前列腺癌诊疗指南精.ppt

前列腺癌诊疗指南前列腺癌诊疗指南第1页，本讲稿共59页流行病学流行病学美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。2013年美国大约有238590例新发前列腺癌，有29720例死于此病。中国前列腺癌发病率逐年增高，2009年，前列腺癌发病率为9.92/10万人，居男性恶性肿瘤的第6位。上海：32.23/10万、广州：17.57/10万。发病中位年龄72岁，高峰年龄75-79岁。第2页，本讲稿共59页我国部分主要城市前列腺癌发病率变化我国部分主要城市前列腺癌发病率变化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6第3页，本讲稿共59页 前列腺癌的危险因素前列腺癌的危险因素1.1.遗传因因素素：一一个个直直系系亲属属患患前前列列腺腺癌癌，其其危危险度度增增加加1 1倍倍以以上上，2 2个个或或2 2个个以以上上患患前前列列腺腺癌，危癌，危险度增加度增加5-11倍。倍。2.外外源源性性因因素素：高高动物物脂脂肪肪饮食食是是前前列列腺腺癌癌的的一个重要危一个重要危险因素。因素。第4页，本讲稿共59页前列腺癌发病的保护因子前列腺癌发病的保护因子阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关饮绿茶减少动物脂肪摄入增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入第5页，本讲稿共59页前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。第6页，本讲稿共59页前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断1、直肠指检是发现早期前列腺癌最佳的初筛方法大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。第7页，本讲稿共59页前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断2、PSA检查具有高PC阳性诊断预测率，发现局限性PC及增加PC根治性治疗的机会3、TRUS 在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法4、前列腺穿刺活检是诊断PC最可靠的方法5.其他影像学其他影像学检查MRI,CT,X-ray,Bone Scan 第8页，本讲稿共59页PSA 检测时机检测时机美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查国内：50岁以上有下尿路症状者 有家属史者从45岁开始定期检测DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常的男性第9页，本讲稿共59页PSA 检测时机检测时机PSA检查时机：射精24小时后直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病第10页，本讲稿共59页PSA结果判定结果判定血清血清总PSA4.0ng/ml为异常，异常，对总PSA异常者异常者进行复行复查，连续2 2次以上血清次以上血清总PSA4.0ng/ml定定为异常。异常。tPSA 10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超生前列腺癌的可能性将超过50%以上，以上，因此因此对这类患者患者应进行前列腺穿刺活行前列腺穿刺活检。PSA 4-10ng/ml时，PC可能性可能性25%（欧美），前列腺癌穿（欧美），前列腺癌穿刺阳性率刺阳性率为15.9%（国内），构成了前列腺穿刺活（国内），构成了前列腺穿刺活检的一个的一个灰区。灰区。第11页，本讲稿共59页PSA结果判定结果判定tPSA 4-10ng/ml时，fPSA水水平平与与前前列列腺腺癌癌的的发生生率率呈呈负相相关关，fPSA/tPSA0.25，发生生前前列列腺腺癌癌的的可可能能性性只只有有8%。正常参考正常参考值为fPSA/tPSA0.16。如如果果f/tPSA0.16时前前列列腺腺穿穿刺刺阳阳性性率率为11.6%，如如果果f/tPSA0.16时前列腺穿刺阳性率前列腺穿刺阳性率为17.4%。PSAD（PSA密密度度）：正正常常值10ng/ml，任何，任何f/tPSA和和PSAD值值3 3、tPSA 410ng/ml，复复查 f/tPSA异异常常或或PSAD值异常，或直异常，或直肠指指检或影像学异常或影像学异常4 4、tPSA 410ng/ml，复复查 f/tPSA、PSAD值、直直肠指指检或或影影像像学学均均正正常常，严密密随随访，每每3 3个个月月复复查PSA。如如PSA连续2 2次次10ng/ml或或PSAV0.75/ML/年。年。