第二章镇静催眠药与安定药优秀课件.ppt

第二章镇静催眠药与安定药第1页，本讲稿共91页概概 念念镇静药：能消除烦躁，恢复平静情绪的药物。镇静药：能消除烦躁，恢复平静情绪的药物。催眠药催眠药:促进和维持近似生理睡眠的药物。促进和维持近似生理睡眠的药物。二者并无明显界限，随剂量增加，对二者并无明显界限，随剂量增加，对CNS抑制的程抑制的程度加深，度加深，依次出现：抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、依次出现：抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、（麻醉作用，仅巴比妥类麻醉作用，仅巴比妥类）。）。中毒量抑制延髓生命中枢中毒量抑制延髓生命中枢呼吸麻痹呼吸麻痹死亡死亡第2页，本讲稿共91页概概 念念 生理性睡眠生理性睡眠 快动眼睡眠（快动眼睡眠（REMSREMS）梦境）梦境 非快动眼睡眠（非快动眼睡眠（NREMSNREMS）1 1期期 2 2期期 3 3期期 慢波睡眠（慢波睡眠（SWSSWS）夜惊、夜游症）夜惊、夜游症 4 4期期若用药物缩短若用药物缩短REMSREMS停药后停药后REMSREMS反跳性延长反跳性延长患者患者焦虑、多梦焦虑、多梦继续服药继续服药耐受、依赖耐受、依赖NREMSNREMS第3页，本讲稿共91页分类分类 镇静催眠药分类：镇静催眠药分类：v苯二氮卓类苯二氮卓类Benzodiazepines：（抗焦虑药）（抗焦虑药）地西泮、咪唑安定地西泮、咪唑安定v巴比妥类巴比妥类Barbiturates：硫喷妥钠：硫喷妥钠v其他类其他类Chloral hydrateChloral hydrate：水合氯醛：水合氯醛长期使用均可产生依赖性，突然停药可产生戒长期使用均可产生依赖性，突然停药可产生戒断综合征断综合征按精神药品管理按精神药品管理第4页，本讲稿共91页概概 念念 安定药：可消除焦虑、紧张而不明显抑制大安定药：可消除焦虑、紧张而不明显抑制大脑皮质的药物。分为脑皮质的药物。分为强安定药：吩噻嗪类、丁酰苯类强安定药：吩噻嗪类、丁酰苯类治疗精神分裂症治疗精神分裂症弱安定药：苯二氮卓类弱安定药：苯二氮卓类抗焦虑抗焦虑镇静催眠药和安定药多兼有镇吐、遗忘、强化麻镇静催眠药和安定药多兼有镇吐、遗忘、强化麻醉作用，用于醉作用，用于麻醉前给药、静脉复合麻醉以及麻醉前给药、静脉复合麻醉以及局部麻醉的辅助用药。局部麻醉的辅助用药。第5页，本讲稿共91页第一节第一节 镇静催眠药镇静催眠药 第6页，本讲稿共91页一、苯二氮卓类一、苯二氮卓类Benzodiazepines，BZ 基本化学结构：基本化学结构：1 1，4-4-苯并二氮卓苯并二氮卓第7页，本讲稿共91页苯二氮卓类苯二氮卓类 根据血浆半衰期长短分三类：根据血浆半衰期长短分三类：v长效类：地西泮长效类：地西泮 diazepam/安定安定 氟西泮氟西泮 flurazepamv中效类：氯氮卓中效类：氯氮卓 chlordiazepoxide奥沙西泮奥沙西泮 oxazepam短效类：三唑仑短效类：三唑仑 triazolam咪达唑仑咪达唑仑 midazolamq 第8页，本讲稿共91页体内过程体内过程 p.o吸收良好，吸收良好，i.m吸收慢而不规则，吸收慢而不规则，i.v作作用快而短暂用快而短暂 可通过胎盘，也可经乳汁排泄可通过胎盘，也可经乳汁排泄 血浆蛋白结合率较高，脂溶性高血浆蛋白结合率较高，脂溶性高 主要在肝脏代谢，多数药物的代谢产物仍主要在肝脏代谢，多数药物的代谢产物仍有生物活性，且有生物活性，且t1/2更长，又存在肝肠循环，更长，又存在肝肠循环，长期用药可致蓄积，终产物经肾排出。长期用药可致蓄积，终产物经肾排出。