【人社方案】盖州市城镇居民基本医疗保险实施方案.docx

【人社方案】盖州市城镇居民基本医疗保险实施方案城镇居民基本医疗保险实施方案为建立健全我市城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发2007（20号）和辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见（辽政发200739号）以及关于印发营口市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知（营政发20088  号）文件精神,结合我市实际,制定本方案。一 、城镇居民基本医疗保险的总体目标和基本原则(一)总体目标按照省、营口市政府的要求,并结合我市的实际情况,将于今年10月31日前启动城镇居民基本医疗保险工作,覆盖面达50%以上。力争用2年时间将符合参保条件的城镇居民纳入基本医疗保险范围,建立起覆盖全体城镇居民的基本医疗保险制度。(二)基本原则1、坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平、各方承受能力相适应的原则。2、坚持保障城镇居民大病医疗需求的原则。3、坚持政府组织、自愿参保、政策引导、逐步推进的原则。4、坚持以个人（家庭）缴费与政府补助相结合，对困难群体给予照顾的原则。5、坚持区域统筹、属地管理的原则。6、坚持基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。二、城镇居民基本医疗保险的覆盖范围和统筹层次（一）覆盖范围；凡是我市行政区域内城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围之外的城镇大、中、小学生（包括高中、职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童和其他未参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险的非从业城镇居民，可参加城镇居民基本医疗保险。（二）统筹层次：城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，属地管理。三、城镇居民基本医疗保险筹资标准和政府补助标准（一）筹资标准：城镇居民基本医疗保险应以个人（家庭）缴纳为主、政府给予适当补助，对困难群体给予重点照顾。筹资额由个人缴纳和政府补助两部分构成。具体标准为：未成年居民（18周岁以下，含超过18周岁以上的在校学生，以下同）筹资标准确定为80元；成年居民（1860周岁，以下同）和老年居民（60周岁以上，以下同）的筹资标准按营口市上年度社会平均工资为基数，均按2.5%的比例确定。根据实际情况，每年适时调整筹资标准。经市府同意后，由市劳动和社会保障局及时向社会公布。（二）政府补助标准：按筹资标准，未成年居民补助50%，成年居民补助15%，老年居民补助30%。以上三类人群中的低保户及重度残疾人补助70%，低保边缘户补助60%。有条件的用人单位对职工家属参保费用可以给予补助，其享受的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。四，城镇居民基本医疗保险的保障方法和待遇水平(一)保障方式：城镇居民基本医疗保险实行大病统筹，不建立个人账户，重点解决其住院和规定的特殊病门诊的医疗费支出。随着城镇居民基本医疗保险制度的不断完善，逐步探索解决城镇居民门诊统筹的办法，提高参保居民的保障水平。（二）待遇水平：城镇居民医疗保险设立住院的起付标准、个人负担比例、最高支付限额和大额补充医疗保险。起付标准以下的医疗费用由个人负担；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由居民基本医疗保险基金和居民个人按一定比例分担；最高支付限额以上的医疗费用可通过大额补充医疗保险解决，由大额补充医疗保险基金和居民按一定比例分但。1、住院起付标准。一、二、三级医疗机构住院起付标准分别是300元，400元和500元（转外治疗的起付标准为800元）。2、个人负担比例。一、二、三级医疗机构住院的个人负担比例分别是40%、45%和50%（转外治疗的个人负担比例为50%）。3、最高支付限额。一个年度为3万元。4、大额补充医疗保险。城镇居民基本医疗保险基金最高支付额限以上的大额医疗费用，可以通过大额医疗保险方式解决。缴费额为90元，支付限额为15万元。5、参保的城镇居民基本医疗保险最高支付限额与本人的连续缴费时间挂钩，城镇居民基本医疗的支付比例与连续缴费年限挂钩。6、城镇居民参保缴费后，设立享受医疗保险待遇等待期。五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗服务城镇居民基本医疗保险实行定点就医管理制度，参保居民可凭医疗保险证、IC卡在就医方便的范围内选着定点医疗机构。