医疗质量与医疗安全核心制度.docx

首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、急诊病人由分诊护士通知就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属它科情况，及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。七、凡不严格执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故者，按有关规定处理，造成直接经济损失者，由当事人承担责任。八、医疗部对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控。三级医师查房制度一、科主任、主任(副)医师查房制度1、每周查房12次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有主任（副）医师职称医生坚持查房。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有下级医师邀请应及时赶到，提出切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人必须在24小时内完成首次查房，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任或上级医师汇报。6、对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，及时发现问题和处理问题，严密观察治疗效果等。8、检查下级医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等方面的意见与建议，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1、对分管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查申请单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。四、各级医师查房记录要按照山东省医疗护理文书书写规范及医院相关规定，记入病程记录。疑难病例讨论制度凡遇疑难病例应进行讨论。讨论分为本科和全院讨论两种形式。全院讨论由科室提出申请，医疗部组织并派人参加。视不同情况，讨论分别由邀请科室科主任或主任（副）医师、医疗部主任、院长主持。一、讨论程序1、经治医师汇报病例；2、责任主治医师或科主任等补充说明；3、会诊医师查看病人； 4、医技科室讲解报告；5、临床医师从低年资到高年资讨论发言；6、主持人做归纳总结。二、讨论记录讨论记录由经治医师在疑难、危重、死亡病例讨论记录本上书写，记录要如实、详细、准确。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持人及记录人签名。讨论结束后，将上述讨论内容按山东省医疗护理文书书写规范的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。 会 诊 制 度会诊是根据患者病情诊断和治疗的需要，邀请相关专业人员协助进行诊治的医疗行为。凡疑难病例，应及时申请会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、外请专家会诊及外派专家会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 二、科间会诊 1、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊者，首诊医师完成初步问诊、体检，写好病历及会诊目的，在病情允许的情况下，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊；如病情不稳，按首诊医师负责制相关规定处理。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人，转回邀请科室或再请其他有关科室会诊。 2、住院病人会诊院内科间会诊申请必须经本科主治（含主治）以上医师审批同意，通知医院总值班室，由医院总值班室统一调度。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，填写会诊申请单，并由主治医师签字。担任会诊任务者，必须为本院主治（含主治）医师以上人员。科室不得指派进修、研究生及未取得双证（医师资格证、医师执业证）的人员会诊。接到会诊通知后，一般会诊在24小时内到达，急会诊应立即前往，10分钟内到达。会诊医师到达时，主管病人医师应全程陪同进行，以便介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 三、 全院会诊 主要是针对需要多科会诊的疑难病例。由科主任（或主任医师）提出会诊目的和具体时间，并填写全院会诊申请单，报医疗部，由医疗部通知有关科室。参加会诊人员应根据会诊目的做好充分准备。会诊时医疗部派人参加，申请科室主任（或主任医师）主持，必要时由医疗部主任或分管院长主持，主治医师报告病历，住院医师或有关人员做好会诊记录。会诊记录分别记入会诊、病例讨论记录本。事后应将会诊记录整理，按照山东省医疗护理文书书写规范要求，单独立页，载入病历归档。四、外请专家会诊外请专家会诊时，由申请科室科主任提出，经治科室负责向患者及家属说明会诊目的、费用等情况，在征得病人或其法定代理人同意并签字后，填写院外会诊申请单，报医疗部及分管院长，经批准同意后，方可邀请会诊。其它事项同全院会诊。五、外出会诊 外院邀请我院医师会诊，必须以书面形式向医疗部提出。医疗部接到邀请后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，及时通知相关专业科室，安排相应医师外出会诊。会诊医师接到会诊任务后，填写专家外出会诊审批表，由科主任填写科室意见并签字，医疗部填写审核意见，带至邀请会诊单位，会诊结束后，邀请会诊单位填写意见，由会诊医师带回。会诊医师为科主任的，还应填写科主任离院请假单，由业务分管院长签字批准后方可外出会诊。任何科室或个人不得擅自外出会诊、手术。凡未按规定办理者，医院还将按相关奖惩规定予以严肃处理；发生的一切争议、赔偿全部由责任者承担。危重患者抢救制度一、危重患者的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊患者或需多科协同抢救的患者，应报告医疗部，组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及其它专业病伤者，由主治科室负责邀请有关专业科室参加。 三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，无条件服从主持抢救工作者的医嘱，对抢救患者有益的建议，须提请主持抢救者认定后，方可用于抢救，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对。各种抢救药品，器械等，用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。六、需多科抢救的危重患者，原则上由医疗部或医疗副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加多科抢救的各专业医师应在主持抢救者的指挥下，发挥本专业特长，做好抢救工作。七、主持抢救工作的医师，要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，并将告知情况记入病程记录，必要时要求患方鉴字。病危时立即开写病危医嘱，并立即通知患者家属讲明病情。同时，填写病危通知单，医患双方签字后，正联交患者家属，存根贴于病历医嘱单背面，并要求家属在病危通知单回执上签字。八、因纠纷、殴斗、自杀、他杀、交通或生产事故等原因致伤的病员及形迹可疑伤者，在积极进行抢救的同时，向医疗部、保卫科报告，必要时向公安部门报告。九、不参加抢救工作的医护人员，一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，给予充分的支持和保证，不得以任何借口拒绝或推迟。