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第三篇 疾病预防与控制第八章 营养失调性疾病患者，男，40岁，文员，近5年由于工作关系，活动量明显减少，体重由70kg增至118kg，并逐渐出现活动后气喘、思睡、打鼾等现象，曾突发晕厥1次，持续4-5秒，后清醒，自行清醒后如常，五癫痫、心脏病史，该人嗜酒，平时喜欢肉类食品和干果类零食。查体：身高1.68cm，呈均匀性肥胖体型，颈软，心肺听诊无殊，腹软，肝脾未触及。根据病例，医生初步诊断为“单纯性肥胖症（重度）”。请您完成以下任务：1.通过学习，请您归纳与总结肥胖症与饮食的关系2.评价肥胖症的主要项目与方法有哪些？2.您知道如何预防肥胖症吗？肥胖症患者如何饮食治疗？3.假如您是该患者的主管护士，请为其完善身体评估，并解释其异常原因。学习目标识记：1.能简要描述不良生活方式对健康的影响。2.熟能够准确说出不良生活方式引起的营养性疾病。理解：1.明确各种不良的生活方式对健康的影响。2.准确评说常见的营养性疾病的防治。运用：1.能实施预防营养失调性疾病的改进措施。第一节 营养失调概述营养失调性疾病在发展中国家以营养缺乏病为主，营养缺乏病对各器官的结构和功能可发生病理性改变，导致机体抵抗力下降而易感传染性疾病而发生各种并发症。营养失调性疾病在发达国家中，则多以营养过多症为主，也包括营养不平衡或营养因素为主要发病原因的其他疾病；营养过多也可并发代市长性疾病和共他系统疾病。一、营养失调性疾病的病因（一）营养缺乏病的病因 1.营养素供给不足；2.营养素摄取、消化、吸收障碍；3.营养素丢失过多；4.感染、肿瘤及其他消耗性疾病；5.体力活动过多；6.代谢障碍；7.药物的影响。（二）营养过多症的病因 1.营养素供给过多；2.长期活动不足；3.代谢异常。二、营养不良症的主要表现（一）蛋白质营养不良综合征较少见，主要表现为淡漠、嗜睡、厌食，动作缓慢，面部及四肢皮肤干燥、角化过度、头发稀疏我光泽，低体温，低血压，低体重，浮肿，心动过缓，肝肿大，消瘦，贫血等。（二）消瘦症临床表现与蛋白质营养不良综合征相似，但较轻，无浮肿，皮肤干燥，无皮炎、无肝肿大，可有轻度贫血。（三）继发性营养不良症较为多见，轻症者仅表现为儿童生长发育障碍，成人体重减轻；重者表现为皮下脂肪减少，肌肉消瘦，皮肤干燥、松驰、毛发纤细、易折；血浆蛋白过低可引起水肿。此外，还有原发病本身的临床表现。三、营养不良症的治疗（一）补液纠正水、电解质平衡失常。（二）营养治疗开始总热量给予每天每千克实际体重125千焦（30千卡）。逐步增至167-209千焦（40-50千卡）；蛋白质每天每千克体重0.8克，渐增至1.5-2克；同时给矛各种脂溶性和水溶性维生素；电解质和微量元素（如铁、锌等）亦应适当地均衡补充；重度贫血者，可少量多次输血；重度低蛋白血症可少量输注入血浆血蛋白；肌内注射蛋白质同化剂苯丙酸诺龙，每次25毫克，每周1-2次，有助于促进蛋白质合成代谢。（三）其他治疗并发症和原发病。一、名词解释1.营养失调性疾病 2.营养不良症二、问答题1.营养不良症的主要表现有哪些？2.如何预防营养失调症？学习目标识记：1.熟悉营养与糖尿病：营养因素对糖尿病的影响，糖尿病的营养防治。2.熟悉营养与肥胖：肥胖定义及诊断；肥胖发生机制、影响因素及分类；肥胖对健康的危害；肥胖的预防和治疗。3.熟悉营养与动脉粥样硬化：膳食脂类与动脉粥样硬化；膳食调整和控制原则。理解：1.明确食物中的致癌因素；食物中抗癌因素。运用：1.能主动运用所学知识对动脉粥样硬化、恶性肿瘤、糖尿病、肥胖症实施营养防治。第二节 营养与疾病一、营养与心血管疾病（一）营养与高血压1.高血压是指动脉血压持续升高到一定水平而导致对健康产生不利影响或引发疾病的一种状态。动脉血压过高必然增加心脏负担，引起心脏扩大、肥厚，最后导致心力衰竭。临床上常见的高血压性心脏病和肺源性心脏病就是由于主动脉或肺动脉长期高压造成的。此外，高血压长期作用于动脉管壁，可造成血管内膜的损伤和破坏，导致动脉粥样硬化或破裂。因此，保证动脉血压的相对稳定，对维持正常生命活动是十分重要的。影响血压的因素有（1）遗传因素：约有半数以上高血压病人有家族史。（2）年龄：和年龄有关，年龄越大，发病率越高。