《呼吸系统监测》PPT课件.ppt

ICUICU呼吸系统监测呼吸系统监测解解 放放 军军 急急 救救 医医 学学 中中 心心上上 海海 市市 创创 伤伤 急急 救救 中中 心心上上海海市市急急诊诊I IC CU U质质控控中中心心上上 海海 长长 征征 医医 院院 急急 救救 科科急急 救救 科科u中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心u上海市创伤急救中心上海市创伤急救中心u上海市急诊、上海市急诊、ICUICU质量控制中心质量控制中心u上海市急救医学重点学科上海市急救医学重点学科u全军和上海市全军和上海市ICUICU培训基地培训基地u上海市急诊医学住院医师培训基地上海市急诊医学住院医师培训基地u中华医学会急诊医学专业委员会副主委单位中华医学会急诊医学专业委员会副主委单位u全军急救、重症专业委员会副主委、常委单位全军急救、重症专业委员会副主委、常委单位u华东地区危重病专业协作委员会主委单位华东地区危重病专业协作委员会主委单位u上海市急诊医学、危重病专业委员会副主委单位上海市急诊医学、危重病专业委员会副主委单位l监护是持续不断地收集病情资料，分监护是持续不断地收集病情资料，分析结果，采取恰当的治疗措施，并预析结果，采取恰当的治疗措施，并预测可能出现的后果的一个连续过程。测可能出现的后果的一个连续过程。l包括：基础状态的评估包括：基础状态的评估 趋势分析趋势分析l呼吸监护呼吸监护 1、一般监测、一般监测 2、通气功能监测、通气功能监测 3、呼吸力学监测、呼吸力学监测 4、血流动力学监测、血流动力学监测 5、氧代动力学监测、氧代动力学监测 6、机械通气监测、机械通气监测l呼吸监测具体包括如下项目：临床观察，物呼吸监测具体包括如下项目：临床观察，物理检查、放射线检查、动脉血气、潮气量、理检查、放射线检查、动脉血气、潮气量、通气量、吸气力量、生理死腔、死腔量潮通气量、吸气力量、生理死腔、死腔量潮气量、气道压力、气道阻力、胸廓气量、气道压力、气道阻力、胸廓-肺顺应性、肺顺应性、分流率和气体成份测定等，有时还须包括肾分流率和气体成份测定等，有时还须包括肾功能和循环功能监测。功能和循环功能监测。一、一、一般观察一般观察1.1.呼呼吸吸道道的的通通畅畅：气气道道分分泌泌物物增增加加时时应应注注意意吸吸痰痰，气气管管插插管管或或气气管管切切开开患患者者应应预预防防痰痰痂痂堵堵塞塞管道，气管切开金属套管应防止气囊滑脱。管道，气管切开金属套管应防止气囊滑脱。气管套管位置气管套管位置 气道内导管可靠性、是否漏气气道内导管可靠性、是否漏气 套管周围组织损伤，长期患者警惕套管周围组织损伤，长期患者警惕 气管切开感染预防气管切开感染预防 2.2.呼吸频率和节律：呼吸频率正常为呼吸频率和节律：呼吸频率正常为12181218次次/分，低于分，低于1010次次/分或高于分或高于2020次次/分均提示分均提示有潜在的呼吸功能不全；有潜在的呼吸功能不全；32min常表现为明显的呼吸窘迫常表现为明显的呼吸窘迫，同，同时注意观察呼吸深度和节律。时注意观察呼吸深度和节律。3 3、胸廓运动胸廓运动 上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽动上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽动 下呼吸道阻塞：呼吸困难、哮鸣音、呼气延长下呼吸道阻塞：呼吸困难、哮鸣音、呼气延长 反常呼吸：多根多处肋骨骨折致连枷胸反常呼吸：多根多处肋骨骨折致连枷胸4 4、呼吸音：局部呼吸音降低或消失说明肺不呼吸音：局部呼吸音降低或消失说明肺不张、胸腔积液或气胸；干鸣音表示气道内分张、胸腔积液或气胸；干鸣音表示气道内分泌物多；局限性的湿罗音多为肺部感染，炎泌物多；局限性的湿罗音多为肺部感染，炎性渗出；肺水肿时双肺满布细湿罗音。