十一、抢救医嘱要求准确、扼要、清晰，在紧急情况下，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。十二、抢救过程应按照山东省医疗护理文书书写规范要求书写抢救纪录，内容包括病情演变过程、抢救措施及时间、参加抢救医务人员的姓名、专业技术职务等，记录抢救时间要具体到分。因时间紧迫，不能及时书写时，必须在抢救结束后6小时内补记。手术分级制度为加强手术管理、确保手术安全、提高手术质量，明确科室开展手术的范围及各级医师手术操作权限，防止医疗事故，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、山东省医院管理评价实施细则，结合医院分级管理和现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。、手术分类主要根据手术过程的复杂性及其技术要求，把手术分为：(一)甲类手术：手术操作过程复杂，技术难度大，风险高的各类手术。(二)乙类手术：手术过程较复杂，技术有一定难度，风险中等的各类重大手术。(三)丙类手术：手术过程不复杂，技术难度一般，风险低的各类中等手术。(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：各手术科室依据上述标准，制定本科室具体手术分类，经医院专家委员会批准后实施。微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据卫生技术任职资格及其相应受聘职务、从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，规定手术医师分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，或博士生从事临床工作一年以上者。（二）主治医师l、低年资主治医师：担任主治医师3年以内,或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 (三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四)主任医师三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下逐步开展乙类手术。(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下适当开展一些甲类手术、（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展手术、引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）正常手术l、甲类手术：术前经科内讨论，由科主任审批并签发手术通知单，并报医疗部备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医疗部，由医疗部及业务副院长审批。2、乙类手术：术前经科内讨论，由科主任审批，签发手术通知单，科内备案。3、丙类手术：由科主任审批，副主任签发手术通知单。4、丁类手术：由主任或副主任审批，并签发手术通知单。5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，须报告卫生局，并经医学伦理委员会评审后方可在医院实施。（二）特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如副县级及以上领导干部、离休干部、专家、学者、知名人土及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起医疗纠纷的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、高年龄、高风险手术。7、外院医师来院参加手术者。8、大器官移植。以上手术须科内讨论，科主任签字报医疗部审核，由业务院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。 在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和医疗部或总值班汇报，不得延误抢救时机。五、管理要求1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展专业设置范围外的手术，必须由所在科室写出申请，报医院审核批准后方可进行。 2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医疗部同意方可进行。3、若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需邀请上级医院会诊并报主管部门领导批准后进行。 4、新开展手术按医院新技术、新项目准入制度审批。 5、各科室未按本制度执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗纠份或疗事故者，依法追究相应的责任。术前讨论制度术前讨论为手术前在科医师或主任（副）医师主持下，有关人员对手术相关工作所作的讨论。患者手术之前，均要进行术前讨论。一、讨论内容：包括术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前患者状况、术前准备、拟实施手术方式、手术方案、麻醉方式、特殊用药和医疗器械设备、术中、术后可能出现的意外、并发症及预防应对措施、术后观察要点、注意事项、确定手术时间、手术医师及助手等。并确定是否为特殊手术，若为特殊手术向医疗部报告并审批。二、参加人员：根据病情需要，可组织医师、护士、麻醉医师、医技人员、临床药师、营养师等进行讨论，必要时医院领导和患方人员参加。三、讨论程序：由经治医师汇报病情，临床医师从低年资到高年资讨论发言，相关科室人员发言，主持人归纳总结。四、讨论记录：讨论时由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写成术前讨论记录。要如实、具体记录每一位医师的发言内容及主持人和参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等，最后由主持人审阅修改后签名。术前病例讨论记录的内容格式应符合山东省医疗护理文书书写规范的要求，归入病历。五、术前病例讨论一般在术前l3天内完成(急症手术应随时进行)。讨论记录必须在手术前完成。如手术关系到其他学科，必须通过医疗部请相关科室医师一起参加。对重大、疑难、新开展等特殊手术，讨论后报医疗部批准、备案。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论由科主任或主任（副）医师主持，有关医务人员参加。必要时，医疗部派人参加。二、凡死亡病例，均应进行讨论，一般应在患者死亡后及时讨论，不得超过一周。尸检病例，可待病理报告后进行，但不迟于二周。 三、经治医师汇报病史及诊疗经过，临床医师从低年资到高年资依次发言，主持人归纳总结。四、讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情演变，抢救过程的分析，重点分析死亡原因和影响因素。五、讨论必须明确以下问题：(1) 死亡原因。(2) 诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。六、讨论记录由经治医师在疑难、危重、死亡病例讨论记录本上书写，记录要如实、详细、准确。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持人及记录人签名。讨论结束后，将上述讨论内容按山东省医疗护理文书书写规范的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。 分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四种。护理人员要在病员床头牌内，按山东省卫生厅医疗护理文书规范要求加放护理等级标记。二、特别护理（一）病情依据1、病情危重、随时需要抢救或监护的病人。2、病情复杂的大手术或新开展的大手术。3、各种严重外伤，大面积烧伤。