《滤泡型淋巴瘤》PPT课件.ppt

滤滤 泡泡 型型 淋淋 巴巴 瘤瘤 的的 治治 疗疗 滤泡型淋巴瘤n n惰性淋巴瘤，只有极少数早期患者有治愈可能惰性淋巴瘤，只有极少数早期患者有治愈可能惰性淋巴瘤，只有极少数早期患者有治愈可能惰性淋巴瘤，只有极少数早期患者有治愈可能n n治疗目的是缓解疾病所导致的不良症状，对于进展缓治疗目的是缓解疾病所导致的不良症状，对于进展缓治疗目的是缓解疾病所导致的不良症状，对于进展缓治疗目的是缓解疾病所导致的不良症状，对于进展缓慢的无症状患者，可以采用等待观察的方法慢的无症状患者，可以采用等待观察的方法慢的无症状患者，可以采用等待观察的方法慢的无症状患者，可以采用等待观察的方法n n期患者可以采用单纯放疗，尚无充分证据显示联合期患者可以采用单纯放疗，尚无充分证据显示联合期患者可以采用单纯放疗，尚无充分证据显示联合期患者可以采用单纯放疗，尚无充分证据显示联合放化疗的优越性放化疗的优越性放化疗的优越性放化疗的优越性n n化疗是针对化疗是针对化疗是针对化疗是针对期患者的主要治疗模式，常用方案为期患者的主要治疗模式，常用方案为期患者的主要治疗模式，常用方案为期患者的主要治疗模式，常用方案为CVPCVP，但尚无统一的标准方案，但尚无统一的标准方案，但尚无统一的标准方案，但尚无统一的标准方案n n在原有化疗方案基础上联合利妥昔单抗可增加疗效，在原有化疗方案基础上联合利妥昔单抗可增加疗效，在原有化疗方案基础上联合利妥昔单抗可增加疗效，在原有化疗方案基础上联合利妥昔单抗可增加疗效，而放射免疫药物初步显示出一定的治疗作用而放射免疫药物初步显示出一定的治疗作用而放射免疫药物初步显示出一定的治疗作用而放射免疫药物初步显示出一定的治疗作用滤泡型淋巴瘤n n滤泡型淋巴瘤是仅次于弥漫大滤泡型淋巴瘤是仅次于弥漫大滤泡型淋巴瘤是仅次于弥漫大滤泡型淋巴瘤是仅次于弥漫大B B细胞淋巴瘤的亚型细胞淋巴瘤的亚型细胞淋巴瘤的亚型细胞淋巴瘤的亚型n n最常见的惰性淋巴瘤最常见的惰性淋巴瘤最常见的惰性淋巴瘤最常见的惰性淋巴瘤:在欧美国家中，滤泡型淋巴瘤占在欧美国家中，滤泡型淋巴瘤占在欧美国家中，滤泡型淋巴瘤占在欧美国家中，滤泡型淋巴瘤占2235%2235%，但在亚洲国家这一比例略低，但在亚洲国家这一比例略低，但在亚洲国家这一比例略低，但在亚洲国家这一比例略低n n根据细胞大小和中心母细胞的比例可分为根据细胞大小和中心母细胞的比例可分为根据细胞大小和中心母细胞的比例可分为根据细胞大小和中心母细胞的比例可分为3 3级，其中级，其中级，其中级，其中IIIIII级又称为大细胞滤泡型淋巴瘤。由于级又称为大细胞滤泡型淋巴瘤。由于级又称为大细胞滤泡型淋巴瘤。由于级又称为大细胞滤泡型淋巴瘤。由于IIIIII级滤泡型淋巴级滤泡型淋巴级滤泡型淋巴级滤泡型淋巴瘤具有较为恶性的生物学行为和不良预后，多数肿瘤瘤具有较为恶性的生物学行为和不良预后，多数肿瘤瘤具有较为恶性的生物学行为和不良预后，多数肿瘤瘤具有较为恶性的生物学行为和不良预后，多数肿瘤学家参照弥漫大学家参照弥漫大学家参照弥漫大学家参照弥漫大B B细胞淋巴瘤的方案来治疗这一亚型，细胞淋巴瘤的方案来治疗这一亚型，细胞淋巴瘤的方案来治疗这一亚型，细胞淋巴瘤的方案来治疗这一亚型，通常需要使用包含蒽环类药物的联合化疗方案通常需要使用包含蒽环类药物的联合化疗方案通常需要使用包含蒽环类药物的联合化疗方案通常需要使用包含蒽环类药物的联合化疗方案n n此外，大约有此外，大约有此外，大约有此外，大约有20%20%的滤泡型淋巴瘤会转化为弥漫大的滤泡型淋巴瘤会转化为弥漫大的滤泡型淋巴瘤会转化为弥漫大的滤泡型淋巴瘤会转化为弥漫大B B细细细细胞淋巴瘤，这部分患者同样需要更积极的化疗胞淋巴瘤，这部分患者同样需要更积极的化疗胞淋巴瘤，这部分患者同样需要更积极的化疗胞淋巴瘤，这部分患者同样需要更积极的化疗预后因素n n国际公认的预后因素称为滤泡型淋巴瘤国际预国际公认的预后因素称为滤泡型淋巴瘤国际预国际公认的预后因素称为滤泡型淋巴瘤国际预国际公认的预后因素称为滤泡型淋巴瘤国际预后指数（后指数（后指数（后指数（Follicular Lymphoma International Follicular Lymphoma International Prognostic IndexPrognostic Index，FLIPIFLIPI）n n该研究分析了该研究分析了该研究分析了该研究分析了41674167例滤泡型淋巴瘤患者，发现例滤泡型淋巴瘤患者，发现例滤泡型淋巴瘤患者，发现例滤泡型淋巴瘤患者，发现了五项不良预后指标了五项不良预后指标了五项不良预后指标了五项不良预后指标:年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于6060岁，岁，岁，岁，/期，期，期，期，血红蛋白小于血红蛋白小于血红蛋白小于血红蛋白小于1212克，累及淋巴结区域超过克，累及淋巴结区域超过克，累及淋巴结区域超过克，累及淋巴结区域超过4 