第15页，本讲稿共59页前列腺重复穿刺活检前列腺重复穿刺活检在第一次穿刺后在第一次穿刺后1-3个月个月进行行可可进行行2 2次以上的活次以上的活检(有研究有研究显示示3 3次、次、4 4次穿刺阳次穿刺阳性率性率仅5%、3%，而且近一半是非，而且近一半是非临床意床意义的前列腺的前列腺癌，因此，癌，因此，3 3次以上穿刺次以上穿刺应慎重。慎重。)2 2次穿刺阴性，同次穿刺阴性，同时存在存在BPH导致的梗阻症状，可致的梗阻症状，可行行TURP术，手，手术标本行系本行系统病理病理检查第16页，本讲稿共59页CT、MRI及及ECTCT及及MRI对前前列列腺腺癌癌的的临床床分分期期有有指指导意意义，MRI优于于CT，MRS(磁磁共共振振波波谱学学检查)在在PCA的的诊断中有一定意断中有一定意义前前列列腺腺癌癌的的核核素素检查(ECT)有有助助于于前前列列腺腺癌癌的的准准确确临床床分分期期（特特别在在PSA20，GS评分分7的病例）的病例）第17页，本讲稿共59页MRI对前列腺癌的前列腺癌的检查优于其它影像学方法。于其它影像学方法。主要主要选用用T2加加权序列。序列。T2加加权像，如高信像，如高信号的前列腺外周号的前列腺外周带内出内出现低信号的缺低信号的缺损区、区、前列腺前列腺带状状结构破坏、外周构破坏、外周带与中央与中央带界限界限消失消失时，应考考虑前列腺癌的可能。前列腺癌的可能。T1加加权像上像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部瘤信号均匀，与正常前列腺部分的信号分的信号难以区以区别。此外此外MRI可可显示包膜的完整性、周示包膜的完整性、周围组织及及器官受累、盆腔淋巴器官受累、盆腔淋巴结及骨及骨转移等情况。移等情况。第18页，本讲稿共59页前列腺结节的处理前列腺结节的处理PSA10ng/ml穿穿刺刺活活检检活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌非典型非典型增生增生或低级别或低级别PIN者者1-3月后再活检月后再活检(连续两次病连续两次病理阴性理阴性,3个月后复查个月后复查PSA，根据根据PSA变化可多次穿刺变化可多次穿刺)活检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检第21页，本讲稿共59页病理分级病理分级 在前列腺癌的病理分在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用方面，推荐使用Gleason评分系分系统。前列腺癌。前列腺癌组织分分为主主要分要分级区和次要分区和次要分级区，每区的区，每区的Gleason分分值为1-5，Gleason评分是把主要分分是把主要分级区区和次要分和次要分级区的区的Gleason分分值相加，形成相加，形成癌癌组织分分级常数。常数。第22页，本讲稿共59页Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。染色可有变化。第23页，本讲稿共59页（三）前列腺癌分期（三）前列腺癌分期推荐推荐20022002年年AJCCAJCC的的TNMTNM分期系统。分期系统。1.T1.T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DREDRE、MRIMRI和和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSAPSA可协助分期。可协助分期。2.N2.N分期表示淋巴结情况，分期表示淋巴结情况，CTCT、MRIMRI和和B B超可协助超可协助N N分期。分期。N N分期分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于T2T2、PSA20ng/mlPSA20ng/ml和和GleasonGleason评分评分6 6的患者淋巴结转移的机会小于的患者淋巴结转移的机会小于10%10%。3 3，M M分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立，建分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。议进行全身核素骨显像检查。