第9页，本讲稿共91页药药 理理 作作 用与用与 临临 床床 应应 用用 对对中枢神经系统的作用：中枢神经系统的作用：作用于大脑皮质、作用于大脑皮质、边缘系统、脑干和脊髓，选择性与苯二氮边缘系统、脑干和脊髓，选择性与苯二氮卓类受体结合并激动之，产生卓类受体结合并激动之，产生v 抗焦虑抗焦虑 v 镇静催眠镇静催眠 v 抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫 v 中枢肌松作用中枢肌松作用 对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：对呼吸系统的影响：对呼吸系统的影响：其他其他第10页，本讲稿共91页（一）神经系统（一）神经系统抗焦虑作用抗焦虑作用 抗焦虑作用抗焦虑作用：作用强大，低于镇静剂量即可显：作用强大，低于镇静剂量即可显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。v选择性作用于调节情绪反应的边缘系统。选择性作用于调节情绪反应的边缘系统。治疗焦虑症的首选药治疗焦虑症的首选药 暂时记忆缺失：暂时记忆缺失：麻醉前用药麻醉前用药心脏电复律、内窥镜检查心脏电复律、内窥镜检查第11页，本讲稿共91页生理睡眠生理睡眠 非快非快动眼睡眠时相（动眼睡眠时相（NREMS,non-rapid-eye non-rapid-eye non-rapid-eye non-rapid-eye movement sleepmovement sleepmovement sleepmovement sleep ）：）：v分分1-4期，期，3、4期称慢波睡眠期称慢波睡眠与夜惊、夜游有关与夜惊、夜游有关 快快动眼睡眠时相（动眼睡眠时相（REMS,rapid-eyemovementsleep）与梦境有关与梦境有关第12页，本讲稿共91页镇静催眠作用镇静催眠作用 缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜间觉醒次数，延长睡眠持续时间（主要延长间觉醒次数，延长睡眠持续时间（主要延长NREMS第第2期）。期）。对对REMS抑制作用不明显，类似生理性睡眠抑制作用不明显，类似生理性睡眠 明显缩短第明显缩短第4期，减少夜惊、夜游症期，减少夜惊、夜游症治疗各类失眠治疗各类失眠第13页，本讲稿共91页镇静催眠作用镇静催眠作用 与巴比妥类相比，其优点是：与巴比妥类相比，其优点是：治疗指数高，对呼吸循环功能抑制轻；治疗指数高，对呼吸循环功能抑制轻；对肝药酶无明显诱导，联合用药时互相干扰少对肝药酶无明显诱导，联合用药时互相干扰少对对REMSREMS时相影响小，停药后反跳轻，使时相影响小，停药后反跳轻，使NREMSNREMS的第的第2 2期延长、第期延长、第4 4期缩短期缩短减少夜惊、夜游症；减少夜惊、夜游症；连续用药依赖性较轻连续用药依赖性较轻有特异性拮抗药有特异性拮抗药因此因此苯二氮卓类已逐渐取代了苯二氮卓类已逐渐取代了巴比妥类在镇静催眠巴比妥类在镇静催眠上的应用上的应用第14页，本讲稿共91页镇静催眠作用镇静催眠作用 在临床麻醉中的用途：在临床麻醉中的用途：麻醉前用药麻醉前用药：消除焦虑、产生遗忘、降低代谢、预：消除焦虑、产生遗忘、降低代谢、预防局麻药毒性反应防局麻药毒性反应部位麻醉辅助用药部位麻醉辅助用药：镇静、遗忘、预防局麻药毒：镇静、遗忘、预防局麻药毒性反应性反应全麻诱导全麻诱导：适用于心血管功能较差病人：适用于心血管功能较差病人复合全麻的组成部分复合全麻的组成部分：增强全麻药的作用，减少：增强全麻药的作用，减少全麻药用量，防止某些麻醉药（氯胺酮）的不良反全麻药用量，防止某些麻醉药（氯胺酮）的不良反应。应。