神经系统疾病的分析诊断精品文稿.ppt

神经系统疾病的分析神经系统疾病的分析诊断诊断第1页，本讲稿共80页神经病学的特点神经病学的特点神经病学的特点：神经病学的特点：疾病的复杂性疾病的复杂性症状的多样性症状的多样性诊断的依赖性诊断的依赖性工作的风险性工作的风险性疾病的难治性疾病的难治性神经病学的重要性：社会老年化、诊断手神经病学的重要性：社会老年化、诊断手断的提高、治疗方法的进步断的提高、治疗方法的进步第2页，本讲稿共80页分析诊断分析诊断定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。无神经系统的定位体征。定定位位诊诊断断：病病变变部部位位何何在在，即即解解剖剖诊诊断断。是是从从神神经经系系统统损损害害后后出出现现的的症症状状和和体体征征，结合神经解剖、推断其受损的部位。结合神经解剖、推断其受损的部位。定定性性诊诊断断：决决定定病病变变的的性性质质和和病病因因，即即病病因因诊诊断断。（血血管管性性、感感染染性性、脱脱髓髓鞘鞘性性、变变性性、外外伤伤性性、遗遗传传性性、占占位位性性、发发育育异异常等）常等）第3页，本讲稿共80页分析诊断分析诊断血管性：急性起病，速达高峰。血管性：急性起病，速达高峰。感染性：急性或亚急性起病，数日至数感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至时至1天达高峰。伴有感染症状。天达高峰。伴有感染症状。脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解复发。复发。第4页，本讲稿共80页分析诊断分析诊断变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如犯某一系统，如ALS、AD、PD等。等。外伤性：明确外伤史。外伤性：明确外伤史。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。遗传性：儿童或青春期起病，部分成年遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。期发病。发育异常：发育异常：第5页，本讲稿共80页分析诊断分析诊断重重点点：定定位位诊诊断断，是是神神经经系系统统疾疾病病诊诊断断的的核核心心和和基基础础，是是神神经经系系统统疾疾病病诊诊断中最具有特色之处。断中最具有特色之处。神经系统疾病主要临床表现：神经系统疾病主要临床表现：感觉障碍，运动障碍。临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。第6页，本讲稿共80页神经系统疾病的分布神经系统疾病的分布（1）局限性病变：如面神经麻痹。）局限性病变：如面神经麻痹。（2）多灶性病变：）多灶性病变：MS、多发性脑梗。、多发性脑梗。（3）弥弥漫漫性性病病变变：如如播播散散性性脑脑脊脊髓髓炎炎和和多多发性硬化。代谢性脑病、发性硬化。代谢性脑病、GBS等。等。（4 4）系系统统性性病病变变：运运动动神神经经元元疾疾病病、亚急性联合变性、遗传性共济失调等。亚急性联合变性、遗传性共济失调等。第7页，本讲稿共80页神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。释释放放症症状状：如如锥锥体体束束损损害害后后瘫瘫痪痪时时肢肢体体的的肌肌张张力力增增高高、腱腱反反射射亢亢进进和和巴巴彬彬斯斯基基征征阳阳性性；基基底底节节病病变变所所产产生生的的手手足徐动症等。足徐动症等。第8页，本讲稿共80页神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。断断联联休休克克症症状状：指指中中枢枢神神经经系系统统局局部部发发生生急急性性严严重重损损害害时时，引引起起在在功功能能上上与与受受损损部部位位有有密密切切联联系系的的远远隔隔部部位位神神经经功功能能短短时时丧丧失失。如如脑脑休休克克、脊脊髓髓休休克等。克等。第9页，本讲稿共80页定位诊断定位诊断中枢性：中枢性：脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。脊髓：上界和下界，髓内或髓外，硬膜内或硬膜外。第10页，本讲稿共80页定位诊断定位诊断周围性：周围性：颅神经：核性、核上性、核间性、核下性。周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头 第11页，本讲稿共80页常见症状和表现常见症状和表现肌肌肉肉病病变变：肌肌无无力力、肌肌萎萎缩缩、肌肌痛痛、假假性肥大、肌强直等，无感觉障碍。