《烧伤理论》PPT课件.ppt

2022/10/27烧伤12022/10/27烧伤22022/10/27烧伤3广东省农垦中心医院烧伤整形外科广东省农垦中心医院烧伤整形外科吴涛吴涛 副主任医师副主任医师2022/10/27烧伤4目的要求1.熟悉烧伤的病理和病程演变。熟悉烧伤的病理和病程演变。2.掌握掌握烧伤面积烧伤面积，深度估计深度估计和治疗原则，和治疗原则，创面初期处理和创面初期处理和补液方法补液方法，熟悉烧伤并，熟悉烧伤并发症及其防治。发症及其防治。3.了解电击伤的特点和急救处理。了解电击伤的特点和急救处理。4.熟悉化学烧伤的特点和急救处理。熟悉化学烧伤的特点和急救处理。5.了解冻伤的病理，临床表现和诊断，急了解冻伤的病理，临床表现和诊断，急救处理和预防。救处理和预防。2022/10/27烧伤5概述l烧伤烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。质、激光、放射线等所致的组织损害。l热烧伤热烧伤（thermal injury）：是指热液）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。属液体或固体所引起的组织损害。2022/10/27烧伤6l通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤。造成的烧伤。l临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（为烫伤（scalding）。）。l其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。如电烧伤、化学烧伤等。2022/10/27烧伤7 热烧伤热烧伤(Thermal Injury)2022/10/27烧伤8伤情判断l最基本要求：最基本要求：面积估算面积估算(the extent of burn estimated)深度识别深度识别(the depth of burn assessed)兼兼 顾：呼吸道损伤的程度顾：呼吸道损伤的程度2022/10/27烧伤9烧伤面积计算临床意义临床意义:l烧伤严重程度判断和预后估计的重要依烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。据。l作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。特别是补液。2022/10/27烧伤10烧伤面积计算方法l多种方法：根据烧伤区域所占全身体表多种方法：根据烧伤区域所占全身体表 面积（面积（total body surface area total body surface area，TBSA)TBSA)的百分数计算。的百分数计算。l国内常用二种方法国内常用二种方法:手掌法手掌法 中国新九分法中国新九分法(rule of nines)(rule of nines)2022/10/27烧伤11手掌法：以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为面积计为TBSATBSA。若测算者手掌面面。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为积与患者的近似亦可计为TBSATBSA。主要用于：主要用于：.小面积烧伤小面积烧伤 .大面积烧伤的散在面大面积烧伤的散在面或需减去的正常部或需减去的正常部位体表面积的计算。位体表面积的计算。返回返回2022/10/27烧伤12中国新九分法：l方法：方法：把人体全身体表面积分为把人体全身体表面积分为1111个个9 9，另加，另加1 1 。不计不计I I面积。面积。2022/10/27烧伤13 部部 位位 占成人体表占成人体表%占儿童体表占儿童体表%头部头部 3 9+(12-年龄年龄)头颈头颈面部面部 3 9 颈部颈部 3 双上臂双上臂 7双上肢双上肢 双前臂双前臂 69x2 9x2 双手双手 52022/10/27烧伤14 部位部位 占成人体表占成人体表%占儿童体表占儿童体表%躯干前躯干前 1 3躯干躯干躯干后躯干后 13 9x3 9x3 会阴会阴 1 双臀双臀 5*双下肢双下肢 双大腿双大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年龄年龄)双小腿双小腿 13 双足双足 7*2022/10/27烧伤15新九分法（成人）简捷记忆:3-3-3 3-3-3 5-6-7 5-6-7 13-13 13-13 1-5*1-5*21 21 13 13 7*7*成年女性的臀部和双足各占成年女性的臀部和双足各占6%6%2022/10/27烧伤16新九分法于儿童之特殊性:头面颈头面颈:9+(12-:9+(12-年龄）年龄）双下肢双下肢:46-(12-:46-(12-年龄）年龄）返回返回2022/10/27烧伤17烧伤深度估计l分类方法：三度四分法分类方法：三度四分法 I I （first degree burnfirst degree burn）浅浅IIII（superficial second degreesuperficial second degree burn burn）深深IIII（deep partial thickness burndeep partial thickness burn）IIIIII （third degree burnthird degree burn）附：浅附：浅度（度（I I 、浅、浅IIII ）深深度（度（深深IIII 、IIIIII ）2022/10/27烧伤18烧伤各深度组织损伤层次:I I:仅伤及表皮浅层仅伤及表皮浅层,生发层健在。生发层健在。浅浅IIII:伤及表皮生发层、真皮乳头层。伤及表皮生发层、真皮乳头层。