第24页，本讲稿共59页临床临床(cT)病理（病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2 1/2 但限于该单叶但限于该单叶 T1a 偶发偶发肿瘤体积肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）升高）pT3a 肿瘤突破肿瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤肿瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直肠侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/21/2，但限于该单叶，但限于该单叶（1/2-11/2-1）T2c 肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破肿瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 *T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和肌和/或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3第25页，本讲稿共59页区域淋巴结（区域淋巴结（N）临床临床病理病理*Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移（一个或多个）区域淋巴结转移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 （一个或多个）（一个或多个）远处转移（远处转移（M）*Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移（单发或多发）骨转移（单发或多发）M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；*注：当转移多于一处，为最晚的分期 第26页，本讲稿共59页前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析前列腺癌低、中、高危评价表前列腺癌低、中、高危评价表 低危 中危 高危PSA(ng/ml)4 10 10.1 20 20Gleason 评分评分 6 7 8临床分期 T2a T2b T2c第27页，本讲稿共59页前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗第28页，本讲稿共59页前列腺癌治疗方法前列腺癌治疗方法主动监测主动监测 (active suweillance)(active suweillance)PCPC根治性手术治疗根治性手术治疗 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy)PCPC体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT）PCPC近距离照射治疗近距离照射治疗 (Brachytherapy)(Brachytherapy)试验性试验性PCPC局部治疗局部治疗PCPC内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT)第29页，本讲稿共59页主动监测主动监测主动监测的指征主动监测的指征主动监测的指征主动监测的指征 1.1.1.1.极低危的患者极低危的患者极低危的患者极低危的患者,PSA,PSA,PSA,PSA10,GS6 10,GS6 10,GS6 10,GS6 阳性活检指阳性活检指阳性活检指阳性活检指数数数数3 3 3 3，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤50%50%50%50%的临床的临床的临床的临床T1c-2aT1c-2aT1c-2aT1c-2a的前列腺癌。的前列腺癌。的前列腺癌。的前列腺癌。2.2.2.2.临床临床临床临床T1aT1aT1aT1a分化良好或中等的前列腺癌，预计寿分化良好或中等的前列腺癌，预计寿分化良好或中等的前列腺癌，预计寿分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命命命命 10101010年的较年轻患者。此类病人需密切随访年的较年轻患者。此类病人需密切随访年的较年轻患者。此类病人需密切随访年的较年轻患者。此类病人需密切随访PSAPSAPSAPSA，TURSTURSTURSTURS或前列腺活检。或前列腺活检。或前列腺活检。或前列腺活检。3.T1c-2a3.T1c-2a3.T1c-2a3.T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，预期分化良好或中等的前列腺癌，预期分化良好或中等的前列腺癌，预期分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命寿命寿命寿命10101010年的无症状患者。年的无症状患者。年的无症状患者。年的无症状患者。