（3）职业与环境：对需要注意力高度集中、过度紧张的脑力劳动、对视听觉有高度刺激的工作环境，均可使血压升高。（4）饮食因素：食盐摄入多、能量摄取过剩、肥胖及过度饮酒均可使血压的发病率增高。而营养因素与遗传因素相结合对人类高血压的发生起重要作用。2.膳食营养因素与高血压（1）食盐摄入过多可导致体内钠潴留，血压升高。（2）钾可增加钠的排出而降血压。（3）高钙膳食有利于降低血压，可能与其利尿作用有关，还与可扩张血管的降钙素分泌增加有关。（4）脂肪与碳水物摄入过多会导致机体能量过剩，发胖使血脂升高、血液粘滞系数增大、外周血管阻力增大，血压升高。（5）维生素C 可改善血管弹性，降低外周压力，有一定降压作用。（6）膳食纤维具有降低血清甘油三酯和胆固醇作用，有一定的降压作用。3.具调节血压作用的食物：（1）洋葱：含可降胆固醇的环蒜氨酸和含硫化合物的混合物，还含有前列腺素和能激活血溶纤维蛋白活性的成分，能降低外周血管和冠状动脉的阻力，降低血压。（2）富钙、富钾的食物：大豆及其制品、牛奶、香蕉。（3）山楂：花、叶、果都含降压成分，可降低血管运动中枢兴奋性而使血压下降。（4）苹果：大量Vc 和丰富的锌，可促使体内钠盐的排出，使血压下降。（5）其它还有：芹菜、海带、慈姑、莲心、黑木耳、灵芝、香菇、菊花、甜叶菊、柏叶、大蒜、玉米须、蚕豆花、黄瓜藤和猪胆汁等。 （二）营养与冠心病动脉硬化发病原因除遗传因素外，更密切的还是环境因素，特别是营养因素，长期膳食不合理，可影响血浆脂类和动脉壁成分，产生动脉硬化，也可通过影响高血压病、糖尿病或其它内分泌病及其它内分泌代谢失常而间接导致动脉硬化的发生。所以，了解营养与动脉硬化之间的关系对冠心病的防治十分重要。冠心病即冠状动脉粥样硬化心脏病。主要表现为心绞痛和心肌梗塞。冠心病人血脂即胆固醇和甘油三酯升高，粥样硬化斑块上有胆固醇沉积，与脂质代谢紊乱有关。1.脂肪和胆固醇（1）脂肪：长期食用大量脂肪是引起动脉粥样硬化的主要因素，尤其是肥胖患者，脂肪应控制在总能量的20%-25%或更低，并且脂肪的质比量对血脂水平的影响更重要，它与脂肪酸碳链的长短和不饱和程度有关。（2）胆固醇：胆固醇限制膳食有降低胆固醇的作用；外源性胆固醇在肠道中吸收率低，一般30%，若增加摄入（2-3g）则吸收仅10%，并对内源性胆固醇有反馈作用，若摄入多，体内合成会减少。适当限制胆固醇的摄取。2.碳水化合物与食物纤维：（1）碳水化合物：过多摄入碳水化合物则在肝脏内转为甘油三酯，成为血脂的主要来源。所以碳水化合物的摄入与冠心病的发病也会有一定的关系，但对血脂的影响与其种类有关，简单的碳水化合物蔗糖、果糖等可使血脂升高（尤其是双糖）。而食用淀粉时则总脂和胆固醇下降。（2）食物纤维：可吸附胆固醇使其不易透过肠黏膜被吸收，还能加速胆酸从粪便中排泄，减少血中胆固醇的升高，果胶等黏度高的植物纤维可延缓肠道对营养的吸收，但过多可影响无机盐和维生素的吸收利用。3.蛋白质和维生素：（1）蛋白质：近年来大量报告指出，食用植物蛋白多的地区，冠心病发病率明显低于食用动物蛋白多的地区，用大豆蛋白完全代替动物蛋白可使胆固醇大大下降。     （2）维生素：Vc、VB6、VB12 和泛酸对降血脂、血胆固醇、预防动脉粥样硬化都具有一定的效果。大剂量Vpp（需要量的200 倍）能使末梢血管扩张，防止血栓形成，并能降低血清甘油三酯，但以3g 为宜。VD 有升高血清胆固醇的作用，摄入应适宜。VA及VE 有减少大动脉斑形成的作用，VE 对改善心肌功能有好处。4.无机盐和水质硬度：无机盐中某些元素与冠心病有一定关系。（1）碘：可抑制胆固醇在肠道的吸收，减少其在动脉壁的沉着，并能破坏钙盐在血管壁的沉积，减缓或阻止动脉粥样硬化。（2）镁：不足可使心肌缺钾，导致冠心病患者突然死亡，中老年人多吃含镁丰富的绿叶菜及坚果，对冠心病防治有一定作用。（3）铬：利于脂质代谢，可降低血清胆固醇，缺铬饲料喂饲大白鼠可出现动脉硬化症。（4）锌和铜：缺锌，血中游离脂肪酸升高，可发生动脉粥样硬化及心肌梗塞；铜摄入过低也会使胆固醇升高，Zn/Cu 比高（锌高铜不足）冠心病发病率也高。（5）氟、钒、锂：对心肌有保护作用。（6）锰：对冠心病患者的脂代谢也有一定影响。（7）钠：与高血压有一定关系，而高血压是冠心病的致病因素。水质硬度与冠心病的死亡率呈负相关，长期喝软水，冠心病死亡率高。