肠内营养中应该考虑几个问题PPT课件.ppt

第一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、肠内营养液的选择、肠内营养液的选择5、特殊营养物质的应用、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理主要并发症的处理6、特殊患者的、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题应该考虑的几个问题第二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月Sigurdsson,Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否闻及肠鸣音早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，并非决定喂饲的指证，在发病在发病2472h后，后，如果没有禁忌证应尽快如果没有禁忌证应尽快给予给予EN严重应激状态下严重应激状态下EN的时机的时机胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5d第三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月2006年年ESPEN肠内营养指南肠内营养指南:-早期开始肠内营养早期开始肠内营养(12to24h)大损伤以后早期开始大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应可减轻急性反应1,2,51 Welsh Gut 1998;2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al.Am J Surg,1996,4 Zaloga,Crit Care Med 1999,5 Oltermann M;Respir Care Clin 2006;12:533-545 总液体量的总液体量的10%25%(约约500ml)就可以保护肠道的功能就可以保护肠道的功能(粘膜的完整性粘膜的完整性 and 肠道的通透性肠道的通透性 3,4)开始开始EN的时间比营养物质的量更加重要的时间比营养物质的量更加重要EN开始越早，应激反应越少开始越早，应激反应越少第四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月早期早期EN刺激肠道免疫刺激肠道免疫保护淋巴组织保护淋巴组织 -全身免疫的全身免疫的50%产生产生7080%的免疫球蛋白的免疫球蛋白(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道免刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol 32,No.4.July-Aug 2008第五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月-4.33(20%)7早期早期早期早期ENEN(术后术后术后术后36h36h内内内内)Grahm TW,eg.Neurosurgery 1989.早期与晚期早期与晚期EN的比较的比较氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡(g/d)(g/d)细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染ICUICU治疗天数治疗天数治疗天数治疗天数晚期晚期晚期晚期ENEN(胃肠功能完全恢复胃肠功能完全恢复胃肠功能完全恢复胃肠功能完全恢复)P P P P值值值值-11.814(59%)100.0010.0050.05第六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月早期营养支持与住院时间早期营养支持与住院时间Nutrition Review 1996,54:111-121术后营养支持开始时间术后营养支持开始时间平平均均住住院院时时间间（天天）2.1天天P6周周中中华华医医学学会会重重症症分分会会,危危重重患患者者营营养养支支持持指指导意见导意见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 第十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、EN制剂的选择制剂的选择5、特殊营养物质的应用、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理主要并发症的处理6、特殊患者的、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题应该考虑的几个问题第十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月分别、逐渐增加速度、浓度和量分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快速度不能过快(起始起始3040ml/h)浓度不能过高浓度不能过高一次量不能增加过大一次量不能增加过大(600800ml/d)温度不能过低温度不能过低(37)EN输注的具体要求输注的具体要求第十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月43岁，女性，岁，女性，车祸导致严车祸导致严重腹部外伤重腹部外伤 病例报道病例报道第十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月u低血容量性及感染性休克低血容量性及感染性休克 主要诊断主要诊断u腹部外伤腹部外伤胃破裂及胃破裂及十二指肠破裂十二指肠破裂两侧肾脏搓裂伤两侧肾脏搓裂伤uARDS胰腺搓裂伤胰腺搓裂伤u多处软组织搓裂伤多处软组织搓裂伤腹膜后血肿腹膜后血肿uMODS第十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月手术手术手术手术(伤后伤后伤后伤后6h)主要治疗主要治疗胃、十二指肠及胰腺修补胃、十二指肠及胰腺修补左侧肾静脉结扎左侧肾静脉结扎纱布垫腹腔添塞压迫止血纱布垫腹腔添塞压迫止血术后术后术后术后抗炎、纠正休克、抗炎、纠正休克、CRRT、TPN及机械通气等及机械通气等术后术后11d再次行腹腔手术，取出添塞纱布、放置空肠再次行腹腔手术，取出添塞纱布、放置空肠造瘘管造瘘管术后术后13d从造瘘管内输入营养液从造瘘管内输入营养液第十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月EN实施情况实施情况第第1天：天：温盐水温盐水200ml，40ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第2天：天：温盐水温盐水400ml，40ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第3天：天：温开水温开水400ml+安素安素40g，40ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第第第4 