第15页，本讲稿共91页抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫 抗惊厥：抗惊厥：辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥厥和药物中毒性惊厥安定、三唑仑尤为明显安定、三唑仑尤为明显 抗癫痫：抗癫痫：不能减少原发病灶的异常放电不能减少原发病灶的异常放电,但限制但限制该放电向周围的扩散该放电向周围的扩散安定静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选方法安定静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选方法其他类型癫痫以硝西泮、氯硝西泮疗效较好其他类型癫痫以硝西泮、氯硝西泮疗效较好第16页，本讲稿共91页中枢性肌肉松弛中枢性肌肉松弛 中枢肌松作用中枢肌松作用外周肌松作用外周肌松作用部位部位中枢中枢外周外周受体受体GABA超分子复合物超分子复合物N2作用作用抑制脊髓多突触通路骨抑制脊髓多突触通路骨骼肌张力降低骼肌张力降低抑制神经肌肉抑制神经肌肉接头接头作用强度作用强度 弱弱强强临床应用临床应用 肌痉挛，腰肌劳损肌痉挛，腰肌劳损外科手术外科手术第17页，本讲稿共91页（二）对心血管系统作用（二）对心血管系统作用 Bp：原来高血压、处于焦虑状态下降：原来高血压、处于焦虑状态下降幅度增加；一般情况不良、低血容量、心幅度增加；一般情况不良、低血容量、心衰病人降压更显著衰病人降压更显著慎用慎用心率轻度心率轻度，心肌耗氧心肌耗氧（降低前后负荷）降低前后负荷）q对心功能不全、冠心病人有利；对心功能不全、冠心病人有利；q但调节心率的压力反射受抑制，心脏代偿但调节心率的压力反射受抑制，心脏代偿机制受到削弱。机制受到削弱。q适用于心血管功能较差者的全麻诱导。适用于心血管功能较差者的全麻诱导。第18页，本讲稿共91页（三）对呼吸系统的作用（三）对呼吸系统的作用 呼吸抑制轻呼吸抑制轻 静脉注射过快，出现一过性呼吸暂停静脉注射过快，出现一过性呼吸暂停 （慢阻肺病人慎用）（慢阻肺病人慎用）第19页，本讲稿共91页作作用用机机制制脑内有苯二氮卓脑内有苯二氮卓(BZ)受体受体BZ受体在受体在CNS的分布与的分布与GABAA受体的分受体的分布基本一致布基本一致苯二氮卓类能促进苯二氮卓类能促进GABA与与GABAA受体受体相结合，增强相结合，增强GABA能神经传递功能和突能神经传递功能和突触抑制效应触抑制效应第20页，本讲稿共91页作作用用机机制制GABAA受体是受体是Cl-通道的通道的门控受体控受体：由由2个个和和2个个亚单位（位（22）构成）构成Cl-通道。通道。亚单位上有位上有GABA受点。受点。当当GABA+GABAA受体受体Cl-通道开放通道开放Cl-内流内流神神经细胞超极化胞超极化突触前和突突触前和突触后抑制触后抑制第21页，本讲稿共91页作作用用机机制制在在亚单位上有亚单位上有BZ受体，受体，苯二氮卓苯二氮卓+BZ受体受体促进促进GABA与与GABAA受体结合受体结合Cl-通道开放频率通道开放频率Cl-内流内流GABA能神经传递功能和突能神经传递功能和突触抑制效应触抑制效应第22页，本讲稿共91页作作用用机机制制BZ受体分布以皮质最密，其次边缘系统受体分布以皮质最密，其次边缘系统及中脑，再次脑干和脊髓及中脑，再次脑干和脊髓苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物+边缘系统边缘系统BZ受体受体抗焦抗焦虑、镇静；虑、镇静；苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物+中脑网状结构中脑网状结构BZ受体受体网状结构对脊髓反射易化网状结构对脊髓反射易化；直接抑制脊；直接抑制脊髓的多突触反射髓的多突触反射中枢性肌肉松弛中枢性肌肉松弛苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物+皮质皮质BZ受体受体抗惊厥抗惊厥第23页，本讲稿共91页GABAARGABAGABAA