所以，冠心病人要多喝硬水如矿泉水、深井水富含Ca、Mg、K 等无机盐。5.冠心病的预防：（1）热能平衡：通过限制热能摄入或增加消耗，使体重保持在理想的范围。（2）选择食物：增加多糖、限制双糖。限制动物脂肪，多用植物油脂。多食豆制品。添加降脂食品。饮食宜清淡、低盐（每日食盐应在5g下）。（3）禁烈性酒：酒精度高刺激心率加快，使血清脂蛋白升高，加重冠心病，应禁用。少喝酒精度低的啤酒、黄酒和葡萄酒。（4）饮食要少量多餐，避免过饱，以早餐、午餐为主，晚餐后活动量少，离睡眠时间近，不要吃油腻或难消化的食物，以防胆固醇在动脉壁上沉积。 二、营养与糖尿病全世界糖尿病人有1.5 亿，我国由于人口众多，居世界第一位，发病率美国为5%、西欧为2%4%，我国为2%。（一）糖尿病流行的主要因素：1.饮食结构变化，过多的热量摄入导致肥胖是诱发糖尿病的主要原因。2.年龄老化，45 岁以上人群的胰岛功能降低，是糖尿病的多发人群。3.运动量减少，以车代步，机器代替人劳动，使现代人缺乏必要的运动锻炼。4.遗传，如直系亲属有则发病可能性为40%。5.出生时体重过低者患病率也显著高于体重正常者。6.经济变化带来的富贵病如肥胖、高血压、高血脂、高血黏度、高尿酸血症、微量蛋白尿及高瘦素血症等代谢病都是糖尿病的高危人群。（二）糖尿病糖尿病是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足而引起的碳水物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱。由于胰岛素不足，机体对葡萄糖的代谢氧化作用降低，造成血糖升高。血糖升高使肾小球滤过的葡萄糖增多，超过了肾脏近曲小管的重吸收能力，尿液中就会有葡萄糖，而称糖尿病。1.糖尿病分型临床上将其分为4 种类型：（1）1 型糖尿病：血液胰岛素严重不足，绝对依赖于外源性胰岛素以防止酮症酸中毒。我国大约有5%的糖尿病患者属于这种类型。此型常见于儿童，多有糖尿病家族史。其发病机理与病毒导致胰岛-细胞的破坏及功能衰竭有关，受遗传基因的影响。（2）2 型糖尿病：是最常见的类型，占全世界糖尿病人总数的95%。该型多在40-60岁发病，主要是胰岛素分泌延迟或不足，或者周围组织对胰岛素出现抗阻现象。病因包括遗传和饮食。并不绝对地依赖于外源胰岛素治疗，但要靠科学的饮食习惯和积极的体育锻炼。（3）妊娠糖尿病：指在孕期发生或在孕期第1 次发现的不耐受葡萄糖的情况。妊娠糖尿病患病率在1%-3%，病因不清，可能与妊娠期血液中拮抗胰岛素的激素升高有关。85%的妊娠糖尿病患者依靠饮食调整可很好控制血糖而不会影响胎儿生长发育。（4）其它糖尿病：多指继发于其它疾病的糖尿病，任何破坏胰岛或产生胰岛素抵抗的情况都可能引起糖尿病。常见的原因有胰腺炎、胰腺切除等。2.糖尿病的危害及饮食控制：（1）糖尿病的危害：糖尿病所引起的一系列病理生理改变主要有：代谢紊乱；糖尿病慢性病变如脑血管病变、肾脏病变、眼部病变、神经病变和皮肤病变等。（2）糖尿病的饮食控制：控制能量摄入以维持理想体重；三大营养物质比例要合理；要避免盐过多；适度摄入维生素和无机盐；忌食容易吸收的糖、多吃高纤维食品；少吃多餐可降低餐后血糖高峰值，对高血糖控制极为有利。3.具有调节血糖作用的食物：（1）富锌的食物：机体锌缺乏严重影响细胞中蛋白和核酸的合成，使胰岛素合成减少。故提高机体锌的营养状况，对改善糖尿病症状、降血糖有较明显的效果。（2）含铬食品：胰岛素调节血糖的作用还受到Cr3+的影响，健康成人血中含微量Cr3+，可在体内形成一种特殊物质，而胰岛素只有在这种物质的作用下才能维持血糖平衡。这种物质是胰岛素的辅助因子，二者相互作用，使血糖转变为能量贮存起来。人体缺铬时葡萄糖在血中运转速度减弱，使机体对糖不能有效利用，血糖浓度相对升高。（3）富纤维成分的食物：食物纤维有降血糖功效，可作为糖尿病治疗的一种辅助措施。不同类型食物纤维对糖耐量改善情况并不相同，果胶降血糖效果最明显，玉米麸及大豆皮也能改善糖耐量。其作用机制是延缓胃排空时间，限制食糜向消化道黏膜扩散的能力，延缓营养成分的吸收，并使部分葡萄糖不被吸收。（4）其它：番石榴用于治疗糖尿病，在国外已有10 多年的历史。人参具有止渴生津的功效，其中的人参宁具有降血糖作用。