医院医保办工作制度.pdf

医保办工作制度医保办工作制度一、医保病人管理制度1住院病人管理办法(l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符,根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人,先做自费处理,再通知患者或家属第二天将医保证（卡)到住院收费处更改医保类别。(2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目,要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。(5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）。(6）不管何种疾病，出院带药不得超过 15 天量(按药品说明书上的常规量计算）。（7)出院后需做的各项检查、治疗,包括换药，都不得记入病人住院费用中。（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行各有关科室工作人员发现用他人的医保证(卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡)转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理.3住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。（2)医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。（3）联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。4、病房护士(1）核对收治医保病人情况、身份证及医保证(卡）是否相符。(2)检查患者费用是否输入完整,核对医疗费用，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况,如麻醉、手术、医技等科室通费;（3)医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算.(4)出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况,如有疑义，及时和医保办联系.（5）病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；(6)住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。(7）加强医保知识的学习,更好地掌握医保政策，提高服务质量。5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序,也按此办法管理.二、医保费用管理制度1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权,医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门，实行综合性控制措施。2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保三个目录,做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药;严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改,查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室年度患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费.各临床科室注重加强费用管理环节,核查住院病人的费用明细；采用一日明细清单，明确每日费用项目和金额。6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处，并加强医保病人门诊和出院带药的管理,严格执行卫生行政部门的限量管理规定.7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作.负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧.通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一年度统筹基金预算指标。对住院时间比较长、费用比较高、超定额3 倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示;及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能,实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况,查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人,使各科心中有数，可以更合理地控制费用。8、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室全院通报表扬；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。