4个个个个以及以及以及以及LDHLDH高于正常水平高于正常水平高于正常水平高于正常水平预后因素表表表表1 FLIPI1 FLIPI与预后的关系与预后的关系与预后的关系与预后的关系 累计不良累计不良累计不良累计不良 5 5年总年总年总年总 1010年总年总年总年总 预后因素预后因素预后因素预后因素 存活率存活率存活率存活率 存活率存活率存活率存活率低危组低危组低危组低危组 01 91%71%01 91%71%中危组中危组中危组中危组 2 78%56%2 78%56%高危组高危组高危组高危组 3 53%36%3 53%36%抗肿瘤治疗指征n n恶性程度较低，中位存活期可长达恶性程度较低，中位存活期可长达恶性程度较低，中位存活期可长达恶性程度较低，中位存活期可长达810810年年年年n n治疗指征包括：治疗指征包括：治疗指征包括：治疗指征包括：uu具有疾病所致的局部症状如肿块压迫等具有疾病所致的局部症状如肿块压迫等具有疾病所致的局部症状如肿块压迫等具有疾病所致的局部症状如肿块压迫等uu疾病发展损害了正常的器官功能疾病发展损害了正常的器官功能疾病发展损害了正常的器官功能疾病发展损害了正常的器官功能uu具有具有具有具有B B症状症状症状症状uu淋巴结外器官累及引起的症状如胸腔积液等淋巴结外器官累及引起的症状如胸腔积液等淋巴结外器官累及引起的症状如胸腔积液等淋巴结外器官累及引起的症状如胸腔积液等uu由于骨髓浸润，自身免疫性溶血性贫血和脾由于骨髓浸润，自身免疫性溶血性贫血和脾由于骨髓浸润，自身免疫性溶血性贫血和脾由于骨髓浸润，自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进所导致的造血功能下降功能亢进所导致的造血功能下降功能亢进所导致的造血功能下降功能亢进所导致的造血功能下降uu患者的选择患者的选择患者的选择患者的选择早期n n由于仅有由于仅有由于仅有由于仅有1520%1520%的滤泡型淋巴瘤患者初诊时的滤泡型淋巴瘤患者初诊时的滤泡型淋巴瘤患者初诊时的滤泡型淋巴瘤患者初诊时表现为表现为表现为表现为/期，并且其中很大一部分患者缺乏期，并且其中很大一部分患者缺乏期，并且其中很大一部分患者缺乏期，并且其中很大一部分患者缺乏需要马上接受治疗的疾病相关症状，因此迄今需要马上接受治疗的疾病相关症状，因此迄今需要马上接受治疗的疾病相关症状，因此迄今需要马上接受治疗的疾病相关症状，因此迄今为止并无针对这一人群的为止并无针对这一人群的为止并无针对这一人群的为止并无针对这一人群的期随机对照试验期随机对照试验期随机对照试验期随机对照试验n n滤泡型淋淋巴瘤是一种对放疗非常敏感的肿瘤，滤泡型淋淋巴瘤是一种对放疗非常敏感的肿瘤，滤泡型淋淋巴瘤是一种对放疗非常敏感的肿瘤，滤泡型淋淋巴瘤是一种对放疗非常敏感的肿瘤，/期患者往往仅需要放疗就可以缓解症状，期患者往往仅需要放疗就可以缓解症状，期患者往往仅需要放疗就可以缓解症状，期患者往往仅需要放疗就可以缓解症状，其中一小部分还有治愈的可能其中一小部分还有治愈的可能其中一小部分还有治愈的可能其中一小部分还有治愈的可能早期n n在在在在早早早早期期期期滤滤滤滤泡泡泡泡型型型型淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤的的的的治治治治疗疗疗疗领领领领域域域域，有有有有关关关关联联联联合合合合放放放放化疗的作用尚无定论化疗的作用尚无定论化疗的作用尚无定论化疗的作用尚无定论n n此此此此外外外外，还还还还有有有有一一一一项项项项早早早早期期期期的的的的回回回回顾顾顾顾性性性性研研研研究究究究也也也也报报报报道道道道了了了了联联联联合治疗在无复发存活期上的优势合治疗在无复发存活期上的优势合治疗在无复发存活期上的优势合治疗在无复发存活期上的优势n n但但但但总总总总体体体体来来来来说说说说，在在在在缺缺缺缺乏乏乏乏期期期期随随随随机机机机对对对对照照照照试试试试验验验验的的的的背背背背景景景景下下下下，对对对对于于于于早早早早期期期期患患患患者者者者，单单单单纯纯纯纯放放放放疗疗疗疗是是是是一一一一个个个个理理理理想想想想的的的的选选选选择择择择进展期n n在一项研究中，在一项研究中，在一项研究中，在一项研究中，309309例没有症状的例没有症状的例没有症状的例没有症状的/期惰性期惰性期惰性期惰性非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（65%65%为滤泡型）随机接受了为滤泡型）随机接受了为滤泡型）随机接受了为滤泡型）随机接受了苯丁酸氮芥（苯丁酸氮芥（苯丁酸氮芥（苯丁酸氮芥（ChlorambucilChlorambucil）的治疗，或者仅）的治疗，或者仅）的治疗，或者仅）的治疗，或者仅仅等待观察直至出现症状才开始治疗仅等待观察直至出现症状才开始治疗仅等待观察直至出现症状才开始治疗仅等待观察直至出现症状才开始治疗n n1010年的随访显示，无论是疾病相关还是总存活年的随访显示，无论是疾病相关还是总存活年的随访显示，无论是疾病相关还是总存活年的随访显示，无论是疾病相关还是总存活率两组均无差别。