A受受体体:为为一一大大分分子子复复合合体体有有5 5个个多多肽肽链链亚亚单单位位,分分别别与与GABAGABA、苯苯二二氮氮卓卓类类、巴巴比比妥妥类类、印印防防己己毒毒素素和和类类甾甾醇醇麻麻醉醉药药结合，聚合部分构成结合，聚合部分构成 Cl-Cl-通道。通道。benzodiazepinebenzodiazepinebenzodiazepinebenzodiazepineGABAGABAGABAGABAsteroidsteroidsteroidsteroidPicrotoxinPicrotoxinbarbituratebarbituratebarbituratebarbiturate第24页，本讲稿共91页不良反应不良反应毒性低，安全范围大毒性低，安全范围大1.CNS反应反应小剂量连续应用：头昏、嗜睡、乏力等小剂量连续应用：头昏、嗜睡、乏力等大剂量：共济失调，驾驶员等慎用大剂量：共济失调，驾驶员等慎用2.呼吸及循环抑制呼吸及循环抑制iv过快易发生，过快易发生，6个月以下个月以下及重症肌无力禁用及重症肌无力禁用3.急性中毒：过量，致昏迷及呼吸、循环衰竭急性中毒：过量，致昏迷及呼吸、循环衰竭F特异拮抗药特异拮抗药氟马西尼氟马西尼0.3mg，iv第25页，本讲稿共91页不良反应不良反应4.依赖性依赖性 长期服用可产生耐受性及依赖性，长期服用可产生耐受性及依赖性，突然停药可出现戒断症状突然停药可出现戒断症状，不可长期用，不可长期用药药5.致畸致畸 可通过胎盘，有致畸性，前可通过胎盘，有致畸性，前3个月个月妊娠妇女禁用妊娠妇女禁用*第26页，本讲稿共91页地西泮地西泮为为白白色色结结晶晶粉粉末末，不不溶溶于于水水。临临床床上上所所用用注射制剂为溶于有机溶媒的粘稠溶液。注射制剂为溶于有机溶媒的粘稠溶液。刺刺激激性性较较强强，局局部部静静脉脉炎炎发发生生率率较较高高，故故以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜。以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜。第27页，本讲稿共91页体内过程体内过程 口口服服吸吸收收完完全全而而迅迅速速；肌肌内内注注射射易易沉沉淀淀而吸收缓慢，且不完全。而吸收缓慢，且不完全。给给药药途途径径尽尽可可能能采采用用口口服服；不不能能口口服服时时以以采用静脉注射为宜。采用静脉注射为宜。如如果果采采用用肌肌内内注注射射，必必须须注注射射到到深深部部，防防止注射到浅部脂肪组织而影响吸收。止注射到浅部脂肪组织而影响吸收。第28页，本讲稿共91页体内过程体内过程脂溶性高，很快进入脂溶性高，很快进入CNS，但很快再分布。，但很快再分布。分分布布容容积积大大，尽尽管管消消除除半半衰衰期期长长（2550h），单次用药作用消失快。），单次用药作用消失快。几几乎乎全全部部在在肝肝生生物物转转化化，首首先先成成为为去去甲甲地地西西泮泮，再再形形成成去去甲甲羟羟地地西西泮泮。后后两两者者都都有有类类似似地地西西泮泮的的作作用用，而而且且去去甲甲地地西西泮泮的的半衰期长半衰期长达达4896h，反复应用可引起蓄积作用反复应用可引起蓄积作用。第29页，本讲稿共91页体内过程体内过程容容易易透透过过胎胎盘盘，并并可可在在胎胎儿儿体体内内蓄蓄积积新新生儿呼吸抑制、嗜睡、甚至体温不升生儿呼吸抑制、嗜睡、甚至体温不升不宜用于待产妇不宜用于待产妇。