（二）护理要求1、设专人护理，严密观察病情及生命体征变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅和各种管道通畅。3、制定护理计划，严格执行诊疗及护理措施，详细记录危重病人护理记录单。严密观察并记录病人的生命体征变化和24小时出入量。4、认真细致地做好各项基础护理和生活护理，严防并发症，确保病员安全。5、急救器械和用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。三、一级护理（一）病情依据：1、重病、病危、大手术后需要绝对卧床、生活不能自理者。2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3、瘫痪、惊厥、早产婴、癌症治疗期。（二）护理要求1、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。3、严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生并发症。5、加强营养，鼓励病员进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。四、二级护理（一）病情依据：1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床，仍需卧床休息，生活不能自理者。2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3、一般手术后或轻型先兆子痫等。（二）护理要求：1、卧床休息，根据病员情况，可在室内做轻度活动。2、注意观察病情变化，进行特殊治疗的用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4、给予生活上必要的照顾。五、三级护理（一）病情依据：1、病情较轻，一般慢性病，手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病员。3、可以下床活动，生活可以自理者。（三）护理要求：1、每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病员的生活、思想情况。2、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食。每日巡视病房二次。3、进行卫生科学普及和健康宣教工作，提高病员自我保健水平。查对制度一、临床科室在工作中按下列要求查对： 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、录入医嘱前应查对病人床号、姓名、住院号，处理完医嘱后经两人查对，无误后方执行。3、临时医嘱要打印治疗单，必须查对无误后方可执行。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。4、对可疑医嘱必须查清后方可执行，遇有紧急抢救病人时，可接受口头医嘱，护士需复述一遍，与医生查对，无误后方可执行，用过的空安瓿须保留，以备核对后再弃去，并督促医师立即补记医嘱。一般情况下不执行口头医嘱。5、执行医嘱时要进行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 6、给药前，注意询问有无过敏史；使用医用毒、麻、精神性及放射性等药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。7、输血前，需经注册护士两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全；输血完毕，瓶（袋）内余血保留小时后按规定处理。 8、各班医嘱必须有两人查对，每天核对、每周总核对，护士长每周参加核对医嘱二次以上；核对医嘱者必须认真、仔细，签全名，并记录在医嘱查对本上。二、手术室按下列要求查对：、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有纱布块、纱布（棉花）棉球等敷料和器械数。4、凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。5、用药与输血时应按照临床科室的要求进行查对。 三、药剂科按下列要求查对： 调剂处方时，必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 四、输血科按下列要求查对： 、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。 五、检验科按下列要求查对： 、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 、检验后，查对目的、结果。 、发报告时，查对科别、病房、检验员签名、登记与否。 六、病理科按下列要求查对： 、收集标本时，查对单位、科室、病房、姓名、性别、联号、标本、固定液。 、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 、发报告时，查对单位、科室、病房、姓名、医师签名、复核医师签名、登记如否。 七、放射科、介入放射科、核医学科按下列要求查对： 、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 、发报告时，查对科别、病房、姓名、性别、医师签名、复核医师签名、登记与否。 八、康复科及针灸室按下列要求查对： 1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查科室（超声科、心电图、脑电图、基础代谢等）按下列要求查对： 、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 、发报告时查对科别、姓名、病房。 十、供应室按下列要求查对： 、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 十一、其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十二、所有查对制度应有查对人员签名记录。十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医疗差错事故者按医院相关规定处理。 交接班制度一、各临床科室每日晨会集体交接班一次，由护士长主持，全体人员参加，夜班护士报告晚、夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人未完成交班前，不得离开病房。 二、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录，新入院病人应完成首次病程记录。三、医师在下班前应做好交班准备，并按照交接班本所列内容，逐项填写，重点包括住院病人总数、新入院、危重抢救、手术、死亡患者和其他特殊情况。四、接班医师提前半小时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。五、对重点患者如新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特殊患者，除书面交接外，必须进行床前交接。六、护士应有书面交接班本，详细记载病人流动情况、危、重、新及手术前后病人情况和其它注意事项。七、护士交接班时应共同巡视病人，进行床头交接班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉、精神药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。八、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。九、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。十、白班护士交接班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。十一、其它医、护、技部门的交接班根据各部门实际工作情况情况制定相应细则执行。