在等待观察组中，率两组均无差别。在等待观察组中，率两组均无差别。在等待观察组中，率两组均无差别。在等待观察组中，19%19%的患的患的患的患者者者者1010年内不需要治疗，这一比例在年内不需要治疗，这一比例在年内不需要治疗，这一比例在年内不需要治疗，这一比例在7070岁以上和岁以上和岁以上和岁以上和以下的患者中分别达到以下的患者中分别达到以下的患者中分别达到以下的患者中分别达到40%40%和和和和16%16%。进展期n n绝大多数的初治滤泡型淋巴瘤患者为进展期绝大多数的初治滤泡型淋巴瘤患者为进展期绝大多数的初治滤泡型淋巴瘤患者为进展期绝大多数的初治滤泡型淋巴瘤患者为进展期（/期），除了其中一小部分成功接受造血期），除了其中一小部分成功接受造血期），除了其中一小部分成功接受造血期），除了其中一小部分成功接受造血干细胞移植的患者，总体来说是不可治愈性疾病干细胞移植的患者，总体来说是不可治愈性疾病干细胞移植的患者，总体来说是不可治愈性疾病干细胞移植的患者，总体来说是不可治愈性疾病n n由于滤泡型淋巴瘤具有一个缓慢的自然病程，并由于滤泡型淋巴瘤具有一个缓慢的自然病程，并由于滤泡型淋巴瘤具有一个缓慢的自然病程，并由于滤泡型淋巴瘤具有一个缓慢的自然病程，并且一部分患者还会发生自发性的肿块退缩，因此且一部分患者还会发生自发性的肿块退缩，因此且一部分患者还会发生自发性的肿块退缩，因此且一部分患者还会发生自发性的肿块退缩，因此对于没有症状的进展期，特别是老年患者，对于没有症状的进展期，特别是老年患者，对于没有症状的进展期，特别是老年患者，对于没有症状的进展期，特别是老年患者，等待等待等待等待观察是一个合理选择观察是一个合理选择观察是一个合理选择观察是一个合理选择 化疗n n滤泡型淋巴瘤是一种对化疗敏感的肿瘤，常用滤泡型淋巴瘤是一种对化疗敏感的肿瘤，常用滤泡型淋巴瘤是一种对化疗敏感的肿瘤，常用滤泡型淋巴瘤是一种对化疗敏感的肿瘤，常用的化疗方案包括传统的以烷化剂为主的单药和的化疗方案包括传统的以烷化剂为主的单药和的化疗方案包括传统的以烷化剂为主的单药和的化疗方案包括传统的以烷化剂为主的单药和联合方案以及新兴的嘌呤类药物，主要包括福联合方案以及新兴的嘌呤类药物，主要包括福联合方案以及新兴的嘌呤类药物，主要包括福联合方案以及新兴的嘌呤类药物，主要包括福达拉滨（达拉滨（达拉滨（达拉滨（FludarabineFludarabine）n n以往，针对滤泡型淋巴瘤最常用的化疗方案是以往，针对滤泡型淋巴瘤最常用的化疗方案是以往，针对滤泡型淋巴瘤最常用的化疗方案是以往，针对滤泡型淋巴瘤最常用的化疗方案是单药苯丁酸氮芥或单药苯丁酸氮芥或单药苯丁酸氮芥或单药苯丁酸氮芥或CVPCVP（表（表（表（表2 2），两者均可以），两者均可以），两者均可以），两者均可以取得取得取得取得5060%5060%的缓解率和的缓解率和的缓解率和的缓解率和1.521.52年的缓解期。其年的缓解期。其年的缓解期。其年的缓解期。其后，包括后，包括后，包括后，包括CHOPCHOP，ProMACE/CytaBOMProMACE/CytaBOM（表（表（表（表2 2）等更积极的方案加入到这一治疗领域，试）等更积极的方案加入到这一治疗领域，试）等更积极的方案加入到这一治疗领域，试）等更积极的方案加入到这一治疗领域，试图提高存活率图提高存活率图提高存活率图提高存活率表2 常用的传统化疗方案(1)方案方案方案方案 用法用法用法用法 间隔间隔间隔间隔苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 0.10.2mg/kgday 0.10.2mg/kgday 持续持续持续持续 CVP CVP 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m2,day 1750mg/m2,day 1 长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱 1.4mg/m2,day 1 