性肥大、肌强直等，无感觉障碍。周围神经病变：感觉、运动和自主神经周围神经病变：感觉、运动和自主神经障碍，表现为下运动神经元瘫。障碍，表现为下运动神经元瘫。脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感觉障碍，大小便功能障碍。觉障碍，大小便功能障碍。脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体障碍（交叉性运动障碍（交叉性运动-感觉障碍）。感觉障碍）。第12页，本讲稿共80页常见症状和表现常见症状和表现小脑：共济失调、眼球震颤、构音障碍小脑：共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低。和肌张力减低。大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，破大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，破坏性病灶出现瘫痪。坏性病灶出现瘫痪。基基底底节节区区：表表现现为为肌肌张张力力的的改改变变（增增高高或或减减低低），运运动动异异常常（增增多多或或减减少少），震颤。，震颤。第13页，本讲稿共80页注意事项注意事项1 1、尽量用一个病灶来解释患者的全部临、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。床表现。2 2、首发症状往往是病变的始发部位。、首发症状往往是病变的始发部位。3 3、并非临床上所有的体征均有相应的病灶、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹），头存在（颅高压时的外展神经麻痹），头颅颅MRIMRI有明确的病灶但病人却无相应的症有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（无症状性脑梗塞）。状和体征（无症状性脑梗塞）。第14页，本讲稿共80页颅神经颅神经第15页，本讲稿共80页概概 论论 (1)(1)1、颅神经分类：颅神经分类：感觉神经：、运动神经：、混合神经：、含副交感纤维的：、2、除除了了面面神神经经和和舌舌下下神神经经只只受受对对侧侧核核上上纤纤维维支支配配外外几几乎乎所所有有颅颅神神经经的的运运动动核核，都都受受双侧核上纤维支配。双侧核上纤维支配。第16页，本讲稿共80页概概 论论 (2)(2)中脑：中脑：、桥脑：桥脑：、延髓：延髓：、第17页，本讲稿共80页视神经（视神经（2）两两侧侧视视网网膜膜鼻鼻侧侧半半的的纤纤维维进进行行交交叉叉，而而来来自自两两颞颞侧侧半半的的纤纤维维不不交交叉叉，然然后后组组成成视束。视束。瞳瞳孔孔对对光光反反射射纤纤维维经经视视神神经经、视视束束、上上丘丘臂臂、中中脑脑上上丘丘。在在外外侧侧膝膝状状体体前前就就分分出至脑干的四迭体上丘。出至脑干的四迭体上丘。黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）第18页，本讲稿共80页视神经（视神经（3）视觉损害的定位：视觉损害的定位：周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+瞳孔对光反射障碍中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+瞳孔对光反射正常第19页，本讲稿共80页动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展典型的症状典型的症状:复视复视.体征体征:眼球运动障碍眼球运动障碍.动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：上睑下垂；外斜视和复视；瞳孔散大；对光反射消失；眼球向上、下、向内运动受限。瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔散大：动眼神经麻痹；脑钩回疝 瞳孔缩小：Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）第20页，本讲稿共80页三叉神经三叉神经1.中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍周围性：眼支、上颌支、下颌支中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干的上端，周边部位为脑干的下端。