劳动和社会保障行政部门要合理确定定点医疗机构的数量和布局。根据辽政办发200570号文件要求，“加强医疗保险定点医疗机构和定点药店管理。要进一步明确和细化医疗机构与零售药店的基本医疗保险定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进竞争的原则，将符合条件的各类医疗机构和零售药店纳入基本医疗保险定点范围，完善和细化基本医疗保险定点协议，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。要制订基本医疗保险定点医疗机构和药店的考核指标和办法，考核结果与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，完善基本医疗保险定点的准入和退出机制。”加强定点医疗机构的监管，探索科学合理的医疗费用结算办法。医疗保险经办机构要加强与定点医疗机构协议的管理和医疗服务行为的监督、简化费用结算手续，方便参保居民就医和费用结算，强化医疗费用支付控制，减轻参保居民医疗费用负担。定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，严格按照城镇居民基本医疗保险的有关规定和服务协议，为参保居民提供优质价廉的医疗服务。六、城镇居民基本医疗保险基金监督管理按照社会保险基金财务制度的规定，城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户管理，单独列帐，专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人不得挤占挪用，平衡预算。医疗保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预、决算制度、财务会记制度和内部审计制度，做好基金的筹集、支付和管理工作，自觉的接受财务和审计部门的监督。吸收社会各方代表参与监督和管理，定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金的收支使用情况。探索建立医疗保险基金的风险防范和调剂机制，严厉查处骗取医疗基金的违法行为，确保基金安全。按照社会保险费征缴暂行条例的规定，城镇居民基本医疗保险基金不计征税、费、不得减免。七，城镇居民基本医疗保险的业务经办城镇居民基本医疗保险的业务经办管理工作与城镇职工基本医疗保险管理工作统一经办，分别管理。根据城镇居民基本医疗保险工作需要，在医疗保险经办机构内增设相关业务科室，增加人员编制和经费，同时采取多种办法，为街道、社区劳动保障服务机构配备专兼职城镇居民基本医疗保险工作协理员。加大计算机系统的维护、软件开发、宣传、培训等专项经费的投入，确保城镇居民基本医疗保险经办工作顺利实施。城镇居民基本医疗保险费由我市城镇基本医疗保险管理中心统一征缴。八、城镇居民基本医疗保险的组织领导为推进我市城镇基本医疗保险管理工作，市政府成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组。由分管副市长担任组长，分管秘书长、市劳动和社会保障局局长担任副组长，财政局、发改委、教育局、卫生局、人事局、民政局、公安局、残联等部门的领导为成员，各有关部门要按职责通力合作，密切配合，为推动我市基本医疗保险制度改革创造良好的环境，提供有力的支持。劳动和社会保障行政部门为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责研究制定城镇居民基本医疗保险政策、办法，做好制度实施、综合协调与业务管理工作。财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金的预算，确保财政补助资金及时到位。卫生部门负责深化医疗卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。同时要加强城镇社区医疗卫生服务机构建设，为城镇居民基本医疗保险提供优质价廉的服务。民政部门负责城市困难群体医疗救助工作，进一步健全和完善相关救助政策，加强城市医疗救助工作，发展慈善医疗捐助事业。同时做好城市医疗困难居民医疗救助与城镇居民基本医疗保险的街接工作并负责城镇居民中低保户、低保边缘户的身份确认。发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展年度计划及中长期规划，根据发展需要安排城镇居民基本建设项目。教育部门负责监督检查和落实所管院校、幼儿园的在册学生等人员的基本医疗保险和大额补充医疗保险的参保工作。要加强组织、广泛动员，通过政策宣传和行政手段，确保在校学生参保工作顺利进行。人事部门负责城镇居民基本医疗保险管理经办的人员编制核定工作。公安部门负责城镇居民的户籍确认。残联部门负责城镇居民身份和伤残等级的确认。九、本方案由市劳动和社会保障行政部门负责解释。