老老年年、肝肝功功能能、血血浆浆蛋蛋白白 地地西西泮泮效效应应；应减量或延长用药间隔；应减量或延长用药间隔第30页，本讲稿共91页临床应用临床应用是是临床麻醉中常用药临床麻醉中常用药。麻麻醉醉前前用用药药口口服服510mg，以以消消除除焦焦虑虑、恐恐惧惧，镇镇静静，并有助于预防局麻药毒性反应。并有助于预防局麻药毒性反应。麻麻醉醉辅辅助助用用药药诱诱导导前前iv1020mg，增增强强麻麻醉醉效效果果，减减少少琥琥珀珀胆胆碱碱所所致致的的眼眼压压升升高高、术术后后肌肌痛痛等等不不良良反反应应，适适于于眼眼内内手手术术。可可减减轻轻氯氯胺胺酮酮的的心心血血管管兴兴奋奋反反应应及及术术后后精神症状。精神症状。第31页，本讲稿共91页临床应用临床应用心心律律转转复复和和局局麻麻下下施施行行内内镜镜检检查查之之前前静静脉脉注注射射10mg，可可使使病病人人消消除除紧紧张张，产产生生肌肌肉肉松松弛弛，并并对对操操作作过过程程失失去去记记忆忆。全全麻麻诱诱导导iv，对对心心血血管管的的影影响响轻轻微微，但但起起效效慢慢，效效果果不不如如硫硫喷喷妥妥钠钠确确实实，只只限限用用于不宜用硫喷妥钠的重危病人。于不宜用硫喷妥钠的重危病人。第32页，本讲稿共91页不良反应不良反应毒性很小毒性很小，一般不产生严重不良反应。，一般不产生严重不良反应。长长期期服服用用或或剂剂量量偏偏大大时时，可可有有嗜嗜睡睡、眩眩晕晕、头头痛痛、幻幻觉觉等，减量或停药可恢复。等，减量或停药可恢复。偶偶可可引引起起躁躁动动、谵谵妄妄、兴兴奋奋等等反反应应，毒毒扁扁豆豆碱碱可可消消除除此此种不良反应种不良反应。Iv血栓性静脉炎血栓性静脉炎长期口服长期口服依赖性；突然停药依赖性；突然停药戒断反应戒断反应第33页，本讲稿共91页咪达唑仑咪达唑仑midazolammidazolam 药理活性高；生物转化快药理活性高；生物转化快；咪唑基团咪唑基团酸性条件下，水溶性，酸性条件下，水溶性，是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物，水溶液稳定无刺激性，肌内注类药物，水溶液稳定无刺激性，肌内注射易吸收；碱性条件下，脂溶性。射易吸收；碱性条件下，脂溶性。第34页，本讲稿共91页体内过程体内过程速效、短效；速效、短效；T1/2=2-3h停止静脉滴注后血药浓度迅速停止静脉滴注后血药浓度迅速，无蓄积，无蓄积现象，现象，可持续静脉滴注维持麻醉。可持续静脉滴注维持麻醉。作用短暂与再分布及生物转化迅速有关作用短暂与再分布及生物转化迅速有关代谢不受西咪替丁影响代谢不受西咪替丁影响第35页，本讲稿共91页药理作用药理作用具有较强的具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用松和顺行性遗忘作用(87min)，安定安定(4248min)作用作用强度是度是地西泮的地西泮的1.52倍倍可预防局麻药中毒所致惊厥，可预防局麻药中毒所致惊厥，咪达唑仑咪达唑仑的的顺行性顺行性遗忘作用遗忘作用（有剂量依（有剂量依赖性），合用硫喷妥钠（有赖性），合用硫喷妥钠（有逆行性逆行性遗忘遗忘作用）增强其作用）增强其遗忘作用遗忘作用协同协同第36页，本讲稿共91页药理作用药理作用轻度降低脑耗氧量轻度降低脑耗氧量、脑血流量及颅内肿、脑血流量及颅内肿瘤病人的颅内压瘤病人的颅内压对脑缺氧有保护，对脑缺氧有保护，适用于颅内肿瘤病人适用于颅内肿瘤病人有一定的呼吸抑制作用有一定的呼吸抑制作用，程度与剂量和，程度与剂量和注射速度有关。对慢阻肺呼吸抑制明显，注射速度有关。