血流动力学监测和安全PPT课件.ppt

关于血流动力学监测与安全第一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月2 Cant I look at my patient and tell if they are OK?第二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月Physical Signs-Clinical Status?Add Your Title1.血压血压2.心率心率3.乳酸乳酸4.尿量尿量1.血压?2.神志?3.尿量?WHEN?低灌注原因 评估指标 Late心功能不全低血容量感染性休克第三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月文献文献more accurate and earlyConnors AF.1990Eisenberg.1984 Staudinger.1998 Dawson NV.1993 Iregui MG.2003 Neath SX.2005 NEEDInaccuracies of Physical Assessment第四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月5 Cant I look at my patient and tell if they are OK?NO!Physical Assessment is often inaccurate,slow to change and difficult to interpret第五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月血流动力学血流动力学（Hemodynamics）是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况第七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月血流动力学研究内容血流动血流动力学监测力学监测微循环微循环的灌注的灌注心脏搏动心脏搏动血管系统血管系统的流动的流动第八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月血流动力学监测 一门热门的内容 以“血流动力学监测”为主题词或关键词搜索条件在中国知网查询“hemodynamic AND monitor”为主题词或关键词搜索条件在MEDLINE网站上查询第九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月无创：无创：1.无创血压测量无创血压测量2.超声影像学观超声影像学观察察3.组织红外线微组织红外线微循环评估循环评估。血流动血流动力学监测力学监测有创：有创：1.有创动脉测压有创动脉测压2.CVP3.Swan-Ganz4.PICCO血流动力学监测方法狭义第十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月SvO2SvO2热敏导热敏导热敏导热敏导丝接头丝接头丝接头丝接头球囊球囊球囊球囊球囊充气阀球囊充气阀球囊充气阀球囊充气阀输注端口输注端口输注端口输注端口:VIPVIP远端远端远端远端近端近端近端近端 (bolus)(bolus)热敏导丝热敏导丝热敏导丝热敏导丝距离距离距离距离标志标志标志标志热敏电热敏电热敏电热敏电阻阻阻阻肺动脉导管肺动脉导管-金标准金标准第十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月1压力参数中心静脉压右房压肺动脉嵌顿压肺动脉压有创动脉压2流量参数：主要为心输出量3氧代谢方面的参数：动脉血气混合静脉血气血流动力学参数通过以上数字经过计算 可以获得更多的相关参数。第十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月Swan-Ganz肺动脉导管提供的血流动力学监测指标l中心静脉压Central venous pressure(CVP)l肺动脉锲压Pulmonary arterial occlusion pressure(PAOP)l心输出量和心指数Cardiac output/cardiac index(CO/CI)l心搏量Stroke volume(SV)l右心射血分数/右心舒张末压R ventricle ejection fraction/end diatolic volume(RVEF/RVEDV)l体循环血管阻力指数Systemic vascular resistance index(SVRI)l肺循环血管阻力指数Pulmonary vascular resistance index(PVRI)l氧输送和氧摄取Oxygen delivery/uptake(DO2/VO2)第十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 Primum nun nocereGalen,Roman physician and philosopher(AD 129-200/217)首先，不要造成伤害首先，不要造成伤害First,do no harm 第十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月患者安全基本概念患者安全（patient safety）l在健康照护的过程中，避免、预防并减轻不良事件造成的伤害。英国国家患者安全机构（NPSF.National Patient Safety Foundation）l对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害，包含错误（error）、偏差（bias）与意外（accident）。第十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月患者安全基本概念患者是否安全？1.国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的干预加以预防、避免；2.英国也有通报统计，10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。第十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月WHO2010年报告任何一个时间，全球范围内；l140万病人正受院内感染；l10%的病人经历医疗差错，影响其医护效果l7%的住院病人遇过用药差错；l每个住入重症监护病房的病人都经历过不良医疗事件第十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月技术不能开展是能力，技术不能开展是能力，开展后有害是安全开展后有害是安全#Pinsky MR.Crit Care.2005;9:566572#Heyland DK.Crit Care Med.1996;24:517524 有创血流动力学监测日益成为ICU危重病患者的常规项目。