《ICU危重患者护理》PPT课件.ppt

危重病人的护理危重病人的护理宿州市第一人民医院ICU 赵秀珍教学大纲教学大纲常见急危重症的快速识常见急危重症的快速识别别接收危重患者的程序接收危重患者的程序急危重症患者急危重症患者的系统监的系统监测测危重病人基础护理常规危重病人基础护理常规急危重症的快速识急危重症的快速识别要点别要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来快的重点体格检查，来快速识别病人是否属于速识别病人是否属于急危重症急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1 1、体温体温（T）：）：体体正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 37 37称为发热，称为发热，低于低于 35 35称为低温。称为低温。2 2、脉搏脉搏（P）：）：正常正常 60 60100100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2828次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。4 4、血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg 90mmHg，则称之为高则称之为高血压。血压。5 5、神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。昏迷（无肢体反应）三种程度。6、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）：正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿尿少、少、小于小于5 5ml/h称为称为尿闭，提示发生了脱水、休克尿闭，提示发生了脱水、休克或者或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。8 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性或者阻塞性性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。接收危重患者的程序接收危重患者的程序1、接到收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。2、接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。接收危重患者的程序接收危重患者的程序3、病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护床上，然后：（1）先接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称；（2）连接心电监护电极，观察心电图的变化情况；（3）连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况；接收危重患者的程序接收危重患者的程序（4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置，无创血压先测一个基础值，然后设定测量装置，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值；调零与校正，观察动脉压力的波形与数值；交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢救用药情况；救用药情况；交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量；流量；与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况；况；检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束带即予固定；带即予固定；责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些病房的一些管理制度，以取得家属的配合；管理制度，以取得家属的配合；医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级医生。医生。生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一线。线。接收危重患者的程序接收危重患者的程序4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种参数的正确报告；5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如床旁X线、B超等，进一步明确诊断；6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录上要详细记载，并在24小时内做出APACHE 评分 ICU中的系统监测中的系统监测一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，对其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。监测内容监测内容1心血管系统包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监测可通过SwanGanz热稀释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。2呼吸系统包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。配备床边X线摄相机、肺气量计、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。监测内容监测内容3肾功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。4水电解质平衡与代谢包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。监测内容监测内容5中枢神经系统包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。6血液系统以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。7出凝血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。监测内容监测内容8肝功能血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。9胃肠系统胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。10细菌学监测包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。危重病人基础护理常规危重病人基础护理常规 热情接待病人，热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。及时评估及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。急救护理措施急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 危重病人基础护理常规危重病人基础护理常规 卧位与安全卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。危重病人基础护理常规危重病人基础护理常规 严密观察病情严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。保持大小便通畅保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。危重病人基础护理常规危重病人基础护理常规基础护理基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。心理护理心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。