对慢阻肺呼吸抑制明显，增强中枢抑制药对呼吸的抑制作用增强中枢抑制药对呼吸的抑制作用对正常人的心血管系统影响小对正常人的心血管系统影响小：心率轻心率轻度度；血压；血压轻度轻度；心搏量；心搏量轻度轻度第37页，本讲稿共91页药理作用药理作用可可减轻减轻气管气管插管插管引起的引起的交感神经兴奋反交感神经兴奋反应应及及氯胺酮氯胺酮引起的交感反应和麻醉后的引起的交感反应和麻醉后的精神精神症状症状。降低眼压降低眼压无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能能。无镇痛，但增强麻醉药的镇痛作用无镇痛，但增强麻醉药的镇痛作用 第38页，本讲稿共91页临床应用临床应用水溶性、半衰期短，口服、肌注、静注、水溶性、半衰期短，口服、肌注、静注、小儿鼻腔滴入或直肠灌注均吸收完全，小儿鼻腔滴入或直肠灌注均吸收完全，起效迅速，代谢率高，排泄快，作用时起效迅速，代谢率高，排泄快，作用时间短，间短，较地西泮更适于在临床麻醉上应较地西泮更适于在临床麻醉上应用。用。第39页，本讲稿共91页临床应用临床应用主要用途：主要用途：麻醉前用药：麻醉前用药：肌注、口服、直肠灌注肌注、口服、直肠灌注均可均可全麻诱导、维持：全麻诱导、维持：iv诱导，用于不宜诱导，用于不宜用硫喷妥钠的危重病人；静脉复合或静用硫喷妥钠的危重病人；静脉复合或静吸全麻的维持，尤其适用于心血管手术、吸全麻的维持，尤其适用于心血管手术、颅脑手术颅脑手术第40页，本讲稿共91页临床应用临床应用部位麻醉辅助用药：部位麻醉辅助用药：特别适用于消化特别适用于消化道内镜检查，以及其他诊断性操作（如心道内镜检查，以及其他诊断性操作（如心血管造影）和治疗性操作（如心律转复等）血管造影）和治疗性操作（如心律转复等）。ivICU病人镇静：需用机械通气支持的病病人镇静：需用机械通气支持的病人，用此药使病人保持镇静，控制躁动。人，用此药使病人保持镇静，控制躁动。用于心脏手术后病人，对血流动力学的影用于心脏手术后病人，对血流动力学的影响也很小。响也很小。第41页，本讲稿共91页艾司唑仑艾司唑仑是苯二氮卓类的新型抗焦虑药是苯二氮卓类的新型抗焦虑药为高效镇静催眠药为高效镇静催眠药用量小、疗效确切、起效迅速、毒副作用量小、疗效确切、起效迅速、毒副作用小、安全性大用小、安全性大抗焦虑、抗惊厥较强抗焦虑、抗惊厥较强中枢性肌松较弱中枢性肌松较弱无镇痛作用无镇痛作用用于治疗：焦虑、失眠、紧张、恐惧、用于治疗：焦虑、失眠、紧张、恐惧、癫痫；麻醉前用药癫痫；麻醉前用药第42页，本讲稿共91页氟马西尼氟马西尼flumazenil（安易醒（安易醒anexate）1979年合成，水溶性。年合成，水溶性。是是BZ受体阻断药，化学结构与苯二氮卓受体阻断药，化学结构与苯二氮卓类相似，竞争性结合类相似，竞争性结合BZ受体而拮抗苯二受体而拮抗苯二氮卓类药物的作用，也能拮抗反向激动氮卓类药物的作用，也能拮抗反向激动药的作用药的作用首过消除明显，首过消除明显，F口服口服=16%T1/2=50min，需反复用药，小剂量分次，需反复用药，小剂量分次iv或持续静脉滴注或持续静脉滴注 第43页，本讲稿共91页药理特点药理特点 本身无药理作用，单用无效；本身无药理作用，单用无效；有有BDZ存在的情况下，能拮抗存在的情况下，能拮抗BDZ所所有效应，立即生效，有效应，立即生效，1min达峰达峰 本身对呼吸无影响，但对本身对呼吸无影响，但对BDZ引起的引起的呼吸抑制部分拮抗；而对巴比妥、阿片呼吸抑制部分拮抗；而对巴比妥、阿片类引起者无效。类引起者无效。毒性小（中毒量达毒性小（中毒量达400倍）倍）第44页，本讲稿共91页临床应用临床应用三三种种用用途途：麻麻醉醉后后拮拮抗抗苯苯二二氮氮卓卓类类的的残残余余作作用用，使手术后早期清醒使手术后早期清醒苯苯二二氮氮卓卓类类药药过过量量中中毒毒的的诊诊断断和和解解救救对对于于可可疑疑为为药药物物中中毒毒的的昏昏迷迷病病人人，可可用用此此药药鉴鉴别别。