1.4mg/m2,day 1 强的松强的松强的松强的松 100mg/m2,days 15 3100mg/m2,days 15 3周周周周 CHOP CHOP 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m2,day 1750mg/m2,day 1 长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱 1.4mg/m2,day 1 1.4mg/m2,day 1 阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素 50mg/m2,day 150mg/m2,day 1 强的松强的松强的松强的松 100mg/m2,days 15 3100mg/m2,days 15 3周周周周表2 常用的传统化疗方案(2)方案方案方案方案 用法用法用法用法 间隔间隔间隔间隔 ProMACE ProMACE 强的松强的松强的松强的松 60mg/m2 days 11460mg/m2 days 114 /CytaBOM /CytaBOM 阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素 25mg/m2 day 125mg/m2 day 1 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺 650mg/m2 day 1 650mg/m2 day 1 依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷 120mg/m2 day 1120mg/m2 day 1 阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷 300mg/m2 day 8300mg/m2 day 8 博来霉素博来霉素博来霉素博来霉素 5U/m2 day 85U/m2 day 8 长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱 甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤 120mg/m2 day 8120mg/m2 day 8 甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸 25mg/m2 q6h 625mg/m2 q6h 6次次次次 （在甲氨蝶呤（在甲氨蝶呤（在甲氨蝶呤（在甲氨蝶呤24h24h以后开始）以后开始）以后开始）以后开始）复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明 1 1片片片片 bid days 121 3bid days 121 3周周周周n n那那那那些些些些多多多多药药药药的的的的联联联联合合合合方方方方案案案案虽虽虽虽然然然然可可可可能能能能提提提提高高高高缓缓缓缓解解解解率率率率和和和和无无无无进进进进展展展展存存存存活活活活率率率率，但但但但对对对对总总总总存存存存活活活活率率率率没没没没有有有有作作作作用用用用，相相相相反反反反导导导导致致致致更更更更多多多多的的的的毒副反应毒副反应毒副反应毒副反应n n在在在在一一一一项项项项早早早早期期期期的的的的SWOGSWOG试试试试验验验验中中中中，在在在在CVPCVP联联联联合合合合博博博博来来来来霉霉霉霉素素素素方方方方案案案案的的的的基基基基础础础础上上上上加加加加入入入入阿阿阿阿霉霉霉霉素素素素，并并并并没没没没有有有有在在在在存存存存活活活活率率率率上上上上取取取取得得得得任任任任何何何何优优优优势势势势。考考考考虑虑虑虑到到到到蒽蒽蒽蒽环环环环类类类类药药药药物物物物所所所所致致致致的的的的心心心心脏脏脏脏毒毒毒毒性性性性，也也也也限制了该药物的使用限制了该药物的使用限制了该药物的使用限制了该药物的使用福达拉滨n n一一一一种种种种新新新新型型型型的的的的嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤类类类类药药药药物物物物，在在在在多多多多种种种种惰惰惰惰性性性性非非非非霍霍霍霍奇奇奇奇金金金金淋淋淋淋巴巴巴巴瘤的治疗上取得了不错的效果瘤的治疗上取得了不错的效果瘤的治疗上取得了不错的效果瘤的治疗上取得了不错的效果n