《生儿黄疸新进展》PPT课件.ppt

新生儿黄疸新生儿黄疸 (neonatal jaundice)丰城市人民医院儿二科 詹明亮n新生儿黄疸新生儿黄疸n生理性黄疸生理性黄疸n病理性黄疸病理性黄疸n新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症n黄疸黄疸定义定义(definition)定义定义(definition)新生儿黄疸新生儿黄疸(neonatal jaundice):新生儿期胆红素代谢异常，在体内新生儿期胆红素代谢异常，在体内积蓄造成皮肤粘膜黄染。积蓄造成皮肤粘膜黄染。黄疸黄疸白蛋白白蛋白黄疸黄疸-胆红素代谢过程胆红素代谢过程血红蛋白血红蛋白珠蛋白珠蛋白血红素血红素未结合未结合胆红素胆红素 肝脏Y、Z 蛋白肝脏肝脏摄取摄取+转转移移酶酶 葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸 结合结合胆红素胆红素经肝、胆管分泌和排泄肠道肠道粪胆原粪胆原粪胆素粪胆素排出体外排出体外肠肠肝肝循循环环-葡萄糖葡萄糖醛酸醛酸苷酶苷酶胆绿素胆绿素1.1.胆红素生成较多（红细胞破坏胆红素生成较多（红细胞破坏）2.2.转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足3.3.肝脏功能不成熟（摄取、结合和排泄肝脏功能不成熟（摄取、结合和排泄）4.4.肝肠循环增加肝肠循环增加新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类(classification)可分为：可分为：1.生理性黄疸（生理性黄疸（physiologic jaundice）2.病理性黄疸（病理性黄疸（pathologic jaundice）很常见，很常见，50足月儿，足月儿，80早产儿早产儿由于新生儿胆红素代谢特点而产生由于新生儿胆红素代谢特点而产生主要原因主要原因:肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足和生后短肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足和生后短时内红细胞破坏过多时内红细胞破坏过多临床一般情况好，纳佳，无病理征象临床一般情况好，纳佳，无病理征象一般不需特殊处理，但是早产儿需要区别对待一般不需特殊处理，但是早产儿需要区别对待生理性黄疸生理性黄疸*时间时间:出现：生后出现：生后23天天 高峰：高峰：45天天 消退：足月儿消退：足月儿 714天天 早产儿早产儿 34周周 *水平水平:峰值足月儿峰值足月儿 mol/L(12mg/dl)早产儿早产儿:257 mol/L(15mg/dl)上升幅度上升幅度:257 mol/L(15mg/dl)进展过进展过快快：每天上升超过：每天上升超过85 mol/L(5mg/dl)消退延消退延迟迟（足月儿（足月儿2W,早产儿早产儿4W）退而退而复现复现血清直接胆红素血清直接胆红素26 mol/L(1.5mg/dl)病理性黄疸病理性黄疸n生理性黄疸存在个体差异生理性黄疸存在个体差异n95年年99年，调查年，调查876例例正常足月正常足月母乳喂养母乳喂养 )34.4%新生儿mol/L 14.3%新生儿Tbil 256 mol/L n生理性黄疸与病理性黄疸的区分并非绝对生理性黄疸与病理性黄疸的区分并非绝对 如早产儿在缺氧、酸中毒、低体温时如早产儿在缺氧、酸中毒、低体温时足月儿足月儿 mol/L(12mg/dl)早产儿早产儿 mol/L(15mg/dl)高胆红素血症高胆红素血症(hyperbilirubinemia)病病 理理 性性 黄黄 疸疸生理性黄疸生理性黄疸高胆红素血症高胆红素血症引起病理性黄疸的代表性疾病引起病理性黄疸的代表性疾病常见病因常见病因*新生儿溶血性疾病新生儿溶血性疾病1.