人民医院病房医嘱书写执行制度.docx

人民医院病房医嘱书写执行制度源于 物管手册人民医院病房医嘱书写执行制度一、一切医嘱必须查阅病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项核对，字迹确切，严禁简略，内容完备有误，不容乱用代号或不适用于的简化字核对。二、必须按规定书写，每一医嘱均须标明日期、时间，并签下全名。三、医嘱的建议必须明晰：（一）口服药：药名、单位、剂量、每日服法。（二）口服药：药名、单位、剂量、每日次数。（三）其他化疗：药名或化疗方法、应用领域部位、每日次数。四、长期医嘱写下在长期医嘱栏内，暂停时标明暂停日期及时间。小时内应继续执行的医嘱写下在临时医嘱栏内，并标明时间。应急医嘱必须标明"即为"字。五、一切医嘱严禁录入，弄错医嘱必须用红笔在医嘱的第二个字后面写下"中止"，并签下全名后再次书写。六、除晨间验血时的医嘱外，其他时间送出的医嘱，包含临时医嘱必须与护士联系，以免遗漏。七、急诊病人入院要立即开出医嘱，并通知护士执行。八、除救治及手术中的病人外，通常不继续执行口头医嘱。救治病人的口头医嘱，护士必须挑出一遍，并请医生收信药物后继续执行，事后必须由负责管理救治医生卷本医嘱。九、手术后与产后医嘱，医师必须全面再次详列，同时在原医嘱下划红线，标明以前的医嘱停止使用。十、继续执行医嘱必须介绍医嘱的意义，并录入床号姓名后恰当继续执行，存有疑难的问题，应当向医师查问确切后再继续执行。凡需下一班继续执行的临时医嘱，必须交代确切，并在护士交班记录上标明。十一、护士处置和继续执行医嘱后，必须在医嘱联系本上逐一并作""标记，但不容出格，继续执行临时医嘱后，须标明继续执行时间并签下全名。十二、长期住院病人或病情繁杂医嘱较多，少于一张化疗单者，须重整医嘱，整理医嘱必须在原医嘱下或另加一页化疗单，结尾划出红线，用蓝笔写上"重整医嘱"。十三、每张化疗单上的姓名、住院号、床号、页数必须核对确切。十四、医嘱继续执行情况，必须每天收信一次，夜班医嘱由白班护士收信，白班护士或护士长收信当日医嘱，每周护士长非政府总收信一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人收信，方可继续执行。十五、若突遇抢救危重病人的紧急情况下而医师又不在时，护士可针对病情给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。十六、为加强我院住院病历医嘱的规范化管理，进一步减少患者住院期间医疗费用记帐的误差，现对我院住院病历医嘱做如下补充规定：（一）长期医嘱中，肌注及静脉注射所用药品为次日有效率，其余部份当日有效率。崭新入院、转科及手术后病人当日需经肌注及静脉注射化疗的所有药品应当在临时医嘱中详列。（二）住院期间所有化疗用药及检查均应当上医嘱单。（三）医师在送出术前医嘱后应暂停该病人手术日的旧有医嘱，手术后医嘱须要重启。（四）医师在病人出院前一天应当暂停病人出院日所须要化疗医嘱，否则并不等于病人搞化疗后方可以出院或退币适当药品。（五）临床、财会、药剂三个部门应当相互协同、相互配合，深入细致搞好病人住院期间化疗药品的管理工作，力求增加误差。医保病人若发生上述差错，费用由适当科室（或人）分担。