深深IIII :伤及皮肤真皮层，介于浅伤及皮肤真皮层，介于浅IIII 与与 IIIIII 之间。之间。IIIIII :全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。2022/10/27烧伤19烧伤深度分度示意图IIII2022/10/27烧伤20与烧伤深度估计相关的组织解剖a.a.表皮层表皮层（epidermis layer）与真皮层与真皮层（dermis layer）之间有一潜在间隙之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处即表皮真皮结合处水疱水疱（blister）发生部位。发生部位。b.b.毛囊、汗腺深入真皮深层毛囊、汗腺深入真皮深层往往是创往往是创面自身修复的基础。面自身修复的基础。2022/10/27烧伤21C.C.真皮乳头层有丰富的神经末梢真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerve terminal）痛觉判断。痛觉判断。d.d.真皮下有丰富的血管网真皮下有丰富的血管网（capillary network）血管显露、栓塞情况。血管显露、栓塞情况。2022/10/27烧伤22烧伤各深度临床表现lI I:表面红斑状、干燥、烧灼感，表面红斑状、干燥、烧灼感，3 37 7天脱屑痊愈天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。短期内有色素沉着。2022/10/27烧伤23l浅浅IIII:局部红肿明显，大小不一的水疱局部红肿明显，大小不一的水疱（blisterblister），水疱剥落后创面红润、潮），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，湿、疼痛明显。如无感染，1 12 2周愈合周愈合,一般不留瘢痕（一般不留瘢痕（scarscar）,多数有色素沉着。多数有色素沉着。2022/10/27烧伤242022/10/27烧伤25浅。烧伤 痊愈后2022/10/27烧伤26 深深IIII :可有水疱，去疱皮后创面微湿，红可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，白相间，痛觉较迟钝，3 34 4周愈，常有周愈，常有瘢痕。瘢痕。2022/10/27烧伤27深。创面深。愈合2022/10/27烧伤28IIIIII ：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。2022/10/27烧伤292022/10/27烧伤30。创面(修复期修复期)2022/10/27烧伤31烧伤严重性分度（determination of determination of severity of injuryseverity of injury）l轻度烧伤（轻度烧伤（mild degree burn）：）：IIII ，9%TBSAl中度烧伤（中度烧伤（moderate degree burn）：）：IIII 10%29%TBSA，or IIIIII 10%TBSA 2022/10/27烧伤32l重度烧伤重度烧伤(severe degree burn):II II +IIIIII 30%49%TBSA，or III III 10%19%TBSA，or II II 、IIIIII 50%TBSA or III III 20%TBSA 2022/10/27烧伤34烧伤严重性分度总简表：IIIIororIIIIIIorIIorIIIIIIIIor并发并发症症or合并合并症症轻轻9%中中10 29%20%50%严重并严重并发症发症2022/10/27烧伤35吸入性损伤（inhalation injury）初步诊断初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；燃烧现场相对密闭；(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困难，肺部可能有哮鸣音；困难，肺部可能有哮鸣音；(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。鼻毛烧伤，声音嘶哑。2022/10/27烧伤36烧伤病理生理和临床分期l临床分期：急性体液渗出期临床分期：急性体液渗出期 感染期感染期 修复期修复期2022/10/27烧伤37急性体液渗出期 烧伤面积较大而深者此期称休克期烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage）体液渗出体液渗出:）立即，一般持续）立即，一般持续；）伤后最剧，）伤后最剧，高峰，后逐渐回吸高峰，后逐渐回吸 收。收。早期补液早期补液：应先快后慢。：应先快后慢。2022/10/27烧伤38感染期：l严重烧伤易发生全身性感染的原因主要严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有有:a.皮肤皮肤,粘膜屏障功能受抑。粘膜屏障功能受抑。b.机体免疫功能受抑。机体免疫功能受抑。c.机体抵抗力降低。机体抵抗力降低。d.易感染性增加。易感染性增加。2022/10/27烧伤39修复期创面修复创面修复(wound repair)过程在伤后不久过程在伤后不久即开始。浅即开始。浅II度和部分深度和部分深II度创面可自愈。度创面可自愈。III度创面度创面(一般小于一般小于3cmX3cm)可由创缘可由创缘的上皮扩展覆盖的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植较大的只能靠皮肤移植修复。修复。