《咳嗽变异性哮喘》PPT课件.ppt

咳嗽变异性哮喘Cough variant asthma,CVA武汉科技大学附属天佑医院变态反应科金刚概念咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,CVA)，又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，过去又称为过敏性支气管炎、过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。全球哮喘防治倡议(Global INitiative for Asthma,GINA)明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病相同，是持续气道炎症反应与气道高反应性。CVA是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。临床特点咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽；运动后或吸入冷空气以及存在变应原接触后症状加重，伴有多痰。发作可呈季节性。使用支气管扩张剂可以使发作减轻。患者有过敏性疾病史。可伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等，或存在家族性过敏史。实验室检查没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效。胸部X线影像学检查显示正常或可有肺纹理增加但无其他器质性改变。环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应哮喘环境激发因子变态反应介质释放受体功能亢进受体功能下降迷走神经反射亢进平滑肌收缩水肿分泌活动亢进炎细胞浸润呼吸上皮损伤组织增生及纤维化气道阻力增加粘液栓形成气道高反应性肺泡换气功能障碍气道残气量增加肺泡通气量减少通气血流比例失调缺氧肺动脉高压呼吸衰竭CO2潴留右心衰肺气肿肺不张窒息影响呼吸道的相关介质常见原发性介质组胺(H)引起中央和周边的呼吸道收缩。过敏性慢反应物质(SRS-A)引起周边呼吸道长期收缩。过敏性嗜酸性细胞化学趋化因子(ECF-A)预存于肺肥大细胞，嗜碱碱粒细胞在应激下合成释放。中性粒细胞化学趋化因子(NCF)嗜碱粒细胞和周围白细胞经抗原激发后释放，与哮喘相关。血小板激活因子(PAF)促进气道平滑肌收缩，与哮喘相关。前列腺素D2(PGD2)收缩气道平滑肌，促进其他相关粒细胞释放介质。影响呼吸道的相关介质常见继发性介质血清素(5-H)可诱发支气管痉挛缓激肽(BK)作用于特异性受体引起平滑肌收缩和血管通透性增加扩张周围小动脉降低血压刺激神经感受器引起疼痛前列腺素和脂氧合酶途径产物(PG&LTC4、LTD4)花生四烯酸花生四烯酸经环氧合酶环氧合酶或脂氧合酶脂氧合酶代谢产生前列素前列素和白三烯白三烯。发病机理变态反应由IgE介导的I型变态反应气道平滑肌收缩；粘液分泌增加；血管通透性增高和炎性细胞浸润气道炎症多种免疫细胞参与大量炎症介质及细胞因子气道高反应气道的特殊应激表现，与遗传有关。神经机制肾上腺素受体功能下降；肾上腺素神经的反应增强；迷走神经张力亢进；诊断要点临床症状咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰多。哮喘发作时双肺可闻及散在弥散性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。非典型的患者至少有以下三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性（吸入2受体激动剂时FEV1增加15%；绝对值200ml）PEF24小时内变异率或昼夜波动率20%诊断要点实验室检查血液分析：多见嗜酸性粒细胞以及嗜碱性粒细胞增加。痰液检查：哮喘频发时痰液镜下可见Charcort-Leyden结晶体、Curschmann螺旋体和Laennec珠。动脉血气分析：哮喘发作时PaO2下降，过度通气时PaCO2下降。如进一步发展，有气道阻塞时可出现CO2潴留。呼吸功能检测：无哮喘发生时正常。哮喘发生时有关呼气流速的全部指标均下降。特异性变应原检测：血清学总IgE升高为正常人的2-6倍，特异性IgE检测阳性结果。防治策略咳嗽期变应原检测，尽可能明确过敏原；忌、替、避、移；稳定肥大细胞，减少其脱颗粒过程；阻断介质的作用；一般性免疫调节治疗；促进网状吞噬系统及肾上腺皮质功能；协助特异性免疫，拮抗（奥马珠单抗）及减少IgE的合成；抑制内生组胺作用等。特异性免疫治疗。特异性免疫治疗。防治策略哮喘发作期抗炎、祛痰、平喘；2受体激动剂+茶碱类；2受体激动剂+皮质激素类剂；白三烯拮抗剂；痰链裂解剂；吸入给药在治疗上优于全身用药抗胆碱能针对迷走神经亢进者，使用时注意副作用。抗感染常用药物2受体激动剂 特布他林；沙丁胺醇；沙美特罗；抗胆碱支气管舒张剂异丙托溴胺气雾剂；茶碱类氨茶碱；多索茶碱；糖皮质激素类地塞米松；布地奈德；泼尼松；曲安奈德；肥大细胞稳定剂及白三烯拮抗药色甘酸钠；富马酸酮替芬；孟鲁司特钠抗组胺药氯雷他定；西替利嗪；治疗期间哮喘病情控制水平分级完全控制完全控制（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）部分控制部分控制（在任何一周内出现以下（在任何一周内出现以下12项）项）未控制未控制（在任何一周内）（在任何一周内）白天症状无（或2次/周）2次/周出现3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用急救药物的次数无（或2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常正常预计值（或本人最佳值的80%急性发作无一年1次在任何一周内出现1次哮喘病情控制分级治疗方案病情控制分级治疗措施完全控制使用最少的药物维持控制部分控制升级治疗达到控制未控制急性发作哮喘病情控制分级治疗方案第第 1 1 级级第第 2 2 级级第第 3 3 级级第第 4 4 级级第第 5 5 级级哮喘教育、环境控制按需使用短效2受体激动剂 按需使用短效2受体激动剂 控制性药物选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或两种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯受体拮抗剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白三烯受体拮抗剂缓释茶碱低剂量的ICS加缓释茶碱ICS：吸入糖皮质激素；LABA：长效2受体激动剂 健康教育避免熬夜及过度劳作，防止内环境紊乱；三餐按时定量饮食，协调内源激素水平；适量饮水，帮助非有益免疫球蛋白代谢；适度运动，改善机体免疫能力；保持愉悦情绪，减少心因性损伤。