麻醉和第一类精神药品使用知情同意书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上成都市东区医院麻醉药品/第一类精神药品使用知情同意书患者姓名性别 年龄科别 床号病历号因 手术麻醉 有创治疗操作麻醉 疼痛治疗 镇静 其它 ，患者需使用相关麻醉/精神药品。 用药法律责任告知（在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容）： （一）遵守相关法律、法规；患者有在医师指导下对麻醉/精神药品获得、使用和保存常识的权利。该权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。 （二）你须要向医生如实说明患者病情及是否有药物依赖性或药物滥用史； （三）患者不再使用麻醉/精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院； （四）麻醉/精神药品仅供患者因疾病治疗需要而使用，不向他人转让或者贩卖麻醉/精神药品。其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或规定，要承担相应法律责任。违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 （五）医生已告知我：如果不使用医生医嘱的麻醉/精神药品，其它替代保守诊疗措施有特殊风险或可能发生不良后果，甚至更容易危及患者生命。 使用麻醉/精神药品可能出现以下毒副反应： 1、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、精神错乱及中枢神经毒性反应、心脏停博等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。 2、急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，由于严重缺氧致休克、甚至植物人状态或死亡。 3、药物副作用:眼/心/肝/肾/造血系统等多器官功能损害、功能障碍。药品成瘾性危害。 4. 乙类麻醉/精神药品、自费麻醉/精神药品的相关费用需患方自行支付，若同时使用其它止痛药物，为避免药物过量，须告知医生。 一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施，救治患者。告知医生 告知时间 年 月 日 时 患者或患者授权代理人意见： 1、医生已经将使用麻醉/精神药品可能出现的毒副反应/可能需要患者个人承担费用的情况详细告知我，并且解答了相关问题。 2、我理解使用麻醉/精神药品可能存在的风险和毒副反应。我理解由于受医学科学技术条件局限，使用麻醉/精神药品有可能导致不能防范的疾病或发生毒副反应，甚至危及生命。 我同意患者因治疗需要使用麻醉/精神药品治疗。患者签名 签名日期 年 月 日患者代理人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 专心-专注-专业