【人社意见】丹东市人民政府办公室关于进一步完善城镇居民大病保险工作的实施意见.docx

【人社意见】丹东市人民政府办公室关于进一步完善城镇居民大病保险工作的实施意见关于进一步完善城镇居民大病保险工作的实施意见各县(市)区人民政府、各经济区管委会，市政府各部门：为贯彻落实省政府辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知(辽政办发2015103号)、省人力资源社会保障厅关于贯彻落实辽宁省城乡居民大病保险实施方案有关问题的通知(辽人社明电2015171号)精神，进一步完善我市城镇居民大病保险制度体系，结合我市实际情况，现提出如下实施意见：一、大病保险的保障内容(一)保障对象。城镇居民大病保险对象为城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)的参保缴费人员(以下简称参保人)。(二)保障范围。参保人年度内在本地定点医疗机构或经批准在外地定点医疗机构，因单次或多次就医累计发生的住院及门诊大病医疗费用，经城镇居民医保按规定结算后，对参保人超过当年大病保险起付标准以上，符合基本医疗保险政策规定自负的医疗费用(以下称大病医疗费用)给予补偿。大病保险补偿起付标准，按照我市上年度城镇居民家庭人均可支配收入的50%确定，并根据城镇居民收入变化情况进行动态调整。(三)保障水平。城镇居民大病保险的支付比例按照医疗费用高低实行分段补偿，补偿比例分段递增，补偿额度实行累计结算，不设封顶线。城镇居民大病保险对起付线以上的合规医疗费用支付比例为55%，每增加5万元提高支付比例5个百分点，城镇居民大病保险最高支付比例为70%。(四)统筹层次。大病保险资金实行市级统筹，做到筹资标准、待遇水平、经办模式、资金管理全市统一。二、大病保险的筹资、支付及盈亏处理(一)筹资标准。2016年城镇居民大病保险筹资标准为每人30元(以实际参保缴费人数为基数)，以后年度随大病保险的资金运行情况动态调整。(二)资金来源。大病保险资金从城镇居民医保基金中划拨。城镇居民医保基金有结余，可利用结余基金筹集大病保险资金，结余不足或没有结余时，在提高筹资标准时统筹解决。(三)资金支付。根据开展大病保险业务对资金的需求情况，大病保险资金由市社会医疗保险管理局(以下简称市医保局)统一向中标的商业保险公司划转，每月30日前，商业保险公司应将上月发生的大病医疗费用及时支付给定点医疗机构。(四)盈亏处理。建立大病保险收支结余和政策性亏损动态调整机制，遵循收支平衡，保本微利，合理确定盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金。大病保险保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。因城镇居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由基本医保和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。三、大病保险的承办方式(一)确定承办单位。符合辽政办发201271号文件规定的条件，通过公开招标中标的商业保险公司承办城镇居民大病保险，由市行政审批中心负责我市城镇居民大病保险招标工作。(二)实行合同管理。市医保局与中标的商业保险公司签订不低于3年城镇居民大病保险合作协议，保险合同一年一签。(三)提高服务能力。商业保险公司承办大病保险获得的保费收入实行单独核算，专帐管理。商业保险公司要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作。依托城镇居民医保信息系统，实现数据共享，提供大病保险医疗费用“一站式“即时结算服务。利用商业保险的管理资源，为参保人员异地就医结算提供服务。与基本医保协同推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。商业保险公司要完善大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。要按照城镇基本医疗保险管理的要求，定期公示大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况，接受社会各界的监督。四、加强监管(一)加强对商业保险公司承办大病保险业务的监管。人力资源社会保障部门要完善服务质量考核办法和承办服务退出机制，定期对商业保险公司服务质量进行专项检查，并将检查结果向社会公开。财政部门要按照基本医保基金财务会计制度规定，加强基金监管。市金融办要做好商业保险机构从业资格审查，做好服务质量与日常业务监管，加强大病保险偿付能力和市场行为监管。(二)加强定点医疗机构监管。市医保局要开展支付方式改革，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警，控制医疗费用不合理增长。(三)建立公开透明的监管制度。市医保局要将大病保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金年度收支情况等向社会公开，建立健全公示制度和投诉受理渠道，接受社会监督。五、实施步骤2016年9月底前，医疗保险经办机构与商业保险公司承办单位完成合同协议修改工作。本实施意见从2016年10月1日起实施，原关于开展城镇居民大病保险工作的实施意见(丹政办发201315号)停止执行。城镇居民大病保险的起付线、支付比例、支付范围等基础性政策全省统一，由市人力资源社会保障局适时调整。市人力资源社会保障部门、财政局依照本实施意见制定具体实施办法(另行下发)。