2.角膜反射：角膜反射：三叉神经传入、面神经传出，三叉神经三叉神经传入、面神经传出，三叉神经受损角膜反射减弱或消失受损角膜反射减弱或消失.第21页，本讲稿共80页面神经面神经 周围性周围性 中枢性中枢性皱额皱额 皱眉皱眉 闭眼闭眼 露齿露齿 鼓腮鼓腮 吹哨吹哨 第22页，本讲稿共80页位听神经位听神经由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调 第23页，本讲稿共80页舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经球麻痹即延髓麻痹：球麻痹即延髓麻痹：三三大大主主要要症症状状：言言语语困困难难、发发音音困困难难、进食困难。进食困难。真真性性球球麻麻痹痹：是是由由于于、颅颅神神经经受受损所致损所致,核下性受损特点核下性受损特点假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致所致,核上性损害的特点核上性损害的特点 第24页，本讲稿共80页真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球真球 假球假球病变部位：病变部位：、双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束咽反射：咽反射：消失消失 存在存在病理性脑干反射：病理性脑干反射：（掌颌反射）（掌颌反射）无无 有有 第25页，本讲稿共80页 舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪神经元：神经元：上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元病灶：病灶：对侧对侧 同侧同侧肌萎缩：肌萎缩：+肌纤颤：肌纤颤：+伴发症状：伴发症状：偏瘫偏瘫 不一定不一定第26页，本讲稿共80页感觉系统感觉系统 第27页，本讲稿共80页感觉的分类感觉的分类 特殊感觉：视、听、嗅、味特殊感觉：视、听、嗅、味一般感觉：一般感觉：浅感觉：痛、温、触觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等。第28页，本讲稿共80页感觉系统受损的临床表现感觉系统受损的临床表现 破坏性症状：破坏性症状：感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状：刺激性症状：疼痛：主要是神经根、干病变受刺激所致其它：过敏、倒错、过度、异常第29页，本讲稿共80页感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（1）末末梢梢型型：多多发发性性神神经经炎炎时时，出出现现对对称称性性四四肢肢远远端端的的各各种种感感觉觉障障碍碍，呈呈手手套套、袜袜套样分布。套样分布。神神经经干干型型：受受损损周周围围神神经经所所支支配配的的皮皮肤肤区区出出现现感感觉觉障障碍碍（如如桡桡神神经经、尺尺神神经经、股外侧皮神经等）。股外侧皮神经等）。后根型：根性疼痛后根型：根性疼痛第30页，本讲稿共80页感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（2）脊髓型：脊髓型：后角型：分离性感觉障碍前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍。(痛、触觉分离)后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。传导束型：受损节段平面以下的感觉缺失.第31页，本讲稿共80页感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3）脑脑干干型型：交交叉叉性性感感觉觉障障碍碍。病病灶灶侧侧颅颅神神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。