文献统计，通过血流动力学监测指导治疗，并没有增加生存率，甚至会出现生存率下降的表现第十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月Arandomizedcontroltrialofright-heartcatheterizationincriticallyillpatients.OntarioIntensiveCareStudyGroup.32个病人纳入随机研究。52个病人由于主治医师的伦理认识未随机实验而被排除。生理学指标监测（APACHE score）也显示不支持肺动脉导管检查（PAC）MortalityGuyatt G.Intensive Care Med.1991 Mar-Apr;6(2):91-5.第十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月“The Effectiveness of Right Heart Catheterization in the Initial Care of Critically Ill Patients”l数据来自1989-1994美国5个教学医院ICUl比较PAC和非PAC两组住院死亡率，ICU住院日和费用比较l结果持否定态度l作者认为，导致不利结果的原因不明Connors AF.JAMA 276:889-897,1996.第二十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 Routine Pulmonary Artery Catheterization Does Not Reduce Morbidity and Mortality of Elective Vascular SurgeryJ.S.Bender et al.Ann Surg 226:229-237,1997.第二十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第二十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第二十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第二十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 “Death by pulmonary artery flow-directed catheter:time for a moratorium?”RoBIN ed,Chest 92:727,1987要叫停了第二十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 Potential Explanations for Failure of PAC to Improve OutcomesConnors,Sem Respir Crit Care Med 20:43-51,1999.导管留置并发症穿刺并发症错误数据数据误读指征太宽数据无代表性无效无效/有害有害第二十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月数据误读数据代表性治疗无效性第三十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月血流动力学监测的安全问题1操作风险性操作风险性2数据不完全代表性数据不完全代表性3解读的困难解读的困难第三十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月有创动脉血压监测出血感染栓塞风险第三十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月有创动脉血压监测第三十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第三十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月颈内静脉穿刺风险血肿或出血气胸静脉空气栓塞感染血管损伤或破裂第三十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月第三十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月留置管过深-进入心房或心室可导致心律失常，甚至室颤第三十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月Negative deflection of QRS indicates contact with epicardium颈内静脉穿刺-心包填塞第三十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 肺动脉导管 从颈内到肺动脉第三十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月肺动脉导管（Swan-Ganz）同中心静脉相同的并发症l气胸l感染l血管损伤或破裂l静脉空气栓塞l血肿或出血第四十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月其他风险l心律失常l穿刺过程中达68%l常为心室或心房心内膜受刺激所致l在拔除导管回到右心室时亦可发生第四十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月l右束支传导阻滞 常为房室束受到刺激所致，如果之前有左束支阻滞，则有发生房室分离危险第四十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月l肺动脉梗死 （留置时间过长？）l肺动脉破裂 几率小，只有0.2%发生率，中到大量咯血，部分病人甚至需紧急开胸第四十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月漂浮导管-Swan complicationslAssociated with cordis placementlVentricular arrhythmias requiring treatment 1.3 1.5%lRight bundle branch block 0.5-5%lPulmonary artery rupture 0.06-0.2%lPulmonary artery pseudoaneurysm formationlPulmonary infarction 1.4%lThromboembolic events1.6%lMural thrombilSterile cardiac valve vegetationlEndocarditis esp of the pulmonic valve第四十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月PICCO操作颈内静脉留置动脉穿刺置管PICCO操作动脉穿刺置管颈内静脉留置PICCO操作动脉穿刺置管第四十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 Bellomo R.Curr Opin Crit Care.2003;9:225229 第四十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月血流动力学监测的安全问题1操作风险性操作风险性2数据不完全代表性数据不完全代表性3解读的困难解读的困难第四十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月血流动力学的数据不代表性压力与流量差别1流量与功能区别2静止性指标和动态指标的区别3生理与病理状态下的数据4代偿与失代偿的概念5第四十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月压力和容量l影响压力的因素l与容量相关的因素l测的压力正常，代表容量正常吗？