性渗出；肺水肿时双肺满布细湿罗音。呼吸呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸外，在插管的病人还提示导管位置过深。外，在插管的病人还提示导管位置过深。5 5、影象学检查：胸部、影象学检查：胸部X X线、线、CTCT和和B B超。超。二、通气功能监护二、通气功能监护1 1、潮潮气气量量：平平静静呼呼吸吸时时，一一次次吸吸入入或或呼呼出出的的气气量量。正正常常为为57ml/kg左左右右。如如胸胸廓廓活活动动小小或或呼呼吸吸浅浅快快，潮潮气气量量下下降降，有有效效气气体体交交换换更更少少，可可造造成成通通气气不不足足。且且易易导导致致肺肺不不张张。当当潮潮气气量量小于小于5ml/kg时，即为接受人工通气的指征。时，即为接受人工通气的指征。2.2.肺肺活活量量：正正常常为为6080ml/kg6080ml/kg，是是反反映映通通气气贮贮备备能能力力的的指指标标，同同时时还还能能反反映映患患者者咳咳嗽嗽清清除除能能力力。肺肺活活量量10ml/kg1.8 1.8 机械通气指征机械通气指征 2.0 2.0 机械通气病人脱机机械通气病人脱机 的相对禁忌证的相对禁忌证 (3)(3)肺内分流肺内分流(Q(Qs s/Q/Qt t)：按以下公式粗略估计。：按以下公式粗略估计。Q Qs s/Q/Qt t(%)=(700-PaO(%)=(700-PaO2 2)5/100)5/100 PaO PaO2 2单位为单位为mmHgmmHg 意义：意义：10%30%30%通常需要显著的心肺支持通常需要显著的心肺支持 (4)(4)通通气气-血血流流比比(V(VA A/Q/QC C)：必必须须通通过过漂漂浮浮导导管管监监测测获获得得动动脉脉血血、混混合合静静脉脉血血COCO2 2含含量量(CaCO(CaCO2 2、C CV VCOCO2 2)和和P Pa aO O2 2，按下式计算。，按下式计算。V VA A/Q/QC C=2.58(C=2.58(CV VCOCO2 2-CaCO-CaCO2 2)/P)/PA AO O2 2，正常为左右。正常为左右。7 7、功能残气量：平静呼吸后肺脏所含气量，正功能残气量：平静呼吸后肺脏所含气量，正常男性约为常男性约为2300ml，女性约为，女性约为1580ml。功能。功能残气量减少，使呼气末部分肺泡发生萎缩，流残气量减少，使呼气末部分肺泡发生萎缩，流经肺泡的血液就会因无肺泡通气而产生分流。经肺泡的血液就会因无肺泡通气而产生分流。而当呼气阻力增大时，由于气流速减慢，气体而当呼气阻力增大时，由于气流速减慢，气体未全呼出时下一次吸气又重新开始，使功能残未全呼出时下一次吸气又重新开始，使功能残气量增加。气量增加。三、呼吸力学监测三、呼吸力学监测1 1、气气道道压压力力监监护护：保保证证机机械械通通气气更更舒舒适适，有有助助于于估估计计气气道道阻阻力力增增高高的的潜潜在在原原因因，可可评评估估胸胸肺肺的的弹弹性性回回缩缩力力，评评估估心心血血管管可可能能受受到到的的压压力力，估估计计呼呼吸吸肌的力度和呼吸能力。肌的力度和呼吸能力。容量切换容量切换压力切换压力切换l气道压力包括吸气峰压气道压力包括吸气峰压(PIP)(PIP)和静态压力，和静态压力，是反映气道阻力和胸肺弹性回缩力的指标。是反映气道阻力和胸肺弹性回缩力的指标。由此可以计算出气道阻力和顺应性。由此可以计算出气道阻力和顺应性。l气道阻力气道阻力=(PIP-=(PIP-静态压静态压-PEEP)/-PEEP)/吸气流速吸气流速 正常值为正常值为23cmH23cmH2 2O/L/SecO/L/Secl顺应性顺应性=潮气量潮气量/(/(静态压静态压-PEEP)-PEEP)正常值为正常值为100ml/cmH100ml/cmH2 2O O。