临床用血审核制度一、 临床用血申请1严格掌握输血适应症临床医师应依据卫生部临床输血技术规范，严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的具体情况，根据患者实际需要选择合适的血液品种输血，确保输血的治疗作用。2履行知情同意程序（1）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字后存入病历。（2）无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医生将输血治疗同意书报总值班或医务科签字批准，并置入病历。3用血申请任何情况下输血，均需填写临床输血申请单。由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。二、 临床用血量审批及权限1预计单次用血量在800ml以内，由主治医师或以上人员审签；2单次用血量在8002000ml的，由副主任医师或以上人员审签；3非急诊单次用血或备血量超过2000ml，须履行报批手续，经输血科医师会诊后，由科主任签名后报医疗部批准；急诊用血应在事后按照以上要求补办手续。4急诊用血由值班医生审签。5申请单必须由输血科保存备案。三、标本及血液取送1配血标本及输血申请单必须由医护人员或专职人员提前一天送达输血科，双方逐项核对并签字，急诊用血随用随送。医护人员或专职人员领取血液进与输血科人员逐项核对并双方签字。取血者注意“冷链”保护。不得由患者或家属送输血标本或领取血液。四、血液发放与签收1配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：（1）标签破损；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。3血液发出后不准退回。五、输血前查对1两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。2两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。3取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。六、输血过程观察与记录1患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。2疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1） 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（2） 核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；（3） 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；（4） 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；（5） 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（6） 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（7） 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；3医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者“输血不良反应回报单”，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医疗部备案。4.输血完毕后6小时，由护士（记录人）记录，医师（复核人）复核，填写医院“临床输血过程记录”单，存于病历中。新技术、新项目准入制度为进一步提高医疗服务质量，切实保障医疗安全,充分发挥我院人才、技术、设备优势，根据医疗机构管理条例等国家法律法规及省、市卫生行政主管部门的有关规定，结合我院的实际情况，特制定新技术、新项目准入制度如下：一本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目（以下简称新技术）。二新技术分为以下三类：第一类：探索使用技术，指拟在我院引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。第二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术要求高，国家、省级卫生行政部门公布的技术项目。第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。三医院鼓励研究、开发、引进和应用国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四医院成立医院新技术管理委员会（办公室设医疗部）及科室医疗新技术管理小组，全面负责新技术的理论和技术论证，提出政策建议，制订相关的技术规范和准入标准，评估实施效果和社会影响，批准、监督或终止新技术的实施。 五各医疗、医技科室在开展新技术前，首先由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度，在具备相应的技术条件、人员结构和设施的基础上，经科室集体讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医院新技术管理委员会审批。六申请科室须提交以下有关材料：1科室基本情况，包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等；2拟开展新技术相关的技术条件、设备条件、项目负责医师及其他技术人员情况；3拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4拟开展新技术的可行性报告；5卫生行政部门规定应提交的其他材料。七医疗部在申请材料完备后，组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告。八医疗部按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，审核新技术项目是否属我院执业范围，凡在我院执业范围内者，报院长办公会议批准后组织实施；超出我院执业范围者，经院长办公会议同意后，由医疗部负责向上级有关部门申报，取得批准并进行执业登记后组织实施。九新技术实施后，医疗部负责新技术的日常监督管理，对新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。十科室医疗新技术管理小组组织并督促新技术按计划实施, 向医疗部报告相关情况，确保新技术顺利开展。新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。十一.在实施新技术前,必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。十二.医院对实施新技术的科室及个人进行相应的奖励。 十三.未经批准擅自开展的各种技术，按医院奖惩规定给予相应的处罚,违犯国家法律的,应本人承担相应的法律责任。十四.本制度如出现与国家行政管理部门有关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门有关医疗技术准入制度执行。国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验项目，按国家有关规定执行。十五.本制度解释权归医院新技术管理委员会。 病历书写基本规范与管理制度、临床科室：l、严格按照山东省医疗护理文书书写规范规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。2、负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。3、上级医（护）师应指导及检查下级医（护）师（士）病历的书写，及时进行修改、补充、签名。4、结合本专业的特点，为新进科进修医（护）师（士）、实习医（护）师（士）等讲授病历书写课程。5、参加医院统一组织的病历质量检查、评审活动。二、病案室、统计室：l