新生儿溶血病新生儿溶血病（母子血型不合，同族免疫性溶血）（母子血型不合，同族免疫性溶血）2.红细胞酶缺陷（红细胞酶缺陷（G-6-PD缺陷症等）缺陷症等）3.红细胞结构异常（遗传性球形红细胞增多症等）红细胞结构异常（遗传性球形红细胞增多症等）4.感染感染引起病理性黄疸的代表性疾病引起病理性黄疸的代表性疾病 *新生儿溶血病新生儿溶血病（同族免疫性溶血）（同族免疫性溶血）（hemolytic disease of the newborn）红细胞抗体O A或或B Rh(-)Rh(+)母子血型不合母子血型不合相对轻相对轻比较重比较重Rh溶血病溶血病ABO溶血病溶血病频率频率不常见不常见常见常见黄疸黄疸重度重度中中-重度重度苍白苍白显著显著轻轻水肿水肿较常见较常见罕见罕见肝脾肿大肝脾肿大显著显著较轻较轻第第1 1胎受累胎受累很少很少约半数约半数下下1 1胎更重胎更重大多数大多数不一定不一定母血型母血型Rhd,e,c(汉汉0.5%)O（多数）（多数）婴儿血型婴儿血型RhD,E,CA或或B贫血贫血显著显著轻轻直接直接Coombs试验试验阳性阳性改良法阳性改良法阳性抗体释放试验抗体释放试验阳性阳性阳性阳性血清游离抗体血清游离抗体阳性阳性阳性阳性新生儿溶血病如何诊断？新生儿溶血病如何诊断？母亲有不良分娩史，母亲和婴儿有溶血病的母亲有不良分娩史，母亲和婴儿有溶血病的血型特点血型特点新生儿生后很早出现黄疸，且进展很快新生儿生后很早出现黄疸，且进展很快可有水肿、苍白、肝脾肿大可有水肿、苍白、肝脾肿大母、子血型母、子血型血常规（血常规（Hb、HCT、网织红细胞和有核红细胞）、网织红细胞和有核红细胞）新生儿溶血病三项检查新生儿溶血病三项检查病史病史症状症状体征体征辅助辅助检查检查红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶 (G-6-PD)缺陷病缺陷病地域特点：地域特点：我国广东、广西、海南、四川等地发生率高。遗传特点：遗传特点：本病为性联不完全显性遗传性疾病，男性多发。发病特点：发病特点：起病可早可晚，大部分于生后24天出现黄疸；部分患儿因感染或接触氧化剂而发病临床特点：临床特点：有时会出现急性溶血（浓茶样尿、贫血）贫血轻重不等且不一定与黄疸相平行。进展较迅速，严重者在1周内发生核黄疸甚至死亡。若及时治疗黄疸多于710天后逐渐消退。化验特点：化验特点：除红细胞形态和网织红细胞异常外 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验是常用的筛查方法 红细胞红细胞G-6-PDG-6-PD活性测定活性测定是确诊方法红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶 (G-6-PD)缺陷病缺陷病遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症n本病是常染色体显性遗传，常有明显的家族史n一般于48h内起病 主要表现是贫血和黄疸,黄疸严重者可发生核黄疸，并需要换血。部分患者经常发现脾脏增大。n实验室检查：血涂片:见小球形红细胞,数目多少不等(1-30)网织红细胞计数:增高 红细胞脆性:增高 若轻症患者特别球形红细胞数目少、红细胞脆性正常时，需要做红细胞孵育后脆性试验和自身溶血试验才能确诊。