n最最最最初初初初，福福福福达达达达拉拉拉拉滨滨滨滨主主主主要要要要用用用用于于于于治治治治疗疗疗疗复复复复发发发发的的的的滤滤滤滤泡泡泡泡型型型型淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤，特别是那些不适合进行造血干细胞移植的患者特别是那些不适合进行造血干细胞移植的患者特别是那些不适合进行造血干细胞移植的患者特别是那些不适合进行造血干细胞移植的患者n n在在在在一一一一项项项项小小小小样样样样本本本本的的的的随随随随机机机机对对对对照照照照试试试试验验验验中中中中，9191例例例例复复复复发发发发的的的的惰惰惰惰性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤（78%78%为为为为滤滤滤滤泡泡泡泡型型型型）患患患患者者者者接接接接受受受受了了了了福福福福达达达达拉拉拉拉滨滨滨滨单单单单药药药药（表（表（表（表3 3）或）或）或）或CVPCVP方案的治疗方案的治疗方案的治疗方案的治疗n n结结结结果果果果显显显显示示示示，两两两两组组组组在在在在缓缓缓缓解解解解率率率率和和和和中中中中位位位位存存存存活活活活期期期期上上上上并并并并无无无无差差差差别别别别，但但但但是是是是福福福福达达达达拉拉拉拉滨滨滨滨提提提提高高高高了了了了近近近近2 2个个个个月月月月的的的的无无无无进进进进展展展展存存存存活活活活期期期期（1111比比比比个个个个月月月月，P P）。但但但但福福福福达达达达拉拉拉拉滨滨滨滨组组组组的的的的粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞下下下下降降降降比比比比例例例例明明明明显较多，并且有显较多，并且有显较多，并且有显较多，并且有3 3例治疗相关性死亡例治疗相关性死亡例治疗相关性死亡例治疗相关性死亡表3 包含福达拉滨的化疗方案 方案方案方案方案 用法用法用法用法 间隔间隔间隔间隔福达拉滨福达拉滨福达拉滨福达拉滨 单药福达拉滨单药福达拉滨单药福达拉滨单药福达拉滨 25mg/m2,days 15 425mg/m2,days 15 4周周周周FND FND 福达拉滨福达拉滨福达拉滨福达拉滨 25mg/m2,days 1325mg/m2,days 13 米托蒽醌米托蒽醌米托蒽醌米托蒽醌 10mg/m2,day 110mg/m2,day 1 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 20mg days 15 420mg days 15 4周周周周FCM FCM 福达拉滨福达拉滨福达拉滨福达拉滨 25mg/m2,days 1325mg/m2,days 13 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺 200mg/m2,days 13200mg/m2,days 13 米托蒽醌米托蒽醌米托蒽醌米托蒽醌 8mg/m2,day 1 48mg/m2,day 1 4周周周周n n近期，欧洲的一项多中心研究评价了福达拉滨近期，欧洲的一项多中心研究评价了福达拉滨在一线治疗中的作用。在一线治疗中的作用。381381例初治的惰性淋巴例初治的惰性淋巴瘤（瘤（61%61%为滤泡型）患者随机接受了最多八个为滤泡型）患者随机接受了最多八个疗程福达拉滨单药或疗程福达拉滨单药或CVPCVP方案的治疗方案的治疗n n经过中位经过中位7979个月的随访，福达拉滨组的完全缓个月的随访，福达拉滨组的完全缓解率和总缓解率（解率和总缓解率（39%39%和和70%70%均优于均优于CVPCVP组组（15%15%和和52%52%，P P），但在），但在5 5年无进展存活率和年无进展存活率和总存活率上总存活率上2 2组均无差别组均无差别n n由于在体外实验中观察到福达拉滨和烷化剂及蒽环类由于在体外实验中观察到福达拉滨和烷化剂及蒽环类药物有协同作用，多种联合化疗方案应运而生，如药物有协同作用，多种联合化疗方案应运而生，如FNDFND和和FCMFCM等（表等（表3 3）n n虽然与单药相比，联合方案的总缓解率可提高至虽然与单药相比，联合方案的总缓解率可提高至90%90%左右，但中存活率并没有改善。值得注意的是，这些左右，但中存活率并没有改善。