皮质型：单肢感觉缺失，皮质型：单肢感觉缺失，皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等)第32页，本讲稿共80页运动系统运动系统第33页，本讲稿共80页概论概论1运动系统的组成：运动系统的组成：锥体束：下运动神经元锥体束：下运动神经元 上运动神经元上运动神经元锥体外系锥体外系小脑系统小脑系统2主要症状：瘫痪主要症状：瘫痪第34页，本讲稿共80页上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪组成组成 脊髓前角脊髓前角 脑神经运动核脑神经运动核 锥体束锥体束瘫痪范围瘫痪范围 较局限较局限 较广泛较广泛肌萎缩肌萎缩 明显明显 不明显不明显肌张力肌张力 降低降低 增高增高腱反射腱反射 降低或消失降低或消失 增强增强病理反射病理反射 无无 有有第35页，本讲稿共80页上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断皮皮质质：表表现现为为一一个个上上肢肢、下下肢肢或或面面部部的的瘫瘫痪痪，称称单单瘫瘫。杰杰克克逊逊（Jackson）氏氏癫癫痫痫：当当病病变变为为刺刺激激性性时时，对对侧侧躯躯体体有有关关的部位出现局限性的阵发性抽搐，的部位出现局限性的阵发性抽搐，内内囊囊：三三偏偏综综合合征征：对对侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫、对对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲脑脑干干：交交叉叉性性瘫瘫痪痪即即本本侧侧本本平平面面的的下下运运动动神神经经元元脑脑神神经经瘫瘫痪痪及及对对侧侧身身体体的的上上运运动神经元瘫痪。动神经元瘫痪。脊髓脊髓:第36页，本讲稿共80页神经系统不同部位神经系统不同部位受损的定位受损的定位第37页，本讲稿共80页周围神经损害周围神经损害1特点：特点：周周围围神神经经多多为为混混合合神神经经，受受损损时时在在其其支支配配区区出出现现下下运运动动神神经经元元型型瘫瘫痪痪，周周围围型型感感觉障碍，伴植物神经功能障碍。觉障碍，伴植物神经功能障碍。2.常见类型：常见类型：神经末梢、神经干、神经丛、神经根神经末梢、神经干、神经丛、神经根 第38页，本讲稿共80页脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断 第39页，本讲稿共80页脊髓受损时的特征：脊髓受损时的特征：（1）节段性和传导束性症状和体征。）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现：）一般表现：三大障碍二个异常三大障碍二个异常运动障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常 第40页，本讲稿共80页脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位1后后根根：受受损损的的节节段段内内各各种种感感觉觉减减退退或或消消失失，可可有有放射性疼痛。放射性疼痛。2后后角角：产产生生同同侧侧节节段段性性分分离离性性感感觉觉障障碍碍（即即痛痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3灰灰质质前前连连合合：产产生生两两侧侧对对称称性性节节段段性性分分离离性性感感觉觉障障碍。碍。4前前根根和和前前角角：支支配配相相应应的的肌肌节节下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪。痪。5侧侧角角：植植物物神神经经功功能能障障碍碍，引引起起血血管管舒舒缩缩、发发汗汗立立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。第41页，本讲稿共80页脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害Brown-Sequard 综合征综合征病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受损）。病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。第42页，本讲稿共80页脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 该该节节段段平平面面以以下下出出现现双双侧侧上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪，四四肢肢瘫瘫或或截截瘫瘫，各各种种感感觉觉丧丧失失，大小便障碍和脊髓反射的改变。大小便障碍和脊髓反射的改变。