白蛋白白蛋白黄疸黄疸-胆红素代谢过程胆红素代谢过程血红蛋白血红蛋白珠蛋白珠蛋白血红素血红素未结合未结合胆红素胆红素 肝脏Y、Z 蛋白肝脏肝脏摄取摄取+转转移移酶酶 葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸 结合结合胆红素胆红素经肝、胆管分泌和排泄肠道肠道粪胆原粪胆原粪胆素粪胆素排出体外排出体外肠肠肝肝循循环环-葡萄糖葡萄糖醛酸醛酸苷酶苷酶胆绿素胆绿素胆汁胆汁淤积淤积胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病肝细胞性肝细胞性胆管性胆管性混合性混合性先先天天性性胆胆汁汁酸酸合合成成障障碍碍进进行行性性家家族族性性肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积症症良良性性复复发发性性肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积症症肝肝外外胆胆管管性性胆胆汁汁淤淤积积 肝肝内内胆胆管管性性胆胆汁汁淤淤积积 肝内胆管缺如Caroli病硬化性胆管炎朗罕细胞性组织细胞增生症感感染染性性肝肝病病代代谢谢性性肝肝病病胃胃肠肠外外营营养养相相关关性性*新生儿肝炎新生儿肝炎肝细胞受损肝细胞受损对胆红素代谢异常对胆红素代谢异常n宫内病毒感染引起宫内病毒感染引起（TORCH）TORCHnToxoplasmosis 弓形虫弓形虫nRubella 风疹风疹nCytomegalovirus 巨细胞包涵体病毒巨细胞包涵体病毒nHerpes simplex 单纯疱疹单纯疱疹nOther 乙型肝炎病毒、柯萨奇病毒乙型肝炎病毒、柯萨奇病毒 李司忒菌、金葡菌李司忒菌、金葡菌 梅毒螺旋体梅毒螺旋体直接胆红素和间接胆红素均升高，肝功异常直接胆红素和间接胆红素均升高，肝功异常 宫内病毒感染引起宫内病毒感染引起（TORCH）以以CMVCMV感染最多，其次为感染最多，其次为乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒感染感染 黄疸出现晚，大便色浅，尿色深黄疸出现晚，大便色浅，尿色深 肝脏增大，重者脾脏也增大、皮肤暗黄肝脏增大，重者脾脏也增大、皮肤暗黄*胆道闭锁胆道闭锁 可能与宫内病毒感染有关可能与宫内病毒感染有关 症状与肝炎相似症状与肝炎相似 黄疸：持续不退且加重黄疸：持续不退且加重 大便：胎便颜色正常，不久即排白陶土样便大便：胎便颜色正常，不久即排白陶土样便 直接胆红素增高为主直接胆红素增高为主 后期出现肝功能异常后期出现肝功能异常3 3个月后肝硬化个月后肝硬化，若不及时诊断和治疗若不及时诊断和治疗 最后死于肝功能衰竭最后死于肝功能衰竭临床有时与新生儿肝炎很难区分临床有时与新生儿肝炎很难区分1.1.生化指标生化指标2.2.腹部超声腹部超声3.3.同位素同位素 4.4.剖腹探查剖腹探查腹腔镜下胆管造影腹腔镜下胆管造影肝门肠吻合术肝门肠吻合术肝移植肝移植Crigler-Najjar综合征综合征I 型和型和II型型nI型是葡萄糖醛酸转移酶完全缺乏所致n本病属常染色体隐性遗传n生后12天就出现严重的高未结合胆红素血症，快速上升mol/L(1535mg/dl),并持续存在。无尿、便颜色均改变，无溶血性贫血和肝脏疾病等。n光疗和肝酶诱导剂治疗无效，需换血；很容易发生胆红素脑病n目前国内已经开展该病的基因诊断UDPGT1基因连锁分析nII型为葡萄糖醛酸转移酶部分缺乏所致n为常染色体显性遗传，有家族史n黄疸程度较I型轻，胆红素可到85340 molL，偶可发生核黄疸，用肝酶诱导剂鲁米那鲁米那治疗有效。