l计算容量正常，代表微循环压力正常吗AVPCVP外力外力第四十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月RA0RA25A.B.Which pt is Fluid overload?第五十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月RA0RA25A.B.25-25Another situation第五十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月中心静脉压（CVP）静脉外壁压胸腔内压右心右心功能功能静脉内壁压（血容量）中心静脉压第五十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月中心静脉压（CVP）的影响因素Systemic venoconstrictionDecrease right ventricular complianceObstruction of the great veinsTricuspid regurgitationMechanical ventilation第五十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月Berkenstadt et al,Anesth Analg 92:984-989,2001 Sensitivity Specificity Central Venous Pressure(CVP)can not predict whether volume load leads to an increase in stroke volume or not.-CVP_ SVV 1 0,2 0,4 0,60,8 1 0,5 0 0 SVV and PPV are excellent predictors of volume responsiveness.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）不能预测容量反应不能预测容量反应第五十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月1.pulmonary capillary(PC)pressure2.pulmonary vein(PV)pressure3.left atrial(LA)pressure4.the left ventricular enddiastolic pressure(LVEDP).PCP PVP LAP LVEDP第五十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月流量指标低排量低排量高排量高排量第五十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月ITTV=CO*MTtTDaPTV =CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW*=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDV RVEDVLAEDV LVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLW*EVLW*Calculation of volumes第五十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月58不能对单一数据进行分析lFlow and pressure do not always correlatelCVP and PAOP should never be used in isolation Inconsistent in revealing information about volume and flowMarik P,Chest 2008;134;172-178第五十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月静止性和动态性指标的区别l检测的是某一时间 点数值l动态的改变可评估 患者的病情变化和 治疗的反应第五十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月生理状态下的数据与病理状态下的数据病理状态病理状态病理生理病理生理的异常状的异常状态态病理解剖病理解剖的异常状的异常状态态第六十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月PAOP能反映左室舒张末压吗？l即使是PAOP所反映的，在一些情况下，左心房的压力与左心室舒张末压可能是不同的。第六十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月胸内压变化会影响PAOP吗？第六十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月PAOP总能反映肺静脉压力吗？第六十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月左室舒张末压能反映左室前负荷吗？l即使在呼吸末时，高水平的呼气末正压通气时，PAOP过高估计了左心室舒张末跨壁压，因此增加了左心室的前负荷。l为了矫正过高估计，Teboul等人提议在呼吸末时评估从肺泡压到血管内压系统的传递。传动指数为呼气末和吸气末PAOP的差值和呼气末正压通气的差值的比值。第六十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月左室舒张末压能反映左室前负荷吗？l重要的是，与PAOP相比，左心室舒张末期容积与每搏量更加相关。l对心肌纤维化病人的研究发现，PAOP的值高于正常值，与最佳左心室充盈情况有关。这表明左心室顺应性减少时，正常的PAOP可能反映了左心室前负荷的异常减少。第六十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月PAOP能反映肺的滤过静水压吗？l肺水肿主要决定因素是存在于毛细血管的流体静水压。因为PAOP反映了大肺静脉的压力，毛细血管压和PAOP的差别对于通过肺静脉血管床的血流和肺静脉的阻力来说，是成比例关系的。