如如果果有有效，基本上肯定是苯二氮卓类中毒效，基本上肯定是苯二氮卓类中毒对对ICU中中长长时时间间用用苯苯二二氮氮卓卓类类控控制制躁躁动动、施施行行机机械械通通气气的的病病人人，如如果果要要求求恢恢复复意意识识，停停用用机机械械通通气气，可用此药拮抗苯二氮卓类作用。可用此药拮抗苯二氮卓类作用。第45页，本讲稿共91页苯二氮卓类受体反向激动药苯二氮卓类受体反向激动药定定义义：与与BZ受受体体结结合合后后产产生生与与BZ受受体体激激动动药药相相反反的药理作用的药理作用与与阻阻断断药药不不同同。如如-CCE-CCE，其其作作用用与与地地西西泮泮相相反反，引起焦虑、烦躁、惊厥。引起焦虑、烦躁、惊厥。与激动药共存时与激动药共存时拮抗激动药的作用，拮抗激动药的作用，单独应用时产生与单独应用时产生与激动药相反的药理作用激动药相反的药理作用其作用也被其作用也被氟马西尼对抗。氟马西尼对抗。部部分分反反向向激激动动药药（FG7142FG7142）可可拮拮抗抗完完全全反反向向激激动动药药第46页，本讲稿共91页苯二氮卓类受体反向激动药苯二氮卓类受体反向激动药反向激动药反向激动药可用受体三态模型学说解释可用受体三态模型学说解释 静息态静息态 受体受体 激活态（激活态（RaRa）可与两种）可与两种G G蛋白（蛋白（G1G1和和G2G2）耦联）耦联 失活态（失活态（RiRi）Ra+G1R*Ra+G2R*G1、G2介导相反的效应介导相反的效应与与R*（R*）有高亲和力的配体）有高亲和力的配体激动药激动药与与R*（R*）有高亲和力的配体）有高亲和力的配体反向激动药反向激动药第47页，本讲稿共91页苯二氮卓类受体反向激动药苯二氮卓类受体反向激动药 激动药使受体构型转化为激动药使受体构型转化为Ra阻断药不改变阻断药不改变Ra/Ri反向激动药使受体转化为反向激动药使受体转化为Ri阻断药与反向激动药的区别在于：阻断药与反向激动药的区别在于：当当效效应应系系统统处处于于静静息息状状态态时时阻阻断断药药与与反反向向激激动动药药同同属属阻阻断断药药；当当效效应应系系统统处处于于较较高高活活性性状状态态时时反反向向激激动动药药表现出降低效应的作用表现出降低效应的作用阻断药阻断药中性阻断药中性阻断药反向激动药反向激动药负性阻断药负性阻断药 第48页，本讲稿共91页苯二氮卓类受体反向激动药苯二氮卓类受体反向激动药 弱弱的的反反向向受受体体激激动动药药可可能能有有增增强强记记忆忆的的作作用用痴痴呆呆有效；有效；受体功能亢进疾病受体功能亢进疾病反向受体激动药可能有效反向受体激动药可能有效第49页，本讲稿共91页二二巴比妥类巴比妥类BarbituratesBarbiturates 巴比妥酸的衍生物巴比妥酸的衍生物 按脂溶性高低分类：按脂溶性高低分类：v长效类长效类苯巴比妥苯巴比妥巴比妥巴比妥v中效类中效类戊巴比妥戊巴比妥异戊巴比妥异戊巴比妥短效类短效类司可巴比妥司可巴比妥超短效类超短效类硫喷妥硫喷妥第50页，本讲稿共91页体内过程体内过程 弱酸性，口服、肌注均易吸收弱酸性，口服、肌注均易吸收 脂溶性与进入脑组织的速度成正比脂溶性与进入脑组织的速度成正比v脂溶性高者主要在肝脏代谢脂溶性高者主要在肝脏代谢(速效速效)；v脂溶性低者肝代谢少脂溶性低者肝代谢少(长效长效)主要以原型经肾主要以原型经肾排出；排出；肝药酶诱导作用明显肝药酶诱导作用明显;可通过胎盘，也可经乳汁分泌可通过胎盘，也可经乳汁分泌第51页，本讲稿共91页体内过程体内过程血浆血浆pH时，进入时，进入CNS的部分的部分严重酸中毒病人对巴比妥类的敏感性严重酸中毒病人对巴比妥类的敏感性不论是长效或短效，其消除半衰期都很长，不论是长效或短效，其消除半衰期都很长，反复应反复应用都有蓄积作用用都有蓄积作用。