第30页，本讲稿共59页主动监测主动监测 T1c-2aT1c-2aT1c-2aT1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反应者积极治疗的不良反应者积极治疗的不良反应者积极治疗的不良反应者 晚期（晚期（晚期（晚期（M1)M1)M1)M1)前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应治疗伴随的不良反应治疗伴随的不良反应治疗伴随的不良反应 适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者 对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。第31页，本讲稿共59页主动监测主动监测的监测指标的监测指标 主主动监测内内容容：前前2 2年年每每3 3个个月月复复查PSA和和DRE，2 2年年后后可可每每6 6个月复个月复查一次。一次。主主动监测转积极治极治疗指征指征:1.前前列列腺腺穿穿刺刺活活检的的病病理理是是最最客客观的的证据据，Gleason评分分超超过4+3，或，或肿瘤瘤组织明明显增多。增多。2.患者的意愿也是患者的意愿也是转入入积极治极治疗的一个重要因素。的一个重要因素。3.PSA倍倍增增时间小小于于3 3年年或或PSA速速率率大大于于每每年年2.0ng/ml可可能能提提示疾病示疾病进展。展。第32页，本讲稿共59页前列腺癌根治术前列腺癌根治术根治性前列腺切除根治性前列腺切除术（简称根治称根治术）是治）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年来已年来已尝试治治疗进展性展性PC。有三种主要有三种主要术式：式：经会阴、会阴、经耻骨后前列耻骨后前列腺癌根治腺癌根治术、腹腔、腹腔镜前列腺癌根治前列腺癌根治术和机和机器人器人辅助腹腔助腹腔镜前列腺癌根治前列腺癌根治术。第33页，本讲稿共59页根治术适应证根治术适应证1、危险因素：低危PC推荐性根治术；小体积高危(T3a或Gleason评分8或PSA 20）；较高危PC患者（T3T4）严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗2、预计寿命：10年3、健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病 PSA PSA 2020或或GleasonGleason评分评分8 8的局限性前列腺癌，根的局限性前列腺癌，根治术后可给予其他辅助治疗治术后可给予其他辅助治疗第34页，本讲稿共59页根治术禁忌证根治术禁忌证（1 1）患有）患有显著增加手著增加手术危危险性的疾病，如性的疾病，如严重的心血管重的心血管疾病、肺功能不良等。疾病、肺功能不良等。（2 2）患有）患有严重出血重出血倾向或血液凝固性疾病。向或血液凝固性疾病。（3 3）骨）骨转移或其他移或其他远处转移。移。（4 4）预期寿命不足期寿命不足10年。年。第35页，本讲稿共59页前列腺癌根治术前列腺癌根治术手手术时机：前列腺活机：前列腺活检后后应等待等待6-8周周 TURP术后等待后等待12周周手手术并并发症：症：围手手术期死亡率期死亡率0-2.1%常常见并并发症有症有术中中严重出血、重出血、直直肠损伤、ED、尿失禁、深部静脉、尿失禁、深部静脉 血栓、尿道狭窄等血栓、尿道狭窄等第36页，本讲稿共59页前前列列腺腺癌癌外外放放射射治治疗疗(E EB BR RT T)适用于各期适用于各期PC 根据治根据治疗目的分三目的分三类：根：根治性、治性、辅助性及姑息性放助性及姑息性放疗常用常用剂量量55Gy-70Gy,局部复局部复发率随率随剂量增量增加，复加，复发率降低（率降低（48%-10%）三三维适形放适形放疗（3D-CRT)和和强调放放疗(IMRT)是目前放是目前放疗的主流技的主流技术第37页，本讲稿共59页前前列列腺腺癌癌外外放放射射治治疗疗(E EB BR RT T)局局限限性性PC：低低危危PC疗效效与与根根治治术相相似似，剂量量大大于于75.6-79Gy。中中危危PC需需提提高高照照射射剂量量(76-81Gy)可可提提高高无无生生化化复复发率率，高高危危PC患患者者辅以以内内分分泌泌治治疗可可提提高高疗效。效。局局部部晚晚期期PC：与与内内分分泌泌治治疗联合合能能明明显提提高高肿瘤瘤控控制制率率和和生生存存率率；根根治治术后后切切缘阳阳性性者者辅以以放放疗，局局部部肿瘤控制率可达到瘤控制率可达到90%-100%。转移性移性PC：可：可缓解解临床症状。床症状。第38页，本讲稿共59页前前列列腺腺癌癌近近距距离离照照射射治治疗疗将放射源密封后直接放入人体天然腔内或将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被治放入被治疗的的组织内内进行照射。行照射。前列腺靶区前列腺靶区处方方剂量所覆盖的范量所覆盖的范围应包括包括前列腺及周前列腺及周边3-8mm的范的范围,靶区域是靶区域是实际前列腺体前列腺体积的的1.75倍。倍。尤其适用于不能耐受前列腺癌根治尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高的高龄前列腺癌患者。前列腺癌患者。