直肠癌根治术手术同意书.pdf

术前诊断:直肠癌拟行手术名称:直肠癌根治术患者因患直肠癌疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。谈话医师签名：_日期:年月日时分_本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患低位直肠癌疾病,在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织、进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。（签署意见:）患者（代理人）签名：_患者近亲属签名：_与患者关系：_日期:年月日时分_本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,需行手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。（签署意见:）患者（代理人）签名：_患者近亲属签名：_与患者关系：_日期:年月日时分手术谈话内容手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发。如突发心脏骤停，心肌梗塞，脑出血，脑梗塞等心脑血管意外，重则危及生命。2、可能发生大出血。如：术中骶前静脉丛出血，术后再出血，重则危及生命。3、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，如：输尿管、膀胱、髂内动静脉、骶前静脉等。4、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等。5、因以上原因等可能需要再次手术。6、各专科手术特有的并发症及不良后果等。7、术中根据探查情况决定手术方式，必要时需联合脏器切除，有可能不保留原位肛门，行左下腹永久性人工肛门，也可能行原位肛门重建术。8.术中若肿瘤广泛浸犯周围组织和器官，肿瘤游离困难，则有可能无法切除肿瘤，只行姑息性手术，如：乙状结肠造瘘术。9、手术中可能使用特殊的医疗用品，如吻合器，化疗泵。10、术后吻合口瘘，吻合口狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，腹腔脓肿，造瘘口粘膜坏死、萎缩，必要时需二次手术治疗。11、术后肿瘤复发，远处转移，远期预后差，术后需结合其他的治疗，如化疗。12、术后肺部感染，肺栓塞，肝肾功能衰竭，危及生命。13、术后排尿困难，尿潴留，排便习惯改变。14、术后切口感染，切口裂开，切口疝，切口延迟愈合。患者（代理人）签名：_患者近亲属签名：_与患者关系：_日期:年月日时分