*早发型早发型(breast feeding jaundice)哺乳不足；肠肝循环增加哺乳不足；肠肝循环增加 *晚发型晚发型(breast milk jaundice)肠道中肠道中-葡萄糖醛酸苷酶含量较多葡萄糖醛酸苷酶含量较多 母乳性黄疸母乳性黄疸早发型早发型(breast feeding jaundice)晚发型晚发型(breast milk jaundice)病因病因喂养量不足母乳中的特殊成分出现时间出现时间生后34天生后68天高峰时间高峰时间生后57天生后23周消退时间消退时间612周 发病率逐年上升发病率逐年上升 临床上除黄疸外，无其他症状和体征临床上除黄疸外，无其他症状和体征 治疗治疗 早发型（鼓励喂养、监测的红素、必要时光疗）早发型（鼓励喂养、监测的红素、必要时光疗）晚发型（晚发型（15mg/dl，20mg/dl）预后较好预后较好新生儿黄疸新生儿黄疸诊断步骤诊断步骤黄疸黄疸测总、直胆间接胆红素间接胆红素增高增高直接胆红素直接胆红素增高增高HCT，网织红，血型，血涂片Coombs试验(直接和间接)24h内发病内发病24h以后发病以后发病Coombs试验阳性阳性HCT，网织红 抗体阳性（阳性（Rh,A,B等）等）有核红细胞 或或球形红细胞 严重同族免疫性溶血严重同族免疫性溶血轻轻,中度同族中度同族免疫性溶血免疫性溶血Coombs试验弱阳性弱阳性Coombs试验阴性阴性Coombs试验阴性阴性HCT 或或网织红 或或非免疫因素非免疫因素感染（）Coombs试验阴性阴性HCT 网织红网织红 血涂片有溶血血涂片有溶血改变改变HCT 网织红网织红 或或药物药物红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷血红蛋白病血红蛋白病HCT网织红网织红血涂片正常血涂片正常HCT 或或网织红网织红 或或生理性黄疸生理性黄疸母乳性黄疸母乳性黄疸代谢因素代谢因素其他其他红细胞增多症红细胞增多症感染感染一般因素一般因素直接胆红素增高直接胆红素增高感染史感染史感染灶感染灶感感染染中中毒毒症症状状血血常常规规、CRP血培养血培养SGASGA多系统受累多系统受累检测检测TORCHTORCH肝肝脾脾增增大大，便便白白，尿尿黄黄；ALT、TORCHB超超、核核素素检检查查、腹腔镜腹腔镜家族史家族史多系统受累多系统受累测测定定血血激激素水平素水平内分泌疾病内分泌疾病垂体功能低下垂体功能低下肾上腺功能减低肾上腺功能减低遗传代谢疾病遗传代谢疾病半乳糖血症半乳糖血症酪氨酸血症酪氨酸血症高蛋氨酸血症高蛋氨酸血症1 1-抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶缺乏症缺乏症囊性纤维性变囊性纤维性变肝胆疾病肝胆疾病胆道闭锁胆道闭锁新生儿肝炎新生儿肝炎胆汁粘稠综合征胆汁粘稠综合征胆总管囊肿胆总管囊肿宫内感染宫内感染：巨细胞病毒巨细胞病毒风疹病毒风疹病毒弓形体病弓形体病单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒梅毒梅毒败血症败血症新生儿黄疸的危害新生儿黄疸的危害高间接胆红素血症高间接胆红素血症 神经毒性神经毒性胆红素脑病胆红素脑病nSchmorlSchmorl在在19031903年第一次系统全面的描述年第一次系统全面的描述了胆红素脑病，特别是核黄疸了胆红素脑病，特别是核黄疸 n蓝光治疗、换血疗法、应用抗蓝光治疗、换血疗法、应用抗RhRh免疫球免疫球蛋白或蛋白或IVIgIVIg等治疗措施以及使得等治疗措施以及使得胆红素胆红素脑病脑病的发生大大降低。但是，胆红素的的发生大大降低。