【人社方案】连云港市城乡居民大病保险工作实施方案.docx

【人社方案】连云港市城乡居民大病保险工作实施方案连云港市城乡居民大病保险工作实施方案为全面推进全市城乡居民大病保险工作，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决广大群众因病致贫、因病返贫的问题，根据省发改委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（苏发改社改发2013134号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求坚持“政府主导、专业运作，责任共担，持续发展，统筹安排、整体推进”的原则，把维护广大群众健康权益放在首位，在基本医保待遇基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。充分利用商业保险机构的专业优势，通过商业保险机构承办大病保险，进一步发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补，切实减轻广大群众大病医疗费用负担。二、主要目标2013年，全市以新农合和城镇居民医疗保险统筹地区（全市分为市区、东海县、赣榆县、灌云县、灌南县等5个统筹区）为单位开展城乡居民大病保险试点工作，力争到2014年大病保险覆盖全市所有城镇居民医保、新农合参保（合）人，建立完善市级城乡居民大病保险管理服务平台，探索形成长期稳健运行的大病保险长效机制，群众大病费用负担明显降低，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。三、保障内容大病保险保障对象为我市城镇居民医保、新农合的参保（合）人。在城镇居民医保、新农合政策基础上，对参保（合）人高额医疗费用经城镇居民医保、新农合补偿后，年内个人累计合规自付费用超过起付线的部分，大病保险给予补偿。（一）城镇居民大病保险政策1.政策内容。居民大病保险主要是指对参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用进行再报销。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的符合江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准规定除自费费用以外的医疗费用。2.报销标准。一般参保居民全年实际发生的政策范围内医疗费用（含住院和门诊大病、门诊慢性病）分段起付标准，起付线10000元，共分3个费用段：起付线以上50000元（含50000元）按50%报销、50000元以上­100000元（含100000元）按55%报销、100000元以上按60%报销。3.不予报销情形。参加城镇居民基本医疗保险的人员，发生城镇居民基本医疗保险报销范围外的费用及在非定点医疗机构的医疗费用不予结报。属于下列情形的医药费用不纳入报销范围：（1）连云港市城镇居民基本医疗保险药品目录范围外的药品费用；（2）连云港市城镇居民基本医疗诊疗服务项目目录范围外的医疗费用；（3）工伤、生育医疗费用；（4）未办理转诊手续自行外出就医、在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用；（5）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、交通事故、医疗事故和其他违反法律、法规规定情形所发生的医疗费用；（6）境外就医的费用（包括港澳台地区）；（7）其他按规定不予报销的医疗费用。原市政府关于印发连云港市城镇居民基本医疗大病补助暂行办法（连政发2007100号）中规定的大病补助政策不再执行。属于医疗救助对象的参保城镇居民可根据有关规定申请医疗救助。（二）新农合大病保险政策1.政策内容。参合居民在一个新农合年度内已享受新农合补偿，补偿后个人自付的住院费用及特慢病门诊费用达到高额医疗费用的，由大病保险资金对高额医疗费用中合规费用给予报销，多次住院以及多次特慢病门诊费用年度内可累加计算。高额医疗费用是指参合居民在新农合年度内住院或特慢病门诊补偿后累计负担的合规费用中超出起付线部分的医疗费用。合规医疗费用是指在新农合各统筹地区定点医疗机构或经转诊到统筹地区外市、省级定点医疗机构住院发生的医疗费用或在新农合各统筹地区定点医疗机构发生的门诊特慢病医疗费用。其中属于新农合用药和诊疗项目目录的按照分类费用比例标准100%计入报销范围，材料费及其它药品费诊疗费用按照30%计入报销范围，实行按病种定额付费的除外。2.报销标准。2013年农村居民大病保险起付线标准为10000元，今后根据情况逐步调整。报销范围内费用共分5个费用段，其中，起付线以上20000元（含20000元）按50%报销、20000元以上50000元（含50000元）按60%报销、50000元以上100000元（含100000元）按70%报销、100000以上200000元（含200000元）按75%报销、200000元以上按80%报销。转诊到三级以上非定点医疗机构住院、以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段报销比例的50%报销；转诊到二级非定点医疗机构住院的，按照上述分段报销比例的40%报销；转诊到二级以下非定点医疗机构住院的按照上述分段报销比例的30%报销。属于医疗救助对象或参加新农合补充意外伤害商业保险及自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险赔付，再申请新农合大病保险报销以及大病医疗救助。3.不予报销情形（1）境外就医的费用（包括港澳台地区）；（2）非转诊就医发生的医药费用；（3）在非医疗机构发生的药品、材料等费用；（4）应当由第三方负担的医药费用；（5）各类器官或组织移植的器官源或组织源、进口人工组织器官、进口材料、进口药品的费用；（6）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育等引起的医药费用；（7）江苏省医疗服务价格规定的特需医疗服务项目；（8）超出中华人民共和国药典的药物；（9）在一个年度内因基本医疗保险转接，既参加新农合又申请参加居民基本医疗保险的，新农合大病保险不予报销；（10）其他按规定不予报销的医疗费用。五、资金筹集与管理城乡居民医保基金有结余的地区，应首先利用结余基金，结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹安排大病保险资金，逐步建立政府、个人分担的城乡居民医保大病保险多渠道筹资机制。2013年全市按照每人15元标准从新农合基金和城镇居民医保基金中提取大病保险资金。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给承办的商业保险机构。商业保险机构须建立专账存储、专项核算，做到规范管理。符合国家和省规定准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，自负盈亏，承担经营风险。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。六、选定经办商业保险机构城乡居民大病保险承办商业保险机构的选定工作，由市人力资源社会保障局和市卫生局根据省发改委等六部门关于印发江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定的通知（苏发改规发20132号）精神，通过政府公开招标形式分别确定商业保险公司承办。新农合统筹地区和城镇居民基本医疗保险统筹地区分别与中标的商业保险公司签订经办服务协议。市发改委、财政局等部门负责做好招标过程中的协调和监督工作。七、监督管理（一）加强商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。（二）强化医疗机构和医疗费用管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人力资源社会保障、卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。基本医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。市、县相关部门要将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保（合）人医疗费用报销情况等信息。要进一步完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。八、保障措施（一）高度重视，精心组织。开展城乡居民大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系广大人民群众的切身利益。各县区、市各有关部门要提高认识，高度重视，按照工作任务和进度安排，认真组织实施，积极稳妥推进，切实维护人民群众的健康权益。（二）统筹协调，合力推进。在市医改领导小组的领导下，由市医改办牵头，建立由发改委、卫生、人力资源社会保障、财政、民政等部门参与的大病保险工作协调推进机制。市各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。（三）积极探索，加强评估。各县区要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时报送市医改办。市各有关部门要加强考核评价，开展总结评估，大力推广先进经验，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。（四）强化宣传，营造氛围。要进一步加强大病保险政策的宣传，及时做好政策咨询解答工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险顺利实施营造良好的社会环境。