 伤，临 床 上 可 出 现 不 同 程 度 的热 相关 并 发 症，包括 皮 肤 感 觉 异 常 和 皮 肤 烧 灼 伤。对于曲张的静脉团，导管难以进入。7、激光凝闭术 1999 年美国医师 Robert Min 首先将腔内激光治疗术应用于大隐静脉曲张治疗。腔内激光治疗（endovenous laser treatment,EVLT）安全有效，操作简单，适应症广，适合传统手术治疗者均可采用，尤其适合静脉曲张较轻患者，国外临床已得到广泛应用，EVLT 的主要原理：将激光光导纤维直接插入静脉腔内，通过静脉腔内光纤输送激光，导致光纤周围的血红蛋白吸收能量，产生蒸汽气泡，引起内膜广泛的热损伤和收缩，最终导致静脉闭塞，此后数月内闭塞的静脉逐渐纤维化和被吸收，从而达到治疗的目的。EVLT 优点分析操作简便、创伤小，麻醉下操作，术中局部穿刺导入光纤治疗，无切口或有很小的切口，术后不留瘢痕或瘢痕很小；痛苦小、恢复快，患者术中及术后疼痛轻微，不影响正常的工作及生活；安全，手术并发症少；手术时间短，住院时间短，费用低；美观，本手术不影响美观。传统的手术方法由两部分组成：1、大隐静脉高位结扎+主干剥脱术（主干处理）；2、并切除蜿蜒、扩张的属支（分支处理）。近年来,许多学者对大隐静脉曲张提出一些新的微创治疗，虽然方法较多，但均是针对或更适合这两步中的某一步进行处理。理想中的微创治疗大隐静脉曲张应同时符合以下条件：一、治疗彻底，复发率低；二、并发症少；三、无切口或尽量少；四、手术时间短；五、恢复快；六、费用低。欢迎广大同仁来到本次大会。欢迎广大同仁来到本次大会。