l气道阻力增高：见于峰值流速增大时、气道阻力增高：见于峰值流速增大时、气管导管太细或阻塞、支气管痉挛或支气管导管太细或阻塞、支气管痉挛或支气管炎、粘液栓形成。气管炎、粘液栓形成。l胸肺顺应降低：见于急性肺水肿、气胸、胸肺顺应降低：见于急性肺水肿、气胸、胸腔积液、胸廓固定、肺不张、肺炎、胸腔积液、胸廓固定、肺不张、肺炎、肺挫伤、肺栓塞等病变的早期。肺挫伤、肺栓塞等病变的早期。2 2、吸吸气气力力：即即病病人人在在吸吸气气时时对对抗抗完完全全阻阻塞塞道道2020秒秒的的条条件件下下所所发发生生的的低低于于大大气气 压压 的的 最最 大大 气气 压压。正正 常常 值值 为为 至至-9.8kPa 9.8kPa(-75(-75至至-100cmH2o-100cmH2o），吸吸气气力力下降，表示呼吸肌收缩力减退。下降，表示呼吸肌收缩力减退。四、四、吸入、呼出气体的监护吸入、呼出气体的监护1 1、氧氧：根根据据吸吸氧氧浓浓度度及及监监测测动动脉脉氧氧分分压压，可可获获得得氧氧合合指指数数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)，正正常常应应超超过过350350，由此评估肺泡换气功能。，由此评估肺泡换气功能。2 2、二二氧氧化化碳碳：通通过过特特殊殊探探头头监监测测呼呼出出气气体体P PE ECOCO2 2，由由此此可可推推算算死死腔腔通通气气、二二氧氧化化碳碳产产生量及其他生化指标。生量及其他生化指标。3 3、血血气气分分析析：评评价价肺肺泡泡的的通通气气功功能能及及体体液液的的酸酸碱碱度度，通通过过动动脉脉采采血血测测定定。经经皮皮测测定定血血的的氧氧及及二二氧氧化化碳碳分分压压等等，提提供供了了非非创创伤伤性性的的动动脉血气监测法，但不适用于低灌注的病人。脉血气监测法，但不适用于低灌注的病人。正正常常值值：氧氧分分压压：8080110mmHg110mmHg；氧氧饱饱和和度度9797100%100%；二氧化碳分压：；二氧化碳分压：353545mmHg45mmHg4 4、氧输送、氧输送(DO(DO2 2)：单位时间内血液携带氧的含量。：单位时间内血液携带氧的含量。DODO2 2=CICaO=CICaO2 210(ml/min/m10(ml/min/m2 2)正常：正常：550550650 650 mlml/min/m/min/m2 25 5、氧消耗、氧消耗(VO(VO2 2)：组织在单位时间消耗的氧含量。：组织在单位时间消耗的氧含量。VOVO2 2=CICa-vO=CICa-vO2 2 10(ml/min/m10(ml/min/m2 2)正常正常:100:100180 ml/min/m180 ml/min/m2 2 氧供和氧耗的关系VO2(ml/min/kg)024681010203040DO2(ml/min/kg)正常感染性休克ARDSDO2Crit(临界点)DODO2 2依赖性依赖性VOVO2 2在危重病人，氧耗量高，在危重病人，氧耗量高，DODO2 2CritCrit也较高。增也较高。增加加DODO2 2可使可使VOVO2 2增加，纠正氧债和乳酸血症。增加，纠正氧债和乳酸血症。DODO2 2非依赖性非依赖性VOVO2 2细细胞胞失失去去代代谢谢能能力力，无无论论DODO2 2如如何何增增加加，VOVO2 2都都低低于于机机体体所所需需。结结果果，机机体体进进一一步步缺缺氧氧，加重氧债，无氧代谢增加，血乳酸增加。加重氧债，无氧代谢增加，血乳酸增加。临床意义临床意义氧冲击试验氧冲击试验(如补液、强心、吸氧如补液、强心、吸氧和输血等治疗和输血等治疗)观察，评价组织观察，评价组织的氧代动力学状态。的氧代动力学状态。