值得注意的是，这些联合方案的骨髓抑制毒性较强，并且可能导致严重的联合方案的骨髓抑制毒性较强，并且可能导致严重的感染发生，特别是机会性感染如肺孢子虫性肺炎和皮感染发生，特别是机会性感染如肺孢子虫性肺炎和皮肤带状疱疹，因此大多需要预防性口服复方新诺明肤带状疱疹，因此大多需要预防性口服复方新诺明n n综上所述，虽然福达拉滨在治疗滤泡型淋巴瘤方面有综上所述，虽然福达拉滨在治疗滤泡型淋巴瘤方面有一定的效果，但考虑其累积性的骨髓毒性，尤其会影一定的效果，但考虑其累积性的骨髓毒性，尤其会影响今后可能的造血干细胞动员，因此主要适用于那些响今后可能的造血干细胞动员，因此主要适用于那些不考虑移植的复发患者不考虑移植的复发患者干扰素n n干扰素很早就用于滤泡型淋巴瘤的治疗，既可以与化疗联合使用，干扰素很早就用于滤泡型淋巴瘤的治疗，既可以与化疗联合使用，也可以用作化疗以后的维持治疗也可以用作化疗以后的维持治疗n n迄今为止，大部分的对照试验迄今为止，大部分的对照试验13171317证明了干扰素可以在传统化证明了干扰素可以在传统化疗基础上提高无复发存活期，其中疗基础上提高无复发存活期，其中2 2项试验发现改善了总存活率。项试验发现改善了总存活率。但是在最大样本的但是在最大样本的SWOG18SWOG18试验中，在化疗基础上结合干扰素试验中，在化疗基础上结合干扰素维持治疗，对于无复发存活率和总存活率均无帮助。近期，一项维持治疗，对于无复发存活率和总存活率均无帮助。近期，一项荟萃分析荟萃分析1919问世，证明了干扰素在改善生存上的作用，但是该问世，证明了干扰素在改善生存上的作用，但是该结论是建立在所选试验存在显著性内部差异的基础上，因此结果结论是建立在所选试验存在显著性内部差异的基础上，因此结果并不十分可靠并不十分可靠n n近年来，利妥昔单抗越来越多的应用至滤泡型淋巴瘤的治疗之中，近年来，利妥昔单抗越来越多的应用至滤泡型淋巴瘤的治疗之中，干扰素在此基础上的额外作用并不清楚。另外，考虑到约三分之干扰素在此基础上的额外作用并不清楚。另外，考虑到约三分之一使用干扰素的患者会发生一使用干扰素的患者会发生/度的毒副反应，因此无论是作为度的毒副反应，因此无论是作为联合还是维持治疗，干扰素都不应该常规使用联合还是维持治疗，干扰素都不应该常规使用利妥昔单抗n n 利妥昔单抗（利妥昔单抗（RituximabRituximab）是一种针对）是一种针对B B淋巴淋巴细胞表面抗原细胞表面抗原CD20CD20的人鼠嵌合单克隆抗体的人鼠嵌合单克隆抗体，主要通过补体依赖性细胞毒反应（，主要通过补体依赖性细胞毒反应（CDCCDC）和）和抗体依赖性细胞毒反应来杀灭肿瘤细胞。近年抗体依赖性细胞毒反应来杀灭肿瘤细胞。近年来还发现利妥昔单抗具有促进肿瘤细胞凋亡的来还发现利妥昔单抗具有促进肿瘤细胞凋亡的作用，可能与逆转作用，可能与逆转BCL-2BCL-2基因蛋白的功能有关基因蛋白的功能有关单药n n利妥昔单抗最先用于复发的滤泡型淋巴瘤患者，利妥昔单抗最先用于复发的滤泡型淋巴瘤患者，显示出一定的治疗效果和良好的耐受性。在一显示出一定的治疗效果和良好的耐受性。在一项项 期临床试验中，期临床试验中，5757例（例（95%95%为滤泡型）复为滤泡型）复发的淋巴瘤患者接受了利妥昔单抗的治疗发的淋巴瘤患者接受了利妥昔单抗的治疗（375mg/m2375mg/m2，每周，每周1 1次，连用次，连用4 4次）。结果显示，次）。结果显示，总的缓解率为总的缓解率为40%40%，其中完全缓解率，其中完全缓解率11%11%；无；无进展存活期达到进展存活期达到1818个月，高于历史对照水平；个月，高于历史对照水平；治疗的毒副反应轻微，并且没有人抗鼠抗体产治疗的毒副反应轻微，并且没有人抗鼠抗体产生生n n 其后，利妥昔单抗很快进入到一线治疗领域，特别是其后，利妥昔单抗很快进入到一线治疗领域，特别是针对那些恶性程度低，肿瘤负荷小以及疾病发展较慢针对那些恶性程度低，肿瘤负荷小以及疾病发展较慢的患者的患者n nColombatColombat等采用上述方案治疗了等采用上述方案治疗了5050例例期的滤泡性期的滤泡性淋巴瘤患者，排除了具有巨大肿块，淋巴瘤患者，排除了具有巨大肿块，B B症状，器官压迫，症状，器官压迫，胸腹腔积液以及胸腹腔积液以及LDHLDH和和-2-2微球蛋白升高的患者。该方微球蛋白升高的患者。该方案获得了案获得了73%73%的总缓解率和的总缓解率和20%20%的完全缓解率，仅有的完全缓解率，仅有2 2例例III III 度毒性发生度毒性发生n n在另一项针对在另一项针对5757例例III/III/期的期的 级滤泡性淋巴瘤患者的试级滤泡性淋巴瘤患者的试验中，同样采用每周一次的利妥昔单抗治疗，总缓解验中，同样采用每周一次的利妥昔单抗治疗，总缓解率和完全缓解率分别为率和完全缓解率分别为72%72%和和36%36%，无复发存活期达到，无复发存活期达到惊人的年。在亚组分析中，对于那些惊人的年。在亚组分析中，对于那些LDHLDH升高的患者，升高的患者，总缓解率和无复发存活期仅为总缓解率和无复发存活期仅为33%33%和和6 6个月，因此作者个月，因此作者建议这部分患者不适合利妥昔单抗的单药治疗建议这部分患者不适合利妥昔单抗的单药治疗n n 综上所述，在缓解率方面，利妥昔单抗单药治疗与传统化疗相比并无优势，并且作用相对缓慢。