当当脊脊髓髓受受到到急急性性严严重重的的横横贯贯性性损损害害时时，如如急急性性脊脊髓髓炎炎、外外伤伤等等，早早期期首首先先出出现现脊脊髓髓休休克克现现象象：弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪肌肌张张力力减减低低，腱腱反反射射减减退退或或消消失失，无无病病理理征征，伴伴尿尿潴潴留。留。第43页，本讲稿共80页纵向定位（纵向定位（1）1高颈段（颈高颈段（颈14）：）：四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍并有呼吸困难（C35两侧前角受损）或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向下放射的触电感（Lhermitte征）。第44页，本讲稿共80页纵向定位（纵向定位（2）2颈膨大（颈颈膨大（颈5胸胸2）：）：四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪（支配上肢的前角受损所致），下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失，颈8及胸1节段侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。第45页，本讲稿共80页纵向定位（纵向定位（3）3胸段（胸胸段（胸212）：）：胸胸髓髓是是脊脊髓髓最最长长,血血液液供供应应较较差差,而而最最易易发发病的部位（病的部位（T4）。）。两两下下肢肢呈呈现现上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（截截瘫瘫），各各种种感感觉觉丧丧失失，大大小小便便障障碍碍、出出汗汗异异常。常。感感觉觉障障碍碍的的平平面面是是确确定定脊脊髓髓损损害害节节段段的的重重要要依依据据。束束带带感感，或或环环绕绕躯躯干干的的神神经经痛痛。第46页，本讲稿共80页纵向定位（纵向定位（4）Beevor征阳性：征阳性：病变在胸病变在胸8至至11时，引起腹直肌下半时，引起腹直肌下半部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，检查者以手压患者前额，患者用力抬头检查者以手压患者前额，患者用力抬头时可见脐孔向上移动时可见脐孔向上移动。第47页，本讲稿共80页纵向定位（纵向定位（5）4腰膨大（腰腰膨大（腰1骶骶2）：）：两两下下肢肢下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪，双双下下肢肢及及会会阴阴部部各各种种感感觉觉减减退退或或缺缺失失，大大小小便便障障碍碍。腰腰13受受侵侵时时产产生生下下背背痛痛并并放放射射至至大大腿腿前前内内侧侧，累累及及腰腰5骶骶1时时则则产产生生类类似似坐坐骨骨神神经经痛痛的的症症状状。损损害害腰腰24时时膝膝反反射射消消失失而而跟跟腱腱反反射射增增强强，损损害害腰腰5骶骶1时跟腱反射消失。时跟腱反射消失。第48页，本讲稿共80页纵向定位（纵向定位（6）5圆锥（骶圆锥（骶35和尾节）：和尾节）：髓髓内内病病变变的的特特点点。马马鞍鞍区区（肛肛门门生生殖殖器器周周围围）感感觉觉缺缺失失，肛肛门门及及跟跟腱腱反反射射消消失失，小小便便潴潴留留，后后呈呈充充盈盈性性失失禁禁，两两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。第49页，本讲稿共80页纵向定位（纵向定位（7）6马尾：马尾：髓外病变的特点髓外病变的特点 症症状状与与圆圆锥锥相相似似，但但早早期期常常有有剧剧烈烈的的神神经经根根痛痛，位位于于会会阴阴、膀膀胱胱及及骶骶部部，并并沿沿坐坐骨骨神神经经放放射射。症症状状和和体体征征多多为为单单侧侧或或双双侧侧不不对对称称性性，各各种种感感觉觉均均受受损损害害而而无无感感觉觉分分离离，可可有有下下肢肢下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪，膝膝及及跟跟腱腱反反射射消消失失，大大小小便便障障碍不明显或至后期方始出现。碍不明显或至后期方始出现。