但是，胆红素的神经毒性神经毒性常常持续存在常常持续存在 未结合胆红素未结合胆红素 血脑屏障血脑屏障 脑脑 基底核基底核 其他脑区其他脑区 神经元神经元 氧化磷酸化氧化磷酸化 解偶联解偶联发病机制发病机制1.血脑屏障的开放程度血脑屏障的开放程度（早产、缺氧、酸中毒、感染）（早产、缺氧、酸中毒、感染）2.游离未结合胆红素梯度游离未结合胆红素梯度3.胆红素浓度胆红素浓度4.神经元的易感性分布神经元的易感性分布患儿尸解发现，在基底节、海马、黑质、脑干核团区患儿尸解发现，在基底节、海马、黑质、脑干核团区域有胆红素染色域有胆红素染色 临床表现临床表现n病史病史 高胆红素血症病史高胆红素血症病史，尤其是溶血性疾病，特别，尤其是溶血性疾病，特别是母婴间是母婴间RhRh血型不合、血型不合、ABOABO血型不合、红细胞血型不合、红细胞异常者（如异常者（如G6PDG6PD缺乏、遗传性球形红细胞增多缺乏、遗传性球形红细胞增多症等）的高危人群容易发生症等）的高危人群容易发生 近年来发现在国外主要见于低出生体重儿，大近年来发现在国外主要见于低出生体重儿，大多数多数不伴有明显的高胆不伴有明显的高胆n临床表现与病变受累部位和脑的成熟度临床表现与病变受累部位和脑的成熟度有关有关n足月儿足月儿多有多有明显神经系统症状和体征明显神经系统症状和体征 1515无肯定的神经系统表现无肯定的神经系统表现 20203030表现不典型表现不典型n分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病1.警告期警告期(1224h):嗜睡，肌张力减弱，吸吮反嗜睡，肌张力减弱，吸吮反射减弱，精神萎靡射减弱，精神萎靡2.痉挛期痉挛期(12d)：痉挛，伸肌张力增高出现角弓痉挛，伸肌张力增高出现角弓反张，反张，80患儿出现发热患儿出现发热3.恢复期恢复期(12W)：吸吮力和反应，呼吸好转，吸吮力和反应，呼吸好转，痉挛减轻，肌张力从增高发展到肌张力减低痉挛减轻，肌张力从增高发展到肌张力减低 后遗症期后遗症期(2m后)：手足徐动手足徐动,眼球运动障碍眼球运动障碍,听听力障碍力障碍,智力发育落后智力发育落后急性胆红素脑病分三期急性胆红素脑病分三期慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病继发于高胆之后的慢性胆红素脑病继发于高胆之后的慢性胆红素脑病1 1岁内岁内表现为肌张力低下，腱反射活跃，持续强迫表现为肌张力低下，腱反射活跃，持续强迫性性紧张性颈反射和矫正反射，运动发育落后性性紧张性颈反射和矫正反射，运动发育落后1 1岁后岁后可出现可出现 锥体外系运动异常锥体外系运动异常 （几乎均有）（几乎均有）注视障碍注视障碍 （多数）（多数）听力受损听力受损 （6363）智力障碍智力障碍 一般不严重一般不严重无明显高胆的早产儿核黄疸无明显高胆的早产儿核黄疸主要遗留听力损伤主要遗留听力损伤，较，较少出现锥体外系运动障碍少出现锥体外系运动障碍痉挛，角弓反张痉挛，角弓反张功能检查功能检查n脑干听觉诱发电位可以早期检出胆红素的神经毒性n表现为各波的域值异常，I 波的潜伏期延长，I、III、V波之间的传导延迟n如果仅有诱发电位异常，一般不会继发永久性听力受损n视觉诱发电位脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位正常正常严重黄疸严重黄疸听通路受损听通路受损影像检查影像检查n颅脑超声、颅脑超声、CTCT、MRIMRI对对急性急性胆红素脑病诊胆红素脑病诊断断价值不大价值不大n对对慢性慢性胆红素脑病的检出有重要意义胆红素脑病的检出有重要意义 MRIMRI表现为双侧基底节对称性长表现为双侧基底节对称性长T1T1、长、长T2T2信号信号*高直接胆红素血症高直接胆红素血症 肝脏损害肝脏损害 胆汁淤积胆汁淤积治疗治疗(treatment)1.1.