洋姜含一种与人类胰腺内生成的胰岛素结构非常相近的物质。当出现尿糖时，服用洋姜可控制尿糖，有降血糖的作用。当胰腺功能异常，出现低血糖时，服用洋姜后又能使血糖升高，起稳定血糖的作用。其它还有豆品饮料、南瓜粉、蘑菇、甜叶菊、苦瓜、柚子、荔枝、山楂、桑叶和花旗参。此外还有芹菜、菠菜根、冬瓜、洋葱、萝卜、胡萝卜、蘑菇和豌豆。 三、营养与肿瘤营养与癌症的关系涉及多方面的问题，一方面由于癌肿在人体内与正常组织争夺营养素，可使患者丢失大量的蛋白质并影响一些器官的生理功能，使食欲下降，消化吸收不良等，最终使营养缺乏或发生低蛋白血症等。第二方面是营养在癌症治疗中的作用，在治疗期间，尤其是手术、放射或化疗期间需要对病人给予营养补充或支撑治疗以提高治疗效果。第三方面是饮食营养与癌症病因及预防的关系，一般认为60%90%。以上的癌症主要是由外因引起，而膳食因素又是其中最重要、影响最大的因素。（一）饮食固有成分与癌症：1.亚硝胺类化合物：一种很强的致癌物。新鲜蔬菜都含有一定量无毒硝酸盐，但在盐腌过程中会还原成有毒的亚硝酸盐，一般情况下盐腌4h 后亚硝酸盐会明显增加。2.脂肪：高脂膳食可使催乳素的生成增加，是乳腺癌诱发率增加的重要原因，还是诱发肠癌的主要因素，使肠道内胆酸含量比低脂肪者高4 倍以上，厌氧菌数量亦增多，而厌氧菌可将胆汁成分转变成多种致癌物质。血胆固醇与肿瘤发病率呈负相关。胆固醇高有引起冠心病之虞，但过低也是一种严重的营养缺乏症，不可盲目降低胆固醇。3.蛋白质：并非越多越好。过量食用蛋白质对健康无益还会有害。有一种看法认为蛋白质过量能诱使异常细胞生成，促发癌症；另一种观点认为蛋白质在体内吸收和利用的过程中能产生一种“淀粉样蛋白”物质而沉淀于结缔中，可引起组织和器官变形，造成早期衰老。当一个人每天摄入90g 以上蛋白质时，其体内Ca、P、Fe、Zn、Mg 的含量就会降低，而Zn、Mg 与抑制肿瘤的发生有关。4.糖：大量食用白糖后代谢的中间物质丙酮酸、乳酸等，会使机体呈酸中毒状态，需要碱性的Ca、Mg 起中和作用。而Ca 的大量消耗会导致肌肉硬化和张力减弱，形成代谢紊乱，还会诱发某些癌症。大量食糖特别是精白糖还会使人体缺乏维生素与矿物质，并消耗体内Ca、Mg、VB 等，无疑会削弱机体的抗癌能力。糖还会对机体的免疫系统产生直接的有害影响，使白细胞的吞噬能力降低，使机体难于消灭癌细胞。5.维生素：摄入低容易遭受癌症的侵袭。VA 可抑制致癌性芳香烃或其它致癌物造成的大、小鼠多种恶性肿瘤，与肺癌、胃癌、食道癌、膀胱癌及结肠癌等呈负相关，缺乏VA，动物易受化学致癌物诱发肿瘤。VC 可抑制亚硝酸盐与胺类结合，还可阻止食品加工、贮存中亚硝胺的合成。能增强结缔组织功能和免疫功能而增强机体对肿瘤的抵抗力，还可抑制白血细胞的生长。VE可抑制某些化学致癌物的作用，如N-亚硝基化合物。VB 族也有一定的抗癌防癌作用。6.无机盐：硒和碘摄取量与肿瘤发生呈负相关。钼是植物硝酸还原酶的组成分，缺钼可致硝酸盐在农作物内聚集。铁过多会使男性易患癌症，因为铁易于氧化，因此专家指出应按需摄铁，成人特别是50 岁以后应限制铁质食物，以防体内铁过多。7.膳食纤维：既能抑制厌氧菌的活动而促进嗜氧菌的生长，又可借食物纤维的充盈作用促进肠道蠕动，使粪便通过肠道的时间缩短，减少促癌物质与结肠黏膜接触的时间，起到防止癌变的作用。其摄取量与肿瘤发生呈负相关。（二）膳食致癌的原因：1.某些食物中含有致癌物质：亚硝胺，3，4-苯并吡或黄曲霉菌。又如一些地区有食苏铁叶、果实的习惯，其中的苏铁素为致癌物。2.食入一些经不合理加工的食物：如含油脂高的肉类，烟熏食品，高温油炸食物和烤焦的Pro 可产生少量的致癌物，鱼和丸肉制品添加的（亚）硝酸盐进入体内可转化为亚硝胺；酸菜加工中的一种微生物能分泌白地霉素，诱发食管癌。精制面粉使用的改善面团品质的增筋剂溴酸钾和漂白剂过氧化苯甲酰是致癌物3.食用被致癌物污染的食物：食用被黄曲霉毒素污染的粮食和花生或被农药化工厂废物污水污染的食物也都有致癌的可能。如日本为胃癌发病率最高的国家，该国普遍食用经滑石粉处理过的大米，而每克滑石粉中约有370 万条具致癌性的石棉纤维。4.营养不当可引起癌症：营养缺乏使机体免疫功能下降，是癌症发生的因素之一。