4天：天：天：天：温开水温开水800ml+安素安素80g，60ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第5天：天：温开水温开水1500ml+安素安素150g，80ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第6天：患者腹泻，天：患者腹泻，EN减量，减量，温开水温开水800ml+安素安素80g，60ml/h造瘘管滴入，思泌达造瘘管滴入，思泌达2包包tid第十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月第第7天：腹泻减轻，天：腹泻减轻，治疗同第治疗同第6天天第第8天：天：治疗同第治疗同第6天天第第9天：腹泻消失，天：腹泻消失，温开水温开水1500ml+安素安素150g，80ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第10天：天：温开水温开水2000+温盐水温盐水500ml+安素安素400g，125ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入EN不足部分应用不足部分应用PN进行补充，直至完全过度进行补充，直至完全过度到到ENEN实施情况实施情况第二十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、EN制剂的选择制剂的选择5、特殊营养物质的应用、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理主要并发症的处理6、特殊患者的、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题应该考虑的几个问题第二十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月能否经口进食能否经口进食能能经口进食经口进食(能摄入能摄入80%以以上的营养上的营养)否否胃肠有否功能胃肠有否功能有有EN消化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常是是整蛋白配方整蛋白配方否否预消化配方预消化配方/单体制剂单体制剂EN制剂的选择制剂的选择特殊疾病配方特殊疾病配方便秘、腹泻便秘、腹泻高血糖高血糖高血脂高血脂容量摄入受限容量摄入受限膳食纤维配方膳食纤维配方缓释淀粉配方缓释淀粉配方低脂配方低脂配方高热量配方高热量配方中华医学会重症分会中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见危重患者营养支持指导意见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 第二十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月EN制剂类型制剂类型要素膳要素膳(elemental diet)游离氨基酸：游离氨基酸：Vivonex(Vivonex(维沃维沃)短肽类：百普素、百普力短肽类：百普素、百普力u整蛋白制剂：整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等能全力、康全力、瑞先、安素等非要素膳非要素膳(non-elemental diet)含膳食纤维制剂：含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等能全力，康全力、瑞先等高能量制剂：高能量制剂：能全力、瑞先等能全力、瑞先等免疫增强制剂免疫增强制剂：茚沛等：茚沛等u匀浆制剂匀浆制剂(匀浆膳匀浆膳)特殊膳食特殊膳食(糖尿病饮食等糖尿病饮食等)预消化配方预消化配方第二十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月 要素膳、非要素膳特点要素膳、非要素膳特点氮源为氮源为100%游离氨基酸或二、三肽短肽类；游离氨基酸或二、三肽短肽类；脂肪含量较低。脂肪含量较低。l要素膳特点要素膳特点90%以上氮源为长肽链或整蛋白；以上氮源为长肽链或整蛋白；脂肪含量较高。脂肪含量较高。l非要素膳特点非要素膳特点富含谷氨酰胺；富含谷氨酰胺；第二十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月蛋白质肠道转运机制蛋白质肠道转运机制氨基酸氨基酸氨基酸载体氨基酸载体短肽载体短肽载体在吸收之前在吸收之前必需再消化必需再消化肠腔肠腔粘膜粘膜门静脉门静脉Andrassy RJ.1990 American Dietetic Association Meeting,Oct 16-18,Denver,Colorado只有游离氨基酸和只有游离氨基酸和2、3肽肽可以直接被可以直接被吸收利用。吸收利用。4肽以上即要求患者肽以上即要求患者有一定消化功能；有一定消化功能；而而肽链越长，对患者肽链越长，对患者消化功能要求越高。消化功能要求越高。短肽制剂短肽制剂:2和和3肽肽要素膳制剂要素膳制剂:游游离氨基酸离氨基酸4肽之上制肽之上制剂剂第二十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月短肽制剂短肽制剂短肽制剂较全蛋短肽制剂较全蛋白制剂白制剂不需要完不需要完整的消化道功能，整的消化道功能，较氨基酸制剂颗粒较氨基酸制剂颗粒较大，较大，对肠粘膜有对肠粘膜有刺激作用，刺激作用，可促进可促进胃肠道功能恢复。胃肠道功能恢复。第二十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月短肽的吸收较氨基酸为多短肽的吸收较氨基酸为多 短肽与氨基酸的吸收速度短肽与氨基酸的吸收速度第二十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、EN制剂的选择制剂的选择5、特殊营养物质的应用、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理主要并发症的处理6、特殊患者的、特殊患者的ENEN应该考虑的几个问题应该考虑的几个问题第二十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月常用口服特殊营养物质常用口服特殊营养物质主要包括以下主要包括以下两类：两类：l谷氨酰胺谷氨酰胺l膳食纤维膳食纤维特殊营养物质特殊营养物质第三十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月谷氨酰胺谷氨酰胺是是胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能的主要能源物质源物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细防止细菌、内毒素移位；菌、内毒素移位；维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能(分泌和吸收分泌和吸收)；促进氮平衡与蛋白质合成；促进氮平衡与蛋白质合成；调节免疫功能。调节免疫功能。