调研报告：医疗保险基金管理使用中存在的问题及建议.docx

调研报告：医疗保险基金管理使用中存在的问题及建议医疗保险基金是群众密切关注的救命钱，直接关系参保人的切身利益。近期，笔者在医疗保险基金审计中发现一些不容忽视的问题，亟待引起高度重视。一是部分特殊群体未参保。审计发现部分特困供养人员和被征地农民未参保，特殊群体未得到全面保障，不符合关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见和中华人民共和国社会保险法的规定。二是骗取医保基金。部分医保协议医院为增加收入，以降低自付费用甚至全免自付费用的优惠条件，吸引参保人员住院疗养，采取低成本治疗，再虚开药品和治疗项目高成本报销的方式，骗取医保基金获取高额利润。此外，因城镇职工医保不能报销门诊费用，部分未达到入院指征的病人为降低自付费用，配合医院办理住院手续骗取医保资金。三是医保个人账户资金闲置且个人账户资金使用监管不严。一方面医保个人账户资金使用范围较窄等原因导致资金闲置，另一方面医保基金监管部门对权属于个人的资金监管意识不强，导致普遍存在医保个人账户资金在定点零售药店购买日用品甚至资金套现等现象。针对上述问题，审计建议：一是加强信息互联互通、确保应保尽保。医保征缴部门应加强与民政、扶贫办、国土等部门的信息互联互通，及时获取特殊群体数据，确保其及时纳入保障范围。二是加大监管查处力度。要完善医保监管制度，赋予其正当执法的权力和手段，使医保执法有法可依、依法行政。要加大对协议医疗机构和个人骗保行为的查处力度，逐步形成“不敢骗”的态势。要提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性和准确性，将医保协议医院药品采购数据等纳入管理基础数据，通过各类基础数据与医保报销数据进行对比分析，筛查医保报销中的疑点。三是拓宽医保个人账户资金使用范围、加强资金监管。为充分发挥基本医疗保险个人账户资金保障功能，建议医保监管部门试点将医保个人账户资金实现家庭成员共享，资金使用范围拓展至购买商业医疗保险等加强个人或家庭医疗保障等方面。同时，要加强协议药店的智能监控，加大对医保个人账户资金套现、用于非医疗保障等方面支出的查处。2