过度营养是癌症发病的另一因素：高脂肪膳食可使肝胆汁分泌增加，胆汁中的初级胆酸在肠道厌氧菌作用下变成脱氧胆酸与石胆酸（均为致癌物）；而肠道细菌可将胆汁中固醇类物质转变为雌激素固醇，使雌激素分泌过多，诱发乳腺癌。高盐膳食与胃癌发病有关：日本46 个都、府县的胃癌死亡率高低与盐腌食品中盐的浓度呈正相关；秘鲁印地安人、非洲本地人食用盐量很低，其胃癌发病率也低。低膳食纤维是结肠癌发病的另一个重要原因。不良饮食习惯如大量吸烟饮酒的人、食物过粗过烫损伤消化道等均可导致癌肿发生。（三）食物构成与抗癌作用：1.热能平衡：符合供给标准，避免过多或不足，防止肥胖或过瘦。2.多摄取优质蛋白：1/3-1/2 的蛋白质来自于大豆制品和动物性食品。（3）适量脂肪：占总能量的30%下，饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸=1：6：1。3.富维生素的食品：VA 及衍生物具有将已经往癌细胞分化的细胞恢复为正常细胞的作用。VC 有较强的抗氧化作用，可与胃肠道的（亚）硝酸盐作用，抑制强致癌物亚硝胺的生成，可破坏癌细胞的增生。VE 可保护VA、强化VA 的防癌作用。4.微量元素和膳食纤维比例适当：Se、Fe、I 要达供给量标准。5.增添天然抗癌食品：如动物肝脏、大蒜、洋葱、蘑菇、芦笋、玉米、沙丁鱼等。总之，保持饮食多样化，使营养成分尽可能完备和平衡。营养素过少会造成人体抵抗力下降，直接或间接为癌症的发生创造了条件，但过多，特别是脂肪摄入过多，不仅促进动脉硬化，还会促进大肠癌、乳腺癌的发病率。四、营养与肥胖病肥胖症是指体内储存过多的脂肪.表现为脂肪细胞体积增大和/或脂肪细胞数增多.正常成年男子的脂肪组织约占体重的15%-20%,女子占20%-25%.若成年男子的脂肪组织超过20%-25%,女子超过30%,即为肥胖.按病因和发病机制,肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖两大类.在此我们主要讨论一下单纯性肥胖.单纯性肥胖是遗传因素和环境因素共同作用的结果,是一种慢性代谢异常疾病,它常与高血压,高脂血症,冠心病,2型糖尿病等集结出现或是这些疾病的重要因素。（一）主要临床表现轻度者无症状,中重度者因体重负荷增大,可出现气急,关节痛,肌肉酸痛,体力活动减少等.又分为男性型-苹果型肥胖(将军肚);女性型-梨型肥胖.苹果型比梨型患者更易发生代谢综合征.患者常因体型而有自卑感,焦虑,内向,抑郁,孤独等心理问题,此外肥胖患者可伴发高血压,高脂血症,糖尿病,胆石症,胆囊炎等。图8-1 肥胖症患者图（照片）1.能量长期能量摄入大于能量消耗量,多余的能量(脂肪,碳水化合物或蛋白质),均可转变成脂肪储存在体内,过量的体脂储备即可引起肥胖;体力活动不足引起的能量消耗下降也可能是引起肥胖的一个原因.因此应控制能量报入和增加能量消耗,才能纠正能量代谢的失衡。 2.脂肪和碳水化合物膳食脂肪的能量密度高,过多摄入易使能超标,且易发生酮症.饱和脂肪酸易转为体脂,引起肥胖.单,双糖消化吸收快,易使机体遭受多糖的冲击性负荷 ,而反馈性胰岛素过度分泌,后者促进葡萄糖进入细胞合成体脂。 3.蛋白质肥胖患者由于限制膳食能量摄入量,会引起机体组织蛋白分解,易发生蛋白质营养不良,故应提高低能量膳食中蛋白质,尤其是优质蛋白质的比例.但蛋白质摄入过量含氮代谢产物增加,会加重肝肾负担。（二）肥胖定义及判断肥胖是一种代谢疾病，是由于能量摄入过多，超过能量消耗而使多余的能量以脂肪的形式在体内积聚，表现为脂肪细胞增多，细胞体积加大，体重超过按身长计算的标准体重20%上。本文中只涉及单纯性肥胖，不涉及因疾病而造成的肥胖。现在常用以下指标检测超重和肥胖：1.体质指数（BMI）（kgM2）体重以公斤为单位，除以身高平方。按世界卫生组织（1997年）建议的标准是BMI在18.5-24.9为正常范围，大于25为超重，大于30为肥胖。目前世界上大多数国家都采用WHO推荐的标准作为超重和肥胖的标准。这一标准适合欧美人种，亚洲地区人体型与欧美人有差异。2000年亚太地区会议提出了新的亚洲标准，2001年中国提出了适合中国人的正常BMI的建议。此项指标方法简便可行，只需测量身高、体重，不需要特殊设备和技术，比较实用并不受性别影响，排除身高因素(只是对于肌肉发达的运动员和体力劳动者不适用)。2.