第52页，本讲稿共91页药理作用及临床应用药理作用及临床应用1、对CNS的作用：随的作用：随剂量量依次引起依次引起镇静、镇静、催眠、抗惊厥、麻醉、延髓麻痹催眠、抗惊厥、麻醉、延髓麻痹（1）镇静、催眠：镇静、催眠：缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜缩短睡眠诱导时间，提高觉醒阈，减少夜间觉醒次数，延长睡眠持续时间间觉醒次数，延长睡眠持续时间 明显缩短明显缩短REMS，久用停药，久用停药REMS反跳反跳性延长，导致多梦，易产生性延长，导致多梦，易产生依赖性依赖性第53页，本讲稿共91页药理作用及临床应用药理作用及临床应用 有后遗效应（有后遗效应（“宿醉宿醉”现象）现象）久用可产生耐受性，需加大剂量。久用可产生耐受性，需加大剂量。大剂量明显抑制呼吸中枢（剂量依赖大剂量明显抑制呼吸中枢（剂量依赖性）性）镇静催眠作用已逐渐镇静催眠作用已逐渐被苯二氮卓类取代被苯二氮卓类取代第54页，本讲稿共91页作用机制作用机制 抑制大脑皮质和脑干网状结构上行激动系统的单抑制大脑皮质和脑干网状结构上行激动系统的单突触和多突触传递，减弱易化，增强抑制突触和多突触传递，减弱易化，增强抑制增强增强GABA介导的介导的Cl内流内流延长延长Cl通道的开放通道的开放时间，时间，引起超极化引起超极化减弱谷氨酸介导的除极减弱谷氨酸介导的除极较高浓度时可直接较高浓度时可直接抑制抑制突触前突触前Ca2+依赖性依赖性递质释放递质释放并并直接增加直接增加Cl内流内流(拟拟GABA作用作用).第55页，本讲稿共91页药理作用及临床应用药理作用及临床应用（2）抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫 可用于多种原因所致的惊厥，如破伤风、子痫可用于多种原因所致的惊厥，如破伤风、子痫引起的惊厥，苯巴比妥突出引起的惊厥，苯巴比妥突出苯巴比妥还可用于癫痫大发作及癫痫持续状态苯巴比妥还可用于癫痫大发作及癫痫持续状态（3）麻醉作用麻醉作用 麻醉前给药、预防局麻药的毒性麻醉前给药、预防局麻药的毒性被苯二氮被苯二氮卓卓类代替，代替，苯巴比妥仍在用，硫喷妥钠静脉麻醉苯巴比妥仍在用，硫喷妥钠静脉麻醉*无镇痛作用，但可降低痛阈，使病人烦躁不安无镇痛作用，但可降低痛阈，使病人烦躁不安第56页，本讲稿共91页药理作用及临床应用药理作用及临床应用2、对呼吸系统的作用对呼吸系统的作用降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性3、对心血管系统的作用、对心血管系统的作用Bp4、酶诱导作用、酶诱导作用肝药酶诱导剂，增加卟啉生成肝药酶诱导剂，增加卟啉生成加重血紫加重血紫质症的急性发作，急性间歇性紫质症禁用质症的急性发作，急性间歇性紫质症禁用第57页，本讲稿共91页临床应用临床应用 癫痫持续状态（小儿高热、子痫）癫痫持续状态（小儿高热、子痫）麻醉前用药及麻醉维持；（麻醉前用药及麻醉维持；（SP）内窥镜检查。内窥镜检查。第58页，本讲稿共91页不良反应不良反应1.后遗作用：后遗作用：用药次晨可出现头昏、困倦、精神不振、用药次晨可出现头昏、困倦、精神不振、定向障碍等定向障碍等“宿醉宿醉”现象。现象。2.呼吸抑制：抑制呼吸中枢，大剂量可致呼吸抑制：抑制呼吸中枢，大剂量可致急性中毒，（急性中毒，（5-10倍催眠量即可出现）倍催眠量即可出现）严重者表现为深昏迷、各种反射消失、严重者表现为深昏迷、各种反射消失、呼吸显著抑制、血压下降，甚至休克。呼吸显著抑制、血压下降，甚至休克。呼吸衰竭是急性中毒的直接死因呼吸衰竭是急性中毒的直接死因第59页，本讲稿共91页急性中毒急性中毒v抢救措施：口服抢救措施：口服3h温温NS或或1：2000高锰酸高锰酸钾溶液洗胃，硫酸钠导泻钾溶液洗胃，硫酸钠导泻v对症治疗：维持呼吸、循