(1)DO(1)DO2 2增增加加，VOVO2 2也也增增加加：治治疗疗改改善善了了组组织织灌灌注注并并部分缓解了氧债。部分缓解了氧债。(2)VO(2)VO2 2增增加加，DODO2 2不不增增加加：由由于于感感染染或或其其它它原原因因引引起体温升高或代谢增加。起体温升高或代谢增加。(3)DO(3)DO2 2增增加加，VOVO2 2不不增增加加：治治疗疗只只改改善善心心功功能能，并并不影响组织灌注，组织不能有效利用氧。不影响组织灌注，组织不能有效利用氧。(4)DO(4)DO2 2与与VOVO2 2均均无无变变化化：心心脏脏无无代代偿偿能能力力，治治疗疗本本身无效，病人处于顽固或不可逆休克状态。身无效，病人处于顽固或不可逆休克状态。五、血液动力学监测五、血液动力学监测 作作为为肺肺功功能能测测定定的的重重要要参参考考指指标标，通通过过Swan-GanzSwan-Ganz气气囊囊漂漂浮浮导导管管获获得得。相相关关指指标标为为：肺肺动动脉脉压压力力（PAPPAP）、肺肺动动脉脉嵌嵌入入压压（PCWPPCWP）、肺肺循循环环阻阻力力（PVRPVR）、心心输输出出量量（COCO）及及肺肺动动脉脉内内的的混混合合静静脉脉血血做做血血气气分分析析等等。其其将将有有助助于于呼吸功能状态的诊断与鉴别诊断。呼吸功能状态的诊断与鉴别诊断。休克微循环休克微循环血管通透性改变血管通透性改变休克休克毛细血管壁间隙增加毛细血管壁间隙增加正常状况正常状况毛细血管连接毛细血管连接PVPI=EVLW/PBVPVPI=EVLW/PBVPulmonary Vascular Permeability Index=PVPI肺血管通透性指数肺血管通透性指数PBV通透性增加通透性增加pulmonary edema静水性（容量过多）静水性（容量过多）pulmonary edemaEVLW*PBV=0.25 x GEDVSakka et al.Intensive Care Med 2000*Chest X-rayEVLW index=9 mL/kg双侧肺侵润性改变双侧肺侵润性改变 肺水肿肺水肿 肺泡萎陷肺泡萎陷 胸腔积液胸腔积液六、机械通气的监测六、机械通气的监测 有创通气和无创通气有创通气和无创通气 控制呼吸和辅助呼吸控制呼吸和辅助呼吸 定容、定压、定时和流速转换呼吸机定容、定压、定时和流速转换呼吸机（一）机械通气分类（一）机械通气分类 机械通气应用机械通气应用适应征适应征l通气不足导致动脉二氧化碳蓄积，通气不足导致动脉二氧化碳蓄积，表现为呼吸性酸中毒。表现为呼吸性酸中毒。l各种病理因素造成肺损伤后的低氧各种病理因素造成肺损伤后的低氧血症，表现为代谢性酸中毒。血症，表现为代谢性酸中毒。l呼吸动力不足，导致通气不足。呼吸动力不足，导致通气不足。禁忌征（相对）禁忌征（相对）巨大肺大泡巨大肺大泡 气胸、纵膈气肿未引流气胸、纵膈气肿未引流 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 大量胸腔积液大量胸腔积液 大咯血后气道未通畅大咯血后气道未通畅 机械通气目标机械通气目标l提供足够的肺泡通气提供足够的肺泡通气l提供足够的氧合，最低的吸入氧浓度提供足够的氧合，最低的吸入氧浓度l促进患者与呼吸机同步性，减少呼吸功促进患者与呼吸机同步性，减少呼吸功l预防和减少肺泡诿陷预防和减少肺泡诿陷l避免肺泡过度膨胀和自动避免肺泡过度膨胀和自动PEEP的形成的形成通气模式通气模式（1）l控制呼吸控制呼吸(IPPV)-(IPPV)-容量、压力容量、压力l同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)l呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)(PEEP)l分钟指令通气分钟指令通