腰围（WC）腰臀比（WHR）肥胖除脂肪在体内贮存量多外，还有一种肥胖是体脂分布在内脏和腹壁，表现为大腹便便，被称之为向心性肥胖或腹部肥胖。腰围男超过94cm，女超过80cm，可作为肥胖的标准；腰臀比超过O.9(男)，超过0.8(女)可视为中心性肥胖。腰围、臀围测量也是简便易行，在空腹状态下测量肚脐平面周径为腰围，臀部最隆起部位平面周径为臀围，腰臀比位为两值之比。（三）肥胖病的危害在发达国家，由于食品供应丰富，工作中以静坐为主，生活中体力劳动减少，肥胖病检出率高。不仅如此，在发展中国 家也面临迅速增长的趋势，现已成为全球性多发病。肥胖对人体健康的危害是多方面的。肥胖本人因心肺功能不全，心脏担过重，常有心慌、气喘、易疲劳，还有内分泌代谢紊乱甚至精神抑郁等多种疾病。肥胖还是多种慢性疾病的共同危险因素，肥胖者患心血管，急性心肌梗是体重正常的2.3-3.3倍；发生胆石症的危险是非肥胖者的3-4倍。70%-80%的40岁以上糖尿者患者合并有肥胖症，这些都导致肥胖者死亡率升高。（四）预防肥胖的原因是能量摄入与消耗的不平衡，因此预防措施是控制进食量及经常进行体力活动。控制进食，原则上是：1.限制能量、脂肪、碳水化合物的摄入，保证蛋白质、维生素、矿物质的供给，减少食量而不改变食物中三大营养素的比例；2.合理选择食物，多选脂肪含量低的蛋白质食物，如瘦肉、鱼、虾、鸡、蛋、脱脂奶、豆及豆制品，多选富含维生素、无机盐、膳食纤维丰富的新鲜蔬菜、水果及粗粮，限食高能量食物，甜点等；3.改变不良的饮食习惯，采用健康的饮食行为，如：一日三餐定时定量，晚餐少吃，睡前不进食，烹调少用煎、炸，尽量用煮、蒸、烧等，食物要大众化、多样化，只要采用低能量的平衡膳食，任何普通饮食都可成为好的减肥饮食，这只是一招，另一个重要部分是制定体力活动计划。对于轻度肥胖者只需在饮食上适当调整，并增加体力活动即可；中度及以上肥胖者需就医、遵医嘱，因为节食减肥是个复杂的过程，有个体差异并常有反弹，减肥不当还可能给身体带来损害。18岁以上成年人从事轻体力活动者每天需要能量2400千卡（男）、2100千卡（女）。一、单项选择题1.根据世界卫生组织2000年提出的亚洲人肥胖判断标准，I度肥胖是指（ ）A. BMI2324.9 BBMI2529.9C. BMI30 DBMI232.我国诊断肥胖的标准是BMI（ ）。A. 10 B. 20 C. 24 D. 30二、问答题1.营养与心脑血管疾病有哪些关系？2.营养与糖尿病有哪些关系？3.营养与肿瘤有哪些关系？4.营养与肥胖症有哪些关系？第九章 慢性非传染性疾病的防制患者，男，26岁，饭店经理，长春市绿园区人三天前淋雨后受凉，一直畏寒，寒战，体温一直保持在39.8oC水平左右，24小时波动范围未超过0.5oC。全身肌肉酸痛，右下胸部痛。咳嗽，铁锈色痰，呼吸急促。于上午10点自己步行入院。经医生查体，该患者被诊断为“大叶性肺炎”，请您完成以下任务：1.通过学习，请您归纳与总结肺与胸膜评估的主要项目与方法。2.您知道肺与胸膜评估项目的主要内容吗？请比较其正常与异常状态。3.假如您是该患者的主管护士，请为其完善身体评估，并解释其异常原因。学习目标识记：1.准确说出心脑血管疾病的分布和危险因素。2.能够区别心血管疾病发生的影响因素。3.能快速而准确说出心血管疾病的分布特征、产生原因、表现预防措施。理解：1.能够解释下列专业概念：心脑血管疾病2.明确慢性非传染性疾病（心血管疾病）流行特征、危险因素。3.能够识别各种身心疾病的症状与表现。运用：1.能运用各种知识开展心血管疾病健康宣传工作。2.能对心血管疾病开展治疗措施。第一节 心脑血管疾病防制慢性病（chronic disease）是针对传染病而言的，在人间不存在相互传播特性的一组发病过程缓慢、病程较长的疾病，主要是指心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等，其共同特征表现为：发病原因复杂，常为多种因素综合作用的结果；发病时间不清楚，一般具有较长的潜伏期；发病机制比较复杂，且个体差异很大；病程迂延持久，常累及多个器官，严重影响病人的劳动能力和生命质量；预后较差，诊疗费用高，给国家、社会和家庭带来沉重的经济负担。心脑血管疾病包括心血管疾病如高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）等和脑血管疾病如脑卒中（脑血管意外）等。