第39页，本讲稿共59页试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗冷冷冻治治疗高能聚焦超声治高能聚焦超声治疗组织内内肿瘤射瘤射频消融消融第40页，本讲稿共59页前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗内分泌治内分泌治疗的目的：降低体内雄激素的目的：降低体内雄激素浓度，度，抑制抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转化化为双双氢睾睾酮或阻断雄激素与其受体或阻断雄激素与其受体结合，合，以抑制或控制前列腺癌以抑制或控制前列腺癌细胞的生胞的生长。去去势治治疗：抑制睾：抑制睾酮分泌，包括手分泌，包括手术去去势和和药物去物去势。抗雄治抗雄治疗：阻断雄激素与受体：阻断雄激素与受体结合。合。第41页，本讲稿共59页内分泌治疗适应证内分泌治疗适应证1 1、转移性前列腺癌。移性前列腺癌。2 2、无法、无法进行根治性前列腺切除行根治性前列腺切除术或放射治或放射治疗的前列腺癌。的前列腺癌。3 3、根治性前列腺切除、根治性前列腺切除术或根治性放射治或根治性放射治疗前的新前的新辅助内分泌治助内分泌治疗。4 4、配合放射治、配合放射治疗的的辅助内分泌治助内分泌治疗。5 5、治愈性治、治愈性治疗后局部复后局部复发，但无法，但无法进行局部治行局部治疗。6 6、治愈性治、治愈性治疗后后远处转移。移。7 7、雄激素非依、雄激素非依赖期的雄激素持期的雄激素持续抑制（去抑制（去势）。）。第42页，本讲稿共59页内分泌治疗的方法内分泌治疗的方法1 1、单一抗雄激素治一抗雄激素治疗（AMM）2 2、最大限度雄激素阻断（、最大限度雄激素阻断（MAB）3 3、间隙性内分泌治隙性内分泌治疗（IHT）4 4、根治、根治术前新前新辅助内分泌治助内分泌治疗（NHT）适合）适合于于T2、T3a期，期，时间3-9个月个月5 5、辅助内分泌治助内分泌治疗第43页，本讲稿共59页单一抗雄激素治疗（单一抗雄激素治疗（AMMAMM）单一一应用用较高高剂量的雄激素受体拮抗量的雄激素受体拮抗剂适用于治适用于治疗局部晚期，无局部晚期，无远处转移的移的PC患者。患者。方法如口服比卡方法如口服比卡鲁胺胺150mg 每日一次每日一次第44页，本讲稿共59页最大限度雄激素阻断（最大限度雄激素阻断（MAB)去去势加抗雄治加抗雄治疗。MAB比比单纯去去势总生生存存期期延延长3-6月月，5 5年年生存率提高生存率提高2.9%。合合用用比比卡卡鲁胺胺的的MAB法法比比单纯去去势可可使使死死亡亡风险降低降低20%。对于于局局限限性性前前列列腺腺癌癌，用用MAB法法越越长，PSA复复发率越低。率越低。第45页，本讲稿共59页新辅助内分泌治疗（新辅助内分泌治疗（NHT）在根治性前列腺切除前在根治性前列腺切除前进行一定行一定时间的内的内分泌治分泌治疗，适用，适用T2、T3a期前列腺癌期前列腺癌缩小小肿瘤体瘤体积，降期，降低，降期，降低肿瘤切瘤切缘阳性阳性率，提高生存率率，提高生存率一般采用一般采用MAB法，治法，治疗时间3-9个月个月第46页，本讲稿共59页间隙内分泌治疗间隙内分泌治疗(IHT)延长进展到雄激素非依赖的时间。延长进展到雄激素非依赖的时间。提提高高患患者者生生活活质质量量，可可能能延延长长雄雄激激素素依依赖赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。时间，可能有生存优势，降低治疗成本。治治疗疗多多采采用用MABMAB，停停止止治治疗疗标标准准：PSA PSA 0.0.2ng/ml2ng/ml后，持续后，持续3-63-6个月。个月。重新开始治疗后标准：重新开始治疗后标准：PSA PSA 4ng/ml4ng/ml。第47页，本讲稿共59页辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)根治根治术后病理切后病理切缘阳性阳性术后病理淋巴后病理淋巴结阳性阳性术后病理后病理证实为T3期或低于期或低于T2期，但伴有期，但伴有高危因素。高危因素。局限性前列腺癌伴高危因素根治性放局限性前列腺癌伴高危因素根治性放疗后后局部晚期前列腺癌放局部晚期前列腺癌放疗后后第48页，本讲稿共59页前列腺癌的随访前列腺癌的随访根治根治术后血清后血清PSA水平水平连续两次两次0.2ng/ml 定定义为生化复生化复发。放放疗后后PSA水平升高超水平升高超过PSA最低最低值2ng/ml或或2ng/ml以上，被以上，被认为是生化复是生化复发。根治性手根治性手术或放或放疗后后PSA倍增倍增时间短于短于3 3个月个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考虑补救性治救性治疗。