因此，PAOP低估了毛细血管压，尤其是在血流很多的时候，或是在ARDS肺静脉阻力提高的时候。PVP与与PCVP第六十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月l肺毛细血管压可以通过球囊扩张后观察肺动脉的形状来进行评估。l在肺静脉阻力很高（如ARDS）的时候，PAOP和远端压力的差值很高。第六十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月代偿与失代偿1整体与局部2代偿期的早期发现3失代偿期的无能作为第六十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月心功能测定（CO）l很多指标都涉及心功能测定，但心功能测定不能代表局部血流情况29.30.31。l比如在致命性出血疾病中，可能CO正常，但局部血供障碍10。29.Deegan BM.J App Physiol.2010;109:14241431 30.Bourma GJ,.J Neurosurg.1990;73:36837431.Schlichtig R,.J Appl Physiol.1991;70:16917810.Maynard N,.JAMA.1993;270:12031210第六十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月氧供和氧需的问题l患者的存活与其体内组织的氧输送正常有关3.4。足够的血流，足够的氧和血红蛋白。l我们不能评估各组织氧输，常用综合氧耗来计算5.6，所以采用混合静脉血的氧饱和度来评估，在血流和氧输出不变情况下，混合血氧饱和度下降代表氧耗增加，l但在危重病患者中，后两项常有改变。氧输氧耗相协调才能存活。7.8第七十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月氧供和氧需的问题-整体和局部l全身的毛细血管组织氧输、氧耗与单个组织器官的氧输、氧耗不同l我们只能监测全身，很难代表单个器官l某些器官在存活中很重要，如脑。第七十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月Refference3.Wilson J.Berlin:Springer;2007;p.4714784.Reinhart K.Berlin:Springer;1989;p.1952115.Reinhart K.Chest.1989;95:121612216.Baele PL.Anaesth Analg.1982;61:5135177.Jubran A.Am J Respir Crit Care Med.1998;158:176317698.Shepherd SJ.Anesthesiology.2009;111:649656第七十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月Rationale for Goal-Directed Therapy Survivors of critical illness have higher DO2Vo2 than non-survivors Can raising DO2 change non-survivors to survivors?第七十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月观点1.CVP不能可靠预测右心室舒张末期容量。12.肺动脉契压不能可靠预测左心或右心舒张末期容积。13.针对液体复苏治疗会不会增加或降低心输出量。CVP和肺动脉契压值均不能可靠预测2,3,44.体格检查并不能准确评估心输出量情况55.平均动脉压在正常范围并不代表心输出量合适5第七十四张，PPT共八十三页，创作于2022年6月观点6.CVP和肺动脉契压均不能可靠提示是否将会出现肺水肿或已出现肺水肿。67.计算出的氧供值正常并不代表器官灌注正常。78.混合静脉血氧饱和度正常不代表器官灌注正常。89.计算出氧耗值随氧供值改变而改变不意味着体内存在“氧债”。910.肺动脉契压不是肺毛细血管压力。10第七十五张，PPT共八十三页，创作于2022年6月 Refference1.Nelson L.New Horiz 1997,5:251258.2.Diebel L,Arch Surg 1992,127:817822.3.Pinsky MR.Intensive Care Med 2002,28:3863884.Reuter DA.Intensive Care Med 2002,28:392398.5.Eisenberg.Crit Care Med 1984,12:549553.6.Levy MM.New Horiz 1996,4:504518.7.Schlichtig R.J Appl Physiol 1991,70:169178.8.Boldt J.Crit Care 2002,6:5259.9.Bellomo R.New York:Oxford University Press;1996:82104.10.Pinsky MR.Intensive Care Med 2003,29:1922.第七十六张，PPT共八十三页，创作于2022年6月血流动力学监测的安全问题1操作风险性操作风险性2数据不完全代表性数据不完全代表性3解读的困难解读的困难第七十七张，PPT共八十三页，创作于2022年6月医务人员的主导 血流动力学监测本身不会对患者预后产生影响，但随后解读正确性、治疗的及时性和正确性却会对患者的预后造成明显改变。1.Bellomo R.Curr Opin Crit Care.2003;9:2252292.Sakka.Chest.2002;122:208020863.Mitchel JP.Am Rev Respir Dis.1992;145:990998 第七十八张，PPT共八十三页，创作于2022年6月无效或错误的数据和/或解读 缺少有关知识结果导致错误的临床决定医务人员第七十九张，PPT共八十三页，创作于2022年6月美国、加拿大调查数据l针对13个ICU496名医生和216名护士采用多项选择题调查，医生31题，护士37题，结果，医生正确率为64%，护士正确率为48%（90年）#97年欧洲的结论与此相似#Iberti TJ,et al.JAMA1990;264:2928-32#Gnaeggi AFF.Crit Care MED 1997;25:213-20.第八十张，PPT共八十三页，创作于2022年6月Has the Knowledge Deficit Improved?lSurvey of 345 U.S.&Canadian aneathesiologistslCorrelations betwwen CME&accuracyJacka.crit care med 30:1197-1203,2002第八十一张，PPT共八十三页，创作于2022年6月小结l血流动力学技术是ICU的常用技术；l安全性讨论来自于血流动力学检测的结果不尽人意；l原因有本身参数的局限性，更主要的还是解读的正确性和医护人员的知识缺乏第八十二张，PPT共八十三页，创作于2022年6月谢谢第八十三张，PPT共八十三页，创作于2022年6月