据WHO2000年，统计报告，全世界每年有1670万人死于心脑血管疾病，占总死亡人口的30%、我国近年来心脑血管疾病的死亡率均居前几位。2002年脑血管病所致的死亡在城市和农村均排在所有死亡原因的第2位(分别为17.49%和17.31%)， 死亡率分别是100.61/10万和70.64/10万；心脏病死亡排在第4位死因（城市为14.62% ，农村为14.340%，死亡率分别是84.12/10万和58.50/10万。目前心脑血管疾病已成为威胁人健康和生命的重要而常见的疾病因素，特别是冠心病和脑卒中，是致死的主要疾病。一、心脑血管疾病的分布（一）地区分布心脑血管疾病虽己成为各国的首位死因，但不同国家和地区，其病分布则有所差别。例如美国、澳大利亚、新西兰、苏格兰等国，冠心病的死亡率居高，我国及日本则以脑卒中的死亡较多见。同一国家不同地区，心脑血管疾病死亡率也不一样，如在美国国内各州间，冠心病的死亡率显著不同，我国冠心病死亡率调查结果也显示了北方高于南方，城市高于农村的地区性差别。我国急性心肌梗死发病率在80/10万，死亡率在40/10万以下。（二）时间分布心脑血管疾病可随时间而出现升降趋势。例如，美国在70年代中期，心血管疾病的死亡率出现明显下降趋势，19711978年间平均每年心血管疾病的年龄调整死亡率下降2.5%，脑血管疾病的死亡率也在19501970年期间下降25%， 1978年较1970年又下降33%。与此相反，东、南欧的一些国家，冠心病的死亡率却呈明显上升趋势。我国流行病学统计资料表明，冠心病的发病和死亡率近年来在波动中呈升高趋势。据预测，随着老龄人口增加，脑血管疾病的发病率、死亡率在今后一段时间内还会继续升高。心脑血管疾病在一年四季中均可发病，但死亡率以12月、1月和2月为最高，5月、6月、7月为最低。（三）人群分布1.性别：心脑血管疾病在不同性别人群中的分布是不同的。冠心病、脑卒中的发病率、死亡率，男性明显高于女性；绝经后的老年女性，其发病率却接近男性。2.年龄：心脑血管疾病可发生于任何年龄，但有随年龄增长而增加的趋势。如动脉粥样硬化可以在儿童期即可发生随年龄增长，病变不断发展，到中老年阶段才出现冠心病的症状。因此冠心病、脑卒中等常成为中老年人群的主要疾病已近年来，我国高血压发病出现年龄提前的现象。3.民族：同一地区的不同民族其心脑血管疾病的发生情况也不相同。如新疆哈密地区喜血压病现患率比较：哈萨克族为6.23% ，维吾尔族为3.1%，汉族为2.32%。4.职业：从事脑力劳动，特别是高度精神紧张的职业人群，其高血压病、冠心病、脑卒中的发病率均高于其他人群。上海市调查表明：以商业、文化为主体的人群，历年来脑血管病的死亡率高于一般工人人群。二、心脑血管疾病的危险因素心脑血管疾病的发生受多种因素的影响。高血压、高胆固醇和吸烟是影响冠心病的主要危险因素，脑卒中则多发生在高血压和脑动脉硬化症的基础上，此外，与机体因素、生活方式、疾病、社会心理因素以及多因素的联合作用有关。（一）机体因素1.性别与年龄动脉硬化是导致心脑血管疾病发病的共同病理基础，而它的形成是逐渐进展的过程。在一般情况下，男性40岁以后冠心病的发病率随年龄而增高，每增加10岁，发病率可递增一倍。女性因雌激素水平的保护作用，其冠心病的发病年龄平均较男性晚10年左右，到更年期后，逐渐接近男性。2.体重与肥胖肥胖对全身各个系统都能产生影响，对心脑血管的损害最为常见。肥胖患者高血压的危险性为标准体重者的45倍。肥胖引起脂质代谢紊乱易发生动脉粥祥硬化。3.遗传冠心病有较肯定的家族聚集性。有患冠心病家族史的人群，其冠心病死亡率为一般人的2.4倍。近年来证实了遗传性高胆固醇血症的患者，他们的血清胆固醇往往过高，是导致冠心病发生的一个重要因素。同样，遗传因素在脑卒中的人群中，也显示出一定的家族性，有脑卒中家族史的人群，其发病率显著高于对照组。（二）疾病因素1.高血压高血压是发生心脑血管疾病的主要危险因素之一。患高血压的年龄愈早，得 冠心病的危险性越大。1981年WHO己明确提出，降低血压以减少冠心病的发病率。日本人研究表明，脑卒中的发病危险性随血压增高而提高，高血压患者发病危险性是正常人的13.1倍。