第49页，本讲稿共59页根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治临床复床复发的的评估：估：PSA生化复生化复发 DRE：结节 B B超和活超和活检：前列腺：前列腺结节时活活检 骨骨扫描和描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml临床复床复发状况状况评估：估：局部复局部复发 区域淋巴区域淋巴结转移移 远处转移移第50页，本讲稿共59页根治术后复发的治疗根治术后复发的治疗等待等待观察治察治疗：适适应于低危患者，生化复于低危患者，生化复发的早期的早期 挽救性放射治挽救性放射治疗：预期寿命期寿命10年年身体一般情况好身体一般情况好生化复生化复发，无，无临床复床复发或或转移移临床局部复床局部复发 内分泌治内分泌治疗区域淋巴区域淋巴结或或远处转移移术前前PSA20ng/ml、Gleason评分分7 7广泛切广泛切缘阳性或阳性或肿瘤有包膜外侵犯瘤有包膜外侵犯第51页，本讲稿共59页放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治临床复床复发的的评估：估：生化复生化复发 PSA高于最低点的高于最低点的2ng/ml骨骨扫描、描、CT/MRI 检查阳性阳性临床复床复发状况的状况的评估：估：局部复局部复发区域淋巴区域淋巴结转移移远处转移移第52页，本讲稿共59页放射治疗后复发的治疗放射治疗后复发的治疗等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：挽救性根治术：适应症：预期寿命适应症：预期寿命1010年年 临床分期临床分期T2T2期期 放疗后前列腺活检放疗后前列腺活检GleasonGleason评分评分7 7分分 挽救术前挽救术前PSAPSA10ng/ml10ng/ml 内分泌治疗：内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、方式：去势、抗雄、MABMAB、IHTIHT挽救性冷冻治疗、挽救性近距离放射治疗挽救性冷冻治疗、挽救性近距离放射治疗适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证第53页，本讲稿共59页激素非依赖性前列腺癌治疗激素非依赖性前列腺癌治疗经初次持初次持续雄激素去除治雄激素去除治疗后病后病变复复发、进展的展的PC。包括雄激素非依。包括雄激素非依赖性性PC（AIPC）、雄激素）、雄激素难治性治性PC（HRPC）。）。此此类PC统称称为去去势抵抗性抵抗性PC（CRPC）。）。几乎所有的几乎所有的PC患者患者经抗雄治抗雄治疗后，中位后，中位时间14-30M均均发展成展成CRPC，中位生存期小，中位生存期小于于20M。第54页，本讲稿共59页 HRPC定义定义雄激素雄激素难治性治性PC(HRPC)应同同时具具备以下四以下四项：1 血清睾血清睾酮达去达去势水平（水平（ng/dl、1.7mmol/L)2 间隔隔2 2周周连续3 3次次PSA升高，升高，较基基础值升高升高50%以上以上3 抗雄激素撤退治抗雄激素撤退治疗4 4周以上周以上4 二二线内分泌治内分泌治疗期期间PSA进展展5 骨或骨或软组织转移病移病变有有进展展第55页，本讲稿共59页疗效较好的评估办法疗效较好的评估办法PSA下降下降50%保持保持8 8周与周与较好的好的预后后结果果显著相关著相关骨或骨或软组织转移病灶是否有改移病灶是否有改变临床症状改善床症状改善第56页，本讲稿共59页去势抵抗性去势抵抗性PC的治疗的治疗1 1必必须持持续抑制睾抑制睾酮水平水平2 2二二线内分泌治内分泌治疗单一去一去势治治疗者加用抗雄者加用抗雄药物；物；联合雄激素阻断治合雄激素阻断治疗患者停用抗雄患者停用抗雄药物；抗雄物；抗雄药物互物互换；肾上腺雄激素抑制上腺雄激素抑制剂如如酮康康唑 氨氨鲁米特米特 皮皮质激素激素 低低剂量的雌二醇量的雌二醇 甲地孕甲地孕酮等等3 3化化疗 以多西他以多西他赛为基基础的化的化疗已成已成为此此类患者的一患者的一线化化疗方案方案4 4免疫治免疫治疗（瘤苗（瘤苗 PROVENGE）5 5骨骨转移的治移的治疗第57页，本讲稿共59页进展期前列腺癌展期前列腺癌高危前列腺癌能否接受试行根治性前列腺切除癌根治术尚无定论一直饱受争议。Joseph Ischia等调查研究了565例接受根治性手术的名高危局限性前列腺癌患者后发现，发现大约一半的患者能够采取了前列腺癌根治术作为主要甚至唯一的治疗方式通过手术“治愈”，他们同时建议推荐应当考虑将前列腺癌根治术应该作为高危前列腺癌的主要治疗方式之一。第58页，本讲稿共59页Naveen Pokala等在研究了75416名非转移性，GS为8-10分，且接受了前列腺癌根治术的患者，后发现其5年，10年，20年和25年的总生存率分别为94%，80%，38%和18%，相应的肿瘤特异性生存率为94%，88%，68%和64%。而进行盆腔淋巴结清扫除与单纯进行前列腺癌根治术相比，并没有显著增加患者的总生存率并没有显著增加。第59页，本讲稿共59页