治疗原发病治疗原发病 减轻或阻断免疫反应减轻或阻断免疫反应;抗感染抗感染;保肝保肝;暂停母乳暂停母乳2.2.退黄退黄 光疗光疗：促进胆红素排出：促进胆红素排出 酶激活剂酶激活剂：增强肝细胞代谢：增强肝细胞代谢(苯巴比妥）苯巴比妥）换血换血：快速移出过多的胆红素：快速移出过多的胆红素 中药：中药：?3.3.减轻神经毒性减轻神经毒性 白蛋白白蛋白,纠正酸中毒和缺氧纠正酸中毒和缺氧 光疗光疗(phototherapy)n最常用，比较有效的退黄措施最常用，比较有效的退黄措施nZ Z型胆红素型胆红素E E型胆红素和光红素型胆红素和光红素n波长波长450nm450nm左右的蓝光效果最好左右的蓝光效果最好n指证：指证：足月儿足月儿6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d后后 早产儿放宽指证早产儿放宽指证n相对安全（皮疹、发热、不显失水相对安全（皮疹、发热、不显失水）光疗光疗（phototherapy）换血疗法换血疗法(exchange transfusion)n主要是针对溶血病主要是针对溶血病n短短时时间间内内换换出出大大部部分分胆胆红红素素、游游离离抗抗体体和和致致敏敏红细胞红细胞n指证指证:1.产前已明确诊断溶血病，胎儿水肿，产前已明确诊断溶血病，胎儿水肿，Hb0.75mg/dl;总胆红素总胆红素20mg/dl或达体重（或达体重（g）的）的1 3.有胆红素脑病的早期表现有胆红素脑病的早期表现 早产儿或上一胎溶血者，伴有缺氧、酸中毒等放宽指征早产儿或上一胎溶血者，伴有缺氧、酸中毒等放宽指征 术前准备：换血需要有一定的技术条件，且血源困难，一般只能在条件较好的大医院才可进行。1 家长谈话、签字、手术意外、感染、胆红素再升高，可能需第二次换血，不能保证不发生核黄疸后遗症。2 监测指标：血常规网组织红细胞、肝功能、肾功能，电解质，血气、血糖、血培养，G-6PD活性、T、R、HR、BP、SaO2、TCB。3 术前积极光疗（双面）4 术前禁食一次，插胃管抽空胃内容物，并予10%水合氯醛，鼻饲镇静5 术前2小时用白蛋白1g/kg静滴6 物品准备：辐射台，多功能监护仪、10%葡萄糖、生理盐水、肝素、钙剂、注射器、输液架、废血缸、留置针头、三通接头、无菌纱布、氧气、复苏囊 7 备血型、交叉合血：血量为 150-180ml/kg。3、具体方法：选择双通道快速同步换血方法 头部静脉供输入血 脐静脉、肱、桡或股动脉供放出血 置患儿于辐射台上，兰光毯光疗下，动、静脉置好管，多功能监测及鼻导管吸氧下，进行双通道快速同步换血术，以5ml/分钟的速度，开始以10ml/次导量交换，以后以20ml/次等量交换，术前、术中、术后测TCB、血常规、肝肾功能、E4A。4、术后处理：继续多功能监测，测BP Q1/2h4次。正常后致Q4h，测血糖1-2次/日，TcB Q4h，术后禁食一次，继续光疗，如证实为新生儿溶血症，术后加用IVIgG 400-600 mg/kg iv by drip Qd2-3次，白蛋白1g/kg/次，血常规1-2天复查一次，防治晚发性贫血 换换 血血 现现 场场高直接胆红素的治疗高直接胆红素的治疗n n保肝：强力宁、肝泰乐保肝：强力宁、肝泰乐n n利胆：熊去氧胆酸、思美泰利胆：熊去氧胆酸、思美泰n n补充脂溶性维生素：补充脂溶性维生素：A A、D D、E E、K Kn n必要时：补充凝血因子必要时：补充凝血因子n n促进肝细胞再生：肝细胞生长因子促进肝细胞再生：肝细胞生长因子谢 谢！