2022/10/27烧伤40(三)修复期2022/10/27烧伤41烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。重视形态、功能的恢复。2022/10/27烧伤42现场急救 (一一)脱离致伤源，避免再损伤。脱离致伤源，避免再损伤。（二二）镇镇静静止止痛痛：度度冷冷丁丁或或吗吗啡啡类类药药要要在在确确定定无严重合并伤后。无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。（五）保护创面、减少污染。2022/10/27烧伤43常见的并发症l（1）休克（低血容量性）休克（低血容量性）l（2）脓毒症）脓毒症l（3）肺部感染和急性呼吸衰竭）肺部感染和急性呼吸衰竭l（4）急性肾功能衰竭）急性肾功能衰竭l（5）应激性溃疡和胃扩张）应激性溃疡和胃扩张l（6）心脏功能降低）心脏功能降低2022/10/27烧伤44烧伤休克:l烧伤早期休克特点烧伤早期休克特点:1.低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock）。2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆 成分。成分。3.体液丢失有规律性体液丢失有规律性,以伤后以伤后68h达高峰达高峰 4.红细胞丢失，绝对量减少红细胞丢失，绝对量减少,但早期但早期 血液浓缩血液浓缩,单位体积计数可升高。单位体积计数可升高。2022/10/27烧伤45抗休克治疗抗休克治疗 1.补液公式补液公式 液体总量液体总量=额外丧失量额外丧失量+生理需要量生理需要量 额外丧失量额外丧失量=烧伤面积烧伤面积X体重体重kgXR R=成成人人1.5ml/kg 儿儿童童1.8ml/kg 婴婴儿儿2.0ml/kg 基础基础(生理生理)需水量需水量:成人成人2500ml 儿童儿童6080ml/kg 婴儿婴儿100ml/kg 烧烧伤伤面面积积：仅仅指指二二度度，三三度度烧烧伤伤，一一度度不不计计 算。算。2022/10/27烧伤46 2.补液量补液量l第一个第一个24小时小时 液体总量液体总量=额外丧失量额外丧失量 +生理需要量生理需要量l第二个第二个24小时小时 液体总量液体总量=额外丧失量额外丧失量/2+/2+生理需要量生理需要量l时间计算以伤后起算时间计算以伤后起算2022/10/27烧伤47 3.补液种类补液种类l额外丧失量部分：额外丧失量部分：晶胶比晶胶比：中、重度为中、重度为2:1，特重度为，特重度为1:1 晶体液晶体液(saline):含电解质的各种制剂含电解质的各种制剂,eg:平衡平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液胶体液(colloidal injection）:全血等各种血液制全血等各种血液制品、血浆代用品品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每低分子右旋糖苷（每24小时小时 1000ml)l基础需水量：基础需水量：用用5%葡萄糖葡萄糖2022/10/27烧伤484.补液方法补液方法A.A.量的分配：量的分配：888第第1个个24h1/21/41/4第第2个个24h1/31/31/32022/10/27烧伤49 B.质的搭配：休克早期，血液浓缩:宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。2022/10/27烧伤50l5.调节输液量及速度的指标调节输液量及速度的指标 b.精神状况精神状况（mental status)：燥动燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。口干往往是血容量不足的表现。c.周周围围循循环环：肢肢端端温温暖暖，毛毛细细血血管管充充盈盈，周周围围动脉搏动。动脉搏动。a.尿量尿量（urine volume）：）：1ml/kg/h d.脉脉搏搏（pulse）：成成人人120次次/分分，儿儿童童140次次/分。分。2022/10/27烧伤51 e.血血 压压（blood pressure）:收收 缩缩 压压（systolic pressure90mmHg,脉脉压压差差（pulse pressure）20mmHg，平平 均均 动动 脉脉 压压（mean arterial blood pressure)60mmHg。f.中中 心心 静静 脉脉 压压（CVP,central venous pressure）：）：510cmH2 2O。2022/10/27烧伤52 抗休克治疗中并发症抗休克治疗中并发症l输液不足输液不足:休克加重休克加重 肾功能衰竭（肾功能衰竭（renal failure）l输液过多：输液过多：肺水肿（肺水肿（pulmonary edema）脑水肿（脑水肿（cerebral edema）2022/10/27烧伤53全身性感染（systemic infection):1.全身感染的多发时机全身感染的多发时机 a.伤后2周左右，创面溶痂。b.烧伤晚期：易致二重真菌感染 c.伤后48h72h2022/10/27烧伤54 全身感染的临床表现全身感染的临床表现:1、T39体温聚升、聚降、波动幅度大体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降上升或下降，血小板下降3、性格的改变、性格的改变 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。