数字证书及电子印章申请表.doc

广东省电子商务认证有限公司Guangdong Electronic Certification Authority数字证书及电子印章申请表 广东省财政厅“政府采购智慧云平台”专用I 申请业务类型法定代表证书: 张,新申请 年 更新续期 年 变更 注销 补办 解锁II 申请单位基本资料机构名称：部门名称：（以部门的名义申请机构证书时，需填写部门名称。）单位证件号码（至少填其中一项）统一社会信用代码或营业执照号：其他单位证件号：单位联系电话电子邮箱邮编号码单位法定住所:通信地址：III 法人代表资料（法定代表人或被授权的代表人）姓 名： 手机： 电子邮件： 身份证号：（请仔细校对身份证号码确保无误）IV 经办人资料姓 名： 手机： 电子邮件： 身份证号：（请仔细校对身份证号码确保无误）V 申请单位声明本单位在此郑重声明：本单位授权上述经办人办理本单位数字证书，本单位保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整、有效。本单位已认真阅读并以在此申请表上盖章方式同意遵守广东省电子商务认证有限公司网站（）发布的网证通电子认证业务规则（CPS）、网证通电子认证服务协议的各项内容，如有违反愿意承担由此引起的一切责任。经办人签署： 申请单位盖章： 申请日期： 年 月 日VI 电子印章采集（私章或手写签名均可，选一种即可。请注意不要压边框线，制作选取最清晰一个）VII 受理审核（以下由证书受理员填写）受理员：_ 受理时间：_年_月_日_时 复核员：_ 受理点盖章：