第50页，本讲稿共80页圆锥和马尾损伤的鉴别圆锥和马尾损伤的鉴别 圆锥圆锥 马尾马尾自发性疼痛自发性疼痛 少且不显著少且不显著 多而严重多而严重感觉障碍感觉障碍 鞍状分布鞍状分布 单侧或不对称单侧或不对称感觉分离感觉分离 可有可有 无无运动障碍运动障碍 不明显不明显 下运动神经元瘫下运动神经元瘫反射改变反射改变 一般无一般无 膝及跟腱反射消失膝及跟腱反射消失括约肌障碍括约肌障碍 早早 出现晚出现晚症状分布症状分布 对称对称 不对称不对称第51页，本讲稿共80页髓内外病变的定位髓内外病变的定位 髓内髓内 髓外髓外根性痛根性痛 少见少见 多见多见感觉障碍感觉障碍 向下发展向下发展 向上发展向上发展感觉分离感觉分离 有有 无无肌肉萎缩肌肉萎缩 明显明显 不明显不明显锥体束征锥体束征 出现晚出现晚 出现早出现早、显著、显著尿潴留尿潴留 出现早出现早 出现晚出现晚第52页，本讲稿共80页脊髓常见疾病的定位脊髓常见疾病的定位后根后索：后根后索：脊髓肿瘤、脊髓痨脊髓肿瘤、脊髓痨后索锥体束周围后索锥体束周围N：亚急性联合变性：亚急性联合变性后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束：原发性侧索硬化锥体束：原发性侧索硬化、痉挛性截瘫、痉挛性截瘫前角锥体束：肌萎缩侧索硬化前角锥体束：肌萎缩侧索硬化脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、外伤外伤脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症第53页，本讲稿共80页脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 第54页，本讲稿共80页脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断脑干受损的三大症状：脑干受损的三大症状：颅神经（）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。特特征征性性症症状状：交交叉叉性性瘫瘫痪痪即即同同侧侧颅颅神神经经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。损害，对侧瘫痪或感觉障碍。第55页，本讲稿共80页脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状双眼同向侧视麻痹：双眼同向侧视麻痹：桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）肿）第56页，本讲稿共80页脑干主要的综合征脑干主要的综合征(1)WeberWeber综综合合征征（中中脑脑）：病病灶灶侧侧动动眼眼神神经经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。Millard-GublerMillard-Gubler综综合合征征（桥桥脑脑）：病病灶灶侧侧周周围围性性面面瘫瘫、外外展展神神经经麻麻痹痹，对对侧侧中枢性面舌瘫和偏瘫。中枢性面舌瘫和偏瘫。第57页，本讲稿共80页脑干主要的综合征脑干主要的综合征(2)Wallenberg综合征（延髓）综合征（延髓）：、受受损损（疑疑核核）：同同侧侧球球麻麻痹痹，咽咽反射消失；反射消失；三三叉叉神神经经脊脊束束核核、脊脊髓髓丘丘脑脑束束：同同侧侧面面部、对侧偏身痛、温觉障碍；部、对侧偏身痛、温觉障碍；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；绳状体受损：同侧小脑症状；绳状体受损：同侧小脑症状；交感神经下行纤维受累：交感神经下行纤维受累：HornerHorner征。征。第58页，本讲稿共80页小小 脑脑1小小脑脑的的主主要要功功能能是是协协调调随随意意运运动动、维维持持身体平衡和调节肌张力。身体平衡和调节肌张力。2小脑损害的三大主要症状：小脑损害的三大主要症状：共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向性震颤。平衡障碍：Romberg试验站立不稳、肌张力降低：钟摆膝。第59页，本讲稿共80页小小 脑脑3小小脑脑半半球球损损害害：同同侧侧共共济济失失调调，肌肌张张力力降低。降低。4小小脑脑蚓蚓部部损损害害：主主要要为为躯躯体体平平衡衡障障碍碍。言言语语障障碍碍明明显显，四四肢肢共共济济失失调调一一般般不不明明显，多无眼震，肌张力常正常。显，多无眼震，肌张力常正常。第60页，本讲稿共80页间脑间脑间间脑脑包包括括丘丘脑脑、丘丘脑脑上上部部、丘丘脑脑下下部部和和丘脑底部。丘脑底部。丘脑损害的特征：丘脑损害的特征：对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈样动作或舞蹈样手足徐动症。第61页，本讲稿共80页基底节锥体外系基底节锥体外系解解剖剖：纹纹状状体体，包包括括尾尾状状核核及及豆豆状状核核，后者分为壳核和苍白球。