5、呼吸急促、呼吸急促6、心率加快：成人常在、心率加快：成人常在140次次/分以上分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑、创面：生长停滞，出血坏死斑2022/10/27烧伤55l几种感染类型几种感染类型:烧伤败血症烧伤败血症（burn hematosepsis)病病原原微微生生物物侵侵入入血血流流，在在血血液液中中大大量量繁繁殖殖增生，增生，全身严重感染中毒症状。全身严重感染中毒症状。烧烧 伤伤 创创 面面 脓脓 毒毒 血血 症症（burn wound sepsis）焦焦痂痂下下每每克克组组织织细细菌菌计计数数10万万个个，感感染染 有有向向邻邻近近健健康康组组织织侵侵袭袭倾倾向向,全全身身严严重重感感染染中中毒毒症状。症状。2022/10/27烧伤56l全身性感染全身性感染治疗治疗:重点创面处理重点创面处理,辅助支持抗炎。辅助支持抗炎。1.纠正休克纠正休克 2.正确处理创面正确处理创面 3.抗生素的应用和选择抗生素的应用和选择 4.营养的支持营养的支持 2022/10/27烧伤57创面处理原则原则:1.浅度烧伤创面浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。2.深度烧伤创面深度烧伤创面：以手术治疗为主。以手术治疗为主。2022/10/27烧伤58l创面初期处理方法：创面初期处理方法：l 1.浅度烧伤（浅度烧伤（superficial degree burn)：防：防止和减轻感染论止和减轻感染论,尽量保存残留上皮组织，促尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（扎（dressing)、暴露（、暴露（exposure)和半暴露和半暴露（semiexposure)等等。l 2.深深度度烧烧伤伤（deep degree burn）：尽尽早早去去除除创创面面坏坏死死组组织织，适适时时覆覆盖盖创创面面，促促进进创创面面早早期期愈愈合合，以以手手术术治治疗疗为为主主。如如:焦焦痂痂切切开开减减张张术术,切切痂痂（escharectomy)和和削削痂痂（tangential excision)等。等。2022/10/27烧伤59l创面初期处理重要方法：创面初期处理重要方法：清创术（清创术（debridement）待休克纠待休克纠正，病人病情平稳后进行。正，病人病情平稳后进行。2022/10/27烧伤601.包扎疗法包扎疗法(dressing)：适应症：适应症：A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理 后的二度创面。后的二度创面。B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。C、植皮后的创面。、植皮后的创面。2.暴露疗法暴露疗法(exposure)：适应症：适应症：A、位于头面、颈、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。会阴不便包扎部位创面。B、三度烧伤创面。、三度烧伤创面。C、伤后、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重小时以上才入院病人且创面污染严重 或已发生感染创面。或已发生感染创面。2022/10/27烧伤612.手术疗法手术疗法:切痂植皮切痂植皮:切痂切痂(escharectomy)削痂植皮削痂植皮:削痂削痂(tragential excision)2022/10/27烧伤62 削痂和切痂：深二度或三度创面。削痂和切痂：深二度或三度创面。植皮：植皮：a.自体皮移植自体皮移植（autologous skin grafting）:刃厚皮片刃厚皮片（epidermal skin graft）、）、中中厚厚皮皮片片（intermediate split thickness skin graft）b.异异体体皮皮移移植植（skin allo-transplantation)：嵌嵌入入自体皮、微粒皮自体皮、微粒皮（microskin).c.异种皮移植异种皮移植（heterograft of skin)。2022/10/27烧伤63l生物敷料生物敷料(Biologic Dressings):异体皮异体皮 异种皮异种皮:猪皮猪皮 人造皮人造皮2022/10/27烧伤64-深。痊愈后猪皮覆盖削 痂2022/10/27烧伤65例1:l某某患患者者，2岁岁，既既往往体体健健。因因开开水水烫烫伤伤躯躯干干、四四肢肢大大部部分分后后半半小小时时被被送送到到S县县人人民民医医院院，就就诊诊医医生生因因患患者者病病情情重重而而急急将将患患者者转转往往长长沙沙W医医院院，途途中中费费时时3小小时时，患患者者饮饮矿矿泉泉水水100ml，未未输输液液。到到W医医院院后后即即行行创创面面清清创创，术术后后因因静静脉脉穿穿刺刺困困难难，而而被被急急送送到到临临近近长长沙沙某某大大医医院院，到到院院后后10余余分分钟钟，因因抢抢救救无无效效患患者者死死亡亡。问问：在在该该烧烧伤伤患患者者的的诊诊治治过过程程中中，前前2个个医医院院值值班班医医生生在在烧烧伤伤急急救救、早早期期处处理理时时，工工作作上上有有何何明明显显疏疏忽忽点点？你你认认为为当当时时他他们应怎么处理才合适（注：限从烧伤学角度说明）们应怎么处理才合适（注：限从烧伤学角度说明）2022/10/27烧伤66例2:l某某患患者者，6岁岁。开开水水烫烫伤伤颈颈部部、双双上上肢肢、胸胸腹腹部部后后2小小时时入入院院。查查颈颈部部大大量量水水疱疱，基基底底潮潮红红，痛痛觉觉敏敏感感。余余创创面面基基底底红红白白相相间间，痛痛觉觉迟迟钝钝。请请：作作出出诊诊断断（总总面面积积、深深度度、严严重重程程度度）。给给出出伤伤后后第第一一个个24小小时时、第第二二个个24小小时时补补液液方方案案。实实际际工工中中可可根根据据哪哪些些指指标标调调整整输输液液速速度。度。2022/10/27烧伤67下课了!Bye-bye!