鉴于其较轻的毒副反应，可以适用于肿瘤相关症状轻微或者不能耐受化疗的患者。联合化疗n n由于在针对进展型非霍奇金淋巴瘤治疗中，利妥昔单由于在针对进展型非霍奇金淋巴瘤治疗中，利妥昔单抗联合抗联合CHOPCHOP方案取得了令人瞩目的治疗效果，因此在方案取得了令人瞩目的治疗效果，因此在滤泡型淋巴瘤治疗领域，随着滤泡型淋巴瘤治疗领域，随着 期临床试验的的顺利完期临床试验的的顺利完成，多项成，多项期随机对照研究得以展开。期随机对照研究得以展开。n n在一项国际多中心临床试验在一项国际多中心临床试验2525中，中，321321例初治的例初治的期滤泡型淋巴瘤患者随机接受了八个疗程期滤泡型淋巴瘤患者随机接受了八个疗程CVPCVP或者或者R-R-CVPCVP方案（表方案（表4 4）的治疗。结果显示，在）的治疗。结果显示，在CVPCVP基础上加基础上加入利妥昔单抗不但提高了缓解率（入利妥昔单抗不但提高了缓解率（81%81%比比57%57%，P P），），而且改善了无进展存活期（而且改善了无进展存活期（2727比比7 7个月，个月，P P），但是预），但是预测的总存活期没有差别。测的总存活期没有差别。表4 利妥昔单抗联合化疗的方案方案方案 用法用法 间隔间隔单药单药 利妥昔单抗利妥昔单抗 375mg/m2,375mg/m2,每周每周1 1次次 连用连用4 4次次R-CVP R-CVP 利妥昔单抗利妥昔单抗 375mg/m2,day 1 375mg/m2,day 1 环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m2,day 1750mg/m2,day 1 长春新碱长春新碱 1.4mg/m2,day 1 1.4mg/m2,day 1 强的松强的松 100mg/m2,days 15 3100mg/m2,days 15 3周周R-CHOP R-CHOP 利妥昔单抗利妥昔单抗 375mg/m2,day 1375mg/m2,day 1 环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m2,day 1 750mg/m2,day 1 长春新碱长春新碱 1.4mg/m2,day 1 1.4mg/m2,day 1 阿霉素阿霉素 50mg/m2,day 150mg/m2,day 1 强的松强的松 100mg/m2,days 15 3100mg/m2,days 15 3周周维持治疗n n 近年来，许多肿瘤学家试图针对那些初次治疗后缓近年来，许多肿瘤学家试图针对那些初次治疗后缓解和稳定的患者给予利妥昔单抗维持治疗，希望可以解和稳定的患者给予利妥昔单抗维持治疗，希望可以延长无复发存活期，进而提高总存活率。延长无复发存活期，进而提高总存活率。n n 首先在瑞士的一项研究首先在瑞士的一项研究2727中，中，202202例初治或复发的例初治或复发的滤泡性淋巴瘤患者先接受了利妥昔单抗的单药治疗滤泡性淋巴瘤患者先接受了利妥昔单抗的单药治疗（表（表4 4），其后），其后151151例疗效为缓解或稳定的患者随机接例疗效为缓解或稳定的患者随机接受了利妥昔单抗维持治疗（受了利妥昔单抗维持治疗（375mg/m2375mg/m2，每，每2 2个月个月1 1次，次，连用连用4 4次）或者不做治疗。经过次）或者不做治疗。经过3535个月的初步随访，维个月的初步随访，维持治疗延长了无不良事件存活期（持治疗延长了无不良事件存活期（2323比比1212个月，个月，P P），），该项指标的优势在初治患者中尤为突出（该项指标的优势在初治患者中尤为突出（P P）n n随后在随后在ECOGECOG组织的一项试验中，组织的一项试验中，303303例经例经CVPCVP方案治方案治疗后缓解或稳定的患者随机接受了利妥昔单抗维持治疗后缓解或稳定的患者随机接受了利妥昔单抗维持治疗（疗（375mg/m2375mg/m2，每周一次，连续，每周一次，连续4 4周；每周；每6 6个月一个疗个月一个疗程，连用程，连用4 4次）或者定期随访。初期的报告显示，维持次）或者定期随访。