气(MMV)(MMV)l持续气道正压持续气道正压(CPAP)(CPAP)l反比通气反比通气(IRV)(IRV)通气模式通气模式（2）l压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)(PRVC)l压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV)l容量支持通气容量支持通气(VS)(VS)l双水平气道正压通气双水平气道正压通气(BiPAP)(BiPAP)l气道持续气流气道持续气流-容量容量lVtVt：6 68ml/kg8ml/kglf f：12121818次次/分分lI/EI/E：lFiOFiO2 2：60%60%lPEEPPEEP：15cmH15cmH2 2O Ol无创通气：无创通气：CPAPCPAP、PEEP 4PEEP 410cmH10cmH2 2O O PSV 10 PSV 1020cmH20cmH2 2O OlSensSens：1 15cmH5cmH2 2O O；3 35L/min5L/min（二）参数设置（二）参数设置 Paw Paw：5 540cmH2O40cmH2O MV MV：4 415L/min15L/min R R：3030次次/分分 TaTa：8 81010秒；秒；FaFa：12121818次次/分分（三）报警设置 1、气道高压报警、气道高压报警l管道和气道因素：管道受压、打折、积水；气管管道和气道因素：管道受压、打折、积水；气管套管痰痂形成，套管顶端贴壁。气道分泌物增加，套管痰痂形成，套管顶端贴壁。气道分泌物增加，痰栓形成；支气管痉挛。痰栓形成；支气管痉挛。l肺和胸腔因素：肺泡、肺间质渗出增加，感染加肺和胸腔因素：肺泡、肺间质渗出增加，感染加重；胸腔积液，气胸，反常呼吸。重；胸腔积液，气胸，反常呼吸。l人机对抗因素：咳嗽，自主呼吸与呼吸机不协调人机对抗因素：咳嗽，自主呼吸与呼吸机不协调（四）报警监护（四）报警监护 2、气道低压报警、气道低压报警l管道和气道因素：管道漏气、连接管道和气道因素：管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。部位脱落，气管套管气囊损坏。l人机对抗因素：自主呼吸过强。人机对抗因素：自主呼吸过强。3、通气不足报警、通气不足报警l管道和气道因素：管道漏气、连接管道和气道因素：管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。较部位脱落，气管套管气囊损坏。较气道低压报警敏感。气道低压报警敏感。l人机对抗因素：人机对抗。人机对抗因素：人机对抗。4、呼吸频率过快报警、呼吸频率过快报警l人工气道不适应，恐惧心理；气道分人工气道不适应，恐惧心理；气道分泌物，咳嗽；呼吸模式、参数设置不泌物，咳嗽；呼吸模式、参数设置不当；发热、耗氧增加；支气管痉挛、当；发热、耗氧增加；支气管痉挛、气胸、胸腔积液；心功能不全、容量气胸、胸腔积液；心功能不全、容量不足；病情加重，缺氧。其他报警未不足；病情加重，缺氧。其他报警未及时处理均可导致呼吸频率加快。及时处理均可导致呼吸频率加快。5、吸氧浓度报警：供氧气源压力、吸氧浓度报警：供氧气源压力不足，氧气探头故障。不足，氧气探头故障。6、呼吸机工作压力不足报警：压、呼吸机工作压力不足报警：压缩泵工作故障或压缩空气气源压缩泵工作故障或压缩空气气源压力不足。力不足。（五）机械通气护理（五）机械通气护理 l管道护理管道护理(连接、积水、储水罐连接、积水、储水罐)l人工气道护理人工气道护理(位置、固定、气囊、位置、固定、气囊、痰痂痰痂)l气道冲洗湿化吸痰气道冲洗湿化吸痰(时间、时间、NS、方、方法、注意法、注意)l监护监护(一般情况、参数、记录一般情况、参数、记录)