后者分为壳核和苍白球。锥体外系损害的二大类症状：锥体外系损害的二大类症状：肌张力变化和不自主运动。1、肌张力变化有肌张力增强、减低、游走性增强或减低。2、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛性斜颈等。第62页，本讲稿共80页基底节锥体外系基底节锥体外系苍苍白白球球和和黑黑质质损损害害:肌肌张张力力增增高高、运运动动减减少、震颤麻痹。少、震颤麻痹。壳壳核核及及尾尾状状核核损损害害:肌肌张张力力减减低低、运运动动增增加等不自主运动。加等不自主运动。齿状核及下橄榄核损害齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。出现肌阵挛。第63页，本讲稿共80页内囊受损内囊受损内囊全部损害时出现三偏综合征内囊全部损害时出现三偏综合征1 1、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。瘫痪。2 2、偏身感觉缺失（视丘辐射）、偏身感觉缺失（视丘辐射）3 3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）第64页，本讲稿共80页大脑皮层损害的特征大脑皮层损害的特征 第65页，本讲稿共80页额叶损害额叶损害前前额额叶叶：以以精精神神障障碍碍为为主主，表表现现为为记记忆忆力力和和注注意意力力减减退，。退，。中中央央前前回回（运运动动中中枢枢）：刺刺激激性性病病变变产产生生对对侧侧部部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。BrocaBroca区区（额下回后部）：运动性失语。（额下回后部）：运动性失语。其其它它：额额叶叶中中回回后后部部有有侧侧视视中中枢枢，受受损损引引起起两两眼眼向向病病灶灶侧侧同同向向斜斜视视，刺刺激激性性病病变变则则向向病病灶灶对对侧侧斜斜视视。额额叶叶性性共共济济失失调调。旁旁中中央央小小叶叶受受损损产产生生尿尿失失禁等。禁等。第66页，本讲稿共80页顶叶损害顶叶损害中央后回受损以感觉症状为主。中央后回受损以感觉症状为主。刺刺激激性性病病变变产产生生感感觉觉性性癫癫痫痫，破破坏坏性性病病变出现偏身感觉障碍。变出现偏身感觉障碍。优势半球缘上回：损害后出现失用症。优势半球缘上回：损害后出现失用症。角角回回：损损害害后后丧丧失失阅阅读读能能力力（失失读读症症），书书写写能能力力（失失写写症症）。GerstmannGerstmann综综合合征征：失失用用、手手指指失失认认、左左右右定定向向障障碍碍、失失写写及失算。及失算。视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲第67页，本讲稿共80页颞叶损害颞叶损害颞颞叶叶前前部部：刺刺激激性性病病变变产产生生颞颞叶叶性性癫癫痫痫，主要为精神运动性发作。主要为精神运动性发作。WernickWernick区区（颞颞上上回回后后部部）：产产生生感感觉觉性性失失语语，患患者者能能听听到到言言语语的的声声音音，但但不不能能理理解解言言语语内内容容，自自己己发发言言虽虽仍仍流流利利，但但内内容容不不正正常常，因因为为他他也也不不能能理理解解自自己己所所言言，在在发发音音用用词词方方面面有有错错误误，别别人人完完全全听不懂。听不懂。第68页，本讲稿共80页颞叶损害颞叶损害颞颞叶叶后后部部（3737区区）受受损损后后产产生生遗遗忘忘性性失失语语或或命命名名不不能能患患者者称称呼呼物物件件及及人人名名的的能能力力丧丧失失，但但能能叙叙述述是是如如何何使使用用的的。别别人人告告知知名名称称时时，他他能能辨辨别别对对方方讲讲的的是是否否正正确。确。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。第69页，本讲稿共80页枕叶损害枕叶损害主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形。视觉认识不能、视物变形。第70页，本讲稿共80页边缘系统边缘系统内内脏脏脑脑或或精精神神脑脑，包包括括边边缘缘叶叶（扣扣带带加加、海海马马回回、钩钩回回），杏杏仁仁核核、丘丘脑脑前前核核、乳头体及丘脑下部其他结构。乳头体及丘脑下部其他结构。可可能能与与以以下下功功能能有有关关：嗅嗅觉觉、情情绪绪、记记忆、性行为、植物性机能、躯体运动。忆、性行为、植物性机能、躯体运动。第71页，本讲稿共80页昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征脑膜刺激征(+)，局灶性症状，局灶性症状(-)突然起病，剧烈头痛（SHA）。