初期的报告显示，维持治疗显著延长了治疗显著延长了2 2年和年和4 4年的无进展存活率（年的无进展存活率（2 2年：年：74%74%比比42%42%；4 4年：年：58%58%比比34%34%），而预测的），而预测的2 2年总存活率分年总存活率分别是别是95%95%和和91%91%，其差别还有待于长期随访的验证，其差别还有待于长期随访的验证n n目前看来，无论对于以往是否接受过利妥昔单抗治疗目前看来，无论对于以往是否接受过利妥昔单抗治疗的患者，维持治疗均可以延长无进展存活期，但对于的患者，维持治疗均可以延长无进展存活期，但对于总生存的影响还需要长期随访的结果才能加以判断总生存的影响还需要长期随访的结果才能加以判断替伊莫单抗（Ibritumomab）n n是一种与钇是一种与钇-90-90结合的放射性同位素药物，由于钇结合的放射性同位素药物，由于钇-90-90发射发射 射线，射线，并且半衰期较短（并且半衰期较短（6464小时），因此可以在门诊安全使用小时），因此可以在门诊安全使用n n经过经过/期试验验证了替伊莫单抗的安全性和有效性后，一项期试验验证了替伊莫单抗的安全性和有效性后，一项期期临床试验随后展开，临床试验随后展开，143143例复发和难治的惰性或转化性非霍奇金淋例复发和难治的惰性或转化性非霍奇金淋巴瘤患者（巴瘤患者（79%79%为滤泡型）随机接受了利妥昔单抗（常规为滤泡型）随机接受了利妥昔单抗（常规4 4周方案）周方案）或单次替伊莫单抗（）的治疗。结果显示，替伊莫单抗组获得了或单次替伊莫单抗（）的治疗。结果显示，替伊莫单抗组获得了80%80%和和30%30%的总缓解率和完全缓解率，显著高于利妥昔单抗组的总缓解率和完全缓解率，显著高于利妥昔单抗组（56%56%和和16%16%），但是无进展存活期两组没有区别。毒性上，替），但是无进展存活期两组没有区别。毒性上，替伊莫单抗的骨髓移植作用非常明显，有近伊莫单抗的骨髓移植作用非常明显，有近60%60%的患者发生了的患者发生了/度中性粒细胞和血小板下降，但并无治疗相关性死亡。度中性粒细胞和血小板下降，但并无治疗相关性死亡。n n尽管替伊莫单抗的骨髓毒性十分明显，但并非是不可逆的，至少尽管替伊莫单抗的骨髓毒性十分明显，但并非是不可逆的，至少在一项回顾性分析在一项回顾性分析3030中阐明了这一点中阐明了这一点托西莫单抗（Tositumomab）n n是一种与碘是一种与碘-131-131结合的放射性同位素药物。由于其具有很长的半衰期（结合的放射性同位素药物。由于其具有很长的半衰期（8 8天），而且除了天），而且除了 射线外，碘射线外，碘-131-131还发射穿透力强的还发射穿透力强的 射线，因此对接受射线，因此对接受治疗的患者需要进行短暂隔离治疗的患者需要进行短暂隔离n n 在一项在一项 期临床试验期临床试验3131中，中，7676例初治的滤泡性淋巴瘤患者接受了托西莫例初治的滤泡性淋巴瘤患者接受了托西莫单抗的治疗（剂量相当于全身照射单抗的治疗（剂量相当于全身照射75cGy75cGy）。经过）。经过5 5年的随访，总缓解率年的随访，总缓解率和完全缓解率分别为和完全缓解率分别为95%95%和和75%75%，5 5年总存活率和无进展存活率分别为年总存活率和无进展存活率分别为89%89%和和59%59%。毒性上，。毒性上，34%34%和和17%17%的患者分别发生了的患者分别发生了/度的中性粒细胞度的中性粒细胞和血小板下降，但是没有发热性粒细胞缺乏和治疗相关性住院发生。虽和血小板下降，但是没有发热性粒细胞缺乏和治疗相关性住院发生。虽然在该试验中，托西莫单抗取得了令人瞩目的的治疗效果，但不可否认然在该试验中，托西莫单抗取得了令人瞩目的的治疗效果，但不可否认试验人群是高度选择的，如中位年龄只有试验人群是高度选择的，如中位年龄只有4949岁，岁，70%70%的患者为的患者为 级，诊断级，诊断至开始治疗的间隔长达至开始治疗的间隔长达8 8个月等，这些都是预后良好的指标。个月等，这些都是预后良好的指标。n n另一项试验另一项试验3232采用托西莫单抗联合化疗的方采用托西莫单抗联合化疗的方案，也取得了不俗的治疗效果。案，也取得了不俗的治疗效果。9090例初治的滤例初治的滤泡型淋巴瘤患者先接受了六个疗程泡型淋巴瘤患者先接受了六个疗程CHOPCHOP方案，方案，治疗结束治疗结束4848周后再接受托西莫单抗。结果显周后再接受托西莫单抗。结果显示，总缓解率和完全缓解率分别为示，总缓解率和完全缓解率分别为90%90%和和67%67%，2 2年总存活期和无进展存活期分别为年总存活期和无进展存活期分别为97%97%和和81%81%。经过分析，在。经过分析，在CHOPCHOP后没有达到完全缓后没有达到完全缓解的解的4747例患者中，例患者中，57%57%在接受托西莫单抗后取在接受托西莫单抗后取得了完全缓解，这显示了托西莫单抗在化疗以得了完全缓解，这显示了托西莫单抗在化疗以外的治疗优势。外的治疗优势。n n 在针对以往利妥昔单抗治疗失败的患者，托西在针对以往利妥昔单抗治疗失败的患者，托西莫单抗仍然显示出较强的治疗效力。在一项试莫单抗仍然显示出较强的治疗效力。在一项试验验3333中，中，4040例滤泡型，惰性和转化的非霍奇例滤泡型，惰性和转化的非霍奇金淋巴瘤患者接受了托西莫单抗的治疗，所有金淋巴瘤患者接受了托西莫单抗的治疗，所有患