机体保持足够的谷氨酰胺可以机体保持足够的谷氨酰胺可以谷氨酰胺谷氨酰胺第三十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月应激时谷氨酰胺的变化应激时谷氨酰胺的变化机体严重损害机体严重损害保护消化道保护消化道谷氨酰胺大谷氨酰胺大量释放量释放肌肉肌肉维持免疫功能维持免疫功能高分解高分解高分解高分解代谢代谢代谢代谢不能有效补充不能有效补充谷氨酰胺谷氨酰胺释放减少释放减少肠屏障损害，细菌、肠屏障损害，细菌、内毒素移位内毒素移位免疫功能低下免疫功能低下第三十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月 肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损谷氨酰胺下降的后果谷氨酰胺下降的后果 只有补充只有补充谷氨酰胺谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况!持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降第三十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月要保持体内谷氨酰胺要保持体内谷氨酰胺正常水平正常水平应激状态下应激状态下q谷氨酰胺消耗谷氨酰胺消耗913g/dayq需补充谷氨酰胺约需补充谷氨酰胺约12g/day第三十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会推荐意见u接受接受PN的重症患者的重症患者应应早期补充早期补充药理剂药理剂量的谷氨酰胺量的谷氨酰胺(A级级)；u静脉补充谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率后感染性并发症的发生率(B级级)。中中华华医医学学会会重重症症分分会会,危危重重患患者者营营养养支支持持指指导导意见意见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 第三十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月避免肠道粘膜萎缩避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群保护肠道正常菌群防止便秘和腹泻防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸（合成短链脂肪酸（SCFA）SCFA的作用的作用提供结肠细胞能量，促进增殖提供结肠细胞能量，促进增殖提供肠道正常菌群生长所需的营提供肠道正常菌群生长所需的营养底物养底物膳食纤维膳食纤维第三十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月膳食纤维对胃肠的影响膳食纤维对胃肠的影响膳食纤维对胃肠的影响膳食纤维对胃肠的影响 延缓 胃排空 增加增加 大便重量大便重量 刺激 肠 蠕 动减少大便平均通过时间第三十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月 英英国：国：202035g/d35g/d 亚洲营养协会：亚洲营养协会：24g/d24g/d 美国：美国：101013g/(1000kcal.d)13g/(1000kcal.d)或或202035 35 g/dg/d 我国：我国：12.6g/(1000kcal.d)12.6g/(1000kcal.d)或或30.2g/d30.2g/d膳食纤维膳食纤维需要量需要量第三十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月能全力肠内营养乳剂肠内营养合剂低聚果糖有无无菊粉有无无阿拉伯果胶有无无大豆多糖纤维有无或有无耐消化淀粉有无无纤维素有无无能全力含六种膳食纤维能全力含六种膳食纤维第三十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月每每500ml含膳食纤维含膳食纤维7.5g，其中，其中可溶和不可溶可溶和不可溶性性膳食纤维各占膳食纤维各占50%。能全力特点能全力特点可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维-延迟碳水化合物的消化和延迟碳水化合物的消化和吸收，吸收，控制血糖水平。控制血糖水平。不可溶性膳食纤维不可溶性膳食纤维增加大便重量、促进增加大便重量、促进肠蠕动，利于大便和有毒物质排出。肠蠕动，利于大便和有毒物质排出。第四十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、EN制剂的选择制剂的选择5、特殊营养物质的应用、特殊营养物质的应用7、EN主要并发症的处理主要并发症的处理6、特殊情况下的、特殊情况下的ENEN应该考虑的几个问题应该考虑的几个问题第四十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1 1、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭严格控制液体量，限制蛋白的输入；严格控制液体量，限制蛋白的输入；一般患者一般患者蛋白的摄入蛋白的摄入1g/(kg.d)；危重病患者危重病患者0.4g/(kg.d)；透析者透析者1.2mg/(kg.d)；氮与非蛋白热卡氮与非蛋白热卡=1:450700；超滤及透析者的输液量及蛋白不受限制。超滤及透析者的输液量及蛋白不受限制。特殊情况下的特殊情况下的EN第四十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月减少总热卡，同时需要限制蛋白、糖和脂肪减少总热卡，同时需要限制蛋白、糖和脂肪的摄入；的摄入；2、肝功能衰竭、肝功能衰竭成人葡萄糖摄入量成人葡萄糖摄入量250g/d；成人脂肪摄入量成人脂肪摄入量20mmOl/L，适当减少糖的入量，适当减少糖的入量，增加脂肪的用量，并应用治疗剂量胰岛素；增加脂肪的用量，并应用治疗剂量胰岛素；高血糖的高血糖的治疗治疗治疗剂量的胰岛素最好用治疗剂量的胰岛素最好用微量泵持续泵入，微量泵持续泵入，严密监测血糖，并根据检查结果严密监测血糖，并根据检查结果适时调整适时调整胰岛素用量。胰岛素用量。第五十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月任何形式的营养支持，应配合强化胰任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平岛素治疗，严格控制血糖水平（6.18.3mmol/L），并应避免低血糖发），并应避免低血糖发生。（生。（A级）级）中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会推荐意见中中华华医医学学会会重重症症分分会会,危危重重患患者者营营养养支支持持指指导导意见意见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 第五十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月不要将高血糖降到正常！不要将高血糖降到正常！Critical Care 2008,12:16第五十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第五十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月