据统计，在高血压患者中约有20%30%死于脑卒中，尤其是血压持久增高或急剧波动者，危险更大。2.高脂蛋白血症高脂蛋白血症是指血清中某一种或几种脂蛋白的增多。低密度脂蛋白能促进动脉粥样硬化病变的形成；因此，低密度脂蛋白增高与冠心病发生有关。3.糖尿病冠心病是糖尿病患者最常见和危险的并发症。据回顾性调查提示，糖尿病患者发生冠心病的几率不仅较正常人高2倍，且发病早、病变范围广。在40岁以上的糖尿病患者中50%有冠心病，冠心病患者中有40%患者糖耐量减退。在葡萄糖耐量降低的患者中，脑卒中的发病也明显增高。4.心脏病不良的心功能可以直接或间接地引起脑卒中的发生，无论血压水平如何，心 脏患者脑卒中的危险性均明显增加。特别是冠心病患者，其发生脑卒中的风险是无冠心病人的5倍。（三）生活行为因素1.吸烟吸烟气心脑血管疾病的发生存在剂量-反应关系。根据某地区18年随访研究资料提出：大量吸烟的男性发生心脑血管疾病的危险性几乎是非吸烟人群的3倍。青年男性每天每天吸烟20支以上者，在任何血压水平时，都比不吸烟者发生脑梗死的危险性大2倍，4554岁、5564岁、6574岁三组男性吸烟组脑卒中发病率各为同年龄非吸烟组的6.5倍、1.6倍、1.8倍。因此吸烟已被公认为是发生心脑血管疾病的危险因素。2.饮酒人们长期认为少量或中等量饮酒可能对冠心病有保护作用，但在大量饮酒的人群中，发现冠心病的危险性增加。在动脉硬化的基础上，大量饮酒伴情绪激动，往往可导致脑卒中。3.饮食冠心病的死亡率与饮用水的硬度呈负相关。膳食中钠盐负荷高与钙的摄入不 足，均是发生脑卒中的危险因素。以动物性食品为主的膳食，可摄入较多的胆固醇，其血清胆固醇含量升高，冠心病的患病率也呈梯度特征。新疆地区牧民饮食中动物脂肪占膳食热量的人群中冠心病的患病率高于其他人群。4.运动体力活动减少，静坐生活方式使心血管代偿功能减退，热量消耗减少，脂肪过剩，从而促进动脉粥样硬化，易发生冠心病。（四）社会心理因素1.职业工作中需注意力高度集中的职业，或对视觉、听觉形成慢性剌激的职业，均能使血压升高，从而导致冠心病和脑卒中的发生率增高。2.性格研究结果指出，A型性格是冠心病的易患因素。据认为A型性格的个性特性， 能影响血液中甘油三酯的浓度，从而促进动脉粥样硬化而发生心脑血管疾病。 （五）气象因素寒冷是心脑血管疾病的一个重要危险因素。寒冷季节或气温急剧下降时发病率明显增高。日本各地年龄标化脑血管疾病死亡率与平均气温的关系呈明显的负相关。心脑血管疾病的影响因素是多方面的，而当多种因素同时存在时，可产生联合作用，使致病作用增强，危险因素越多，发生心脑血管疾病的风险越高。三、心脑血管疾病的预防心脑血管疾病的发生基础是高血压，因此在人群中进行高血压的防治，对预防心脑血管疾病具有重要的意义。依据WHO专家委员会建议，采取三方面的预防策略：群体策略，即针对主要病因、以群体为对象的策略，包括改变社会经济因素、行为因素及生活方式因素等；高危人群策略，即对有特殊危险性的个体采取预防措施；三级预防策略，避免复发和防止病情发展。（一）第一级预防这是对一般人群的防治，对全体居民采取一些综合性的措施，如控制体重、限制钠盐的摄入量、控制饮酒量、戒烟、纠正不合理的膳食结构和饮食习惯、消除不良的社会心理因素、加强体育锻炼等，其效果远远超过一般单纯的治疗。（二）第二级预防这是对高危人群的预防。对任何年龄的门诊患者、健康检查者及其他保健工作对象，都应把测量血压列为常规检查项目，早期发现高血压，识别心脑血管疾病的高危人群和高危环境，积极治疗。对高血压患者进行分级管理，提高复查率和坚持服药率是防止脑血管疾病发生的关键。及时治疗与心脑血管疾病有关的其他疾病，如糖尿病等，以减少诱主因素。（三）第三级预防在积极治疗心脑血管疾病的基础上，进行心理和功能的康复治疗，并定期随访，预防并发症。例如脑卒中偏瘫患者的康复分级预防的划分是相对的，对于人群或个体健康，应提供全方位的卫生保健服务，无论是预防还是治疗工作，分级不等于分家，综合、协调地做好防治工作是卫生部门工作的目标已。一、单项选择题1.在各种死因中，比例最高，称之为第一杀手的疾病是（ ）A.心脑血管疾病 B.恶性肿瘤 C.结核 D.艾滋病2.某地区在一周之内进行了一次高血压病普查,可计算当地的（ ）A.高血压病患病率 B.高血压病罹患率 C.高血压病发病率D.高血压病死率 E.家庭续发率