发热为前驱症状（脑膜炎）。脑膜刺激征脑膜刺激征(+)或或(-)，局灶性症状，局灶性症状(+)与外伤有关,脑外伤、硬膜外或下血肿。突然起病，脑出血、脑梗塞。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。第72页，本讲稿共80页昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征脑膜刺激征(-)、局灶性脑症状、局灶性脑症状(-)昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒史，药物、酒精和CO中毒等。有系统性疾病征象，尿毒症、心梗、肝性脑病肺性脑病、休克、重症感染。第73页，本讲稿共80页病例分析病例分析(1)张张，23岁岁，主主因因发发热热、双双下下肢肢无无力力天天，排排尿尿困困难难天入院。天入院。神神经经系系统统检检查查：双双下下肢肢肌肌力力级级，膝膝腱腱反反射射、跟跟腱腱反反射射消消失失，病病理理征征末末引引出出。无无肌肌肉肉萎萎缩缩。乳乳头头水水平平以以下下痛痛觉觉减减退退，关关节节位位置置觉觉、音音叉叉振振动动觉觉消消失失。膀膀胱胱充充盈盈不不能自己排尿。能自己排尿。问题：问题：.有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。.定位诊断。第74页，本讲稿共80页病例分析病例分析(1)分析：分析：.运运动动障障碍碍：双双下下肢肢肌肌力力级级，膝膝腱腱反反射射、跟跟腱腱反反射射消失，病理征末引出。消失，病理征末引出。.感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失。感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失。.膀胱括约肌功能障碍。膀胱括约肌功能障碍。.定位分析：定位分析：根根据据有有双双下下肢肢瘫瘫痪痪，乳乳头头水水平平以以下下深深浅浅感感觉觉均均消消失失，膀膀胱胱括括约约肌肌功功能能障障碍碍。这这三三大大障障碍碍定定位位在在脊脊髓髓，为为T4节段横贯性损害。节段横贯性损害。脊休克期脊休克期.第75页，本讲稿共80页病例分析病例分析(2)王王，69岁岁，主主因因右右侧侧肢肢体体无无力力伴伴言言语语不不清清天天入院。入院。神神经经系系统统检检查查示示：言言语语欠欠流流利利，但但能能听听懂懂别别人人的的言言语语。视视野野粗粗测测右右颞颞侧侧缺缺损损。右右侧侧鼻鼻唇唇沟沟变变浅浅，露露齿齿口口角角左左偏偏，伸伸舌舌右右偏偏，无无舌舌肌肌萎萎缩缩。右右侧侧上上、下下肢肢肌肌力力级级，腱腱反反射射（），巴巴彬彬斯斯基基征征阳性。右侧偏身痛觉减退。阳性。右侧偏身痛觉减退。问题：问题：、有那些神经系统功能障碍、有那些神经系统功能障碍、定位诊断、定位诊断第76页，本讲稿共80页病例分析病例分析(2)分析：分析：.运运动动障障碍碍：右右侧侧肢肢体体无无力力，腱腱反反射射亢亢进进，病病理理征阳性。锥体束受损。征阳性。锥体束受损。.感感觉觉障障碍碍：右右侧侧偏偏身身感感觉觉减减退退。左左侧侧视视丘丘辐辐射受损。射受损。.颅颅神神经经障障碍碍：右右侧侧中中枢枢性性面面舌舌瘫瘫。右右侧侧同同向向偏偏盲盲，左侧视辐射受损。左侧视辐射受损。.言语障碍：运动性失语，左侧额下回后部。言语障碍：运动性失语，左侧额下回后部。.定位：左侧内囊受损定位：左侧内囊受损第77页，本讲稿共80页病例分析病例分析(3)赵赵，岁岁，主主因因视视物物成成双双影影伴伴右右侧侧肢肢体体无无力天入院。力天入院。检检查查示示：左左侧侧上上睑睑下下垂垂，瞳瞳孔孔左左侧侧mm，右右侧侧mm，对对光光反反射射消消失失；复复视视，向向右右侧侧视视时时明明显显。右右侧侧鼻鼻唇唇沟沟变变浅浅，伸伸舌舌偏偏右右，右右侧侧肢肢体体肌肌力力级级，腱腱反反射亢进，病理征阳性。射亢进，病理征阳性。问题：问题：有那些颅神经受损有那些运动障碍定位诊断第78页，本讲稿共80页病例分析病例分析(3)分析：分析：1.1.颅神经受损：左侧动眼神经。颅神经受损：左侧动眼神经。2.2.右右侧侧偏偏瘫瘫，右右侧侧中中枢枢性性面面舌舌瘫瘫。锥锥体体束受损。束受损。3.3.定定位位：根根据据同同侧侧动动眼眼神神经经麻麻痹痹，对对侧侧中中枢枢性性面面舌舌瘫瘫和和偏偏瘫瘫，脑脑干干受受损损。（左左侧中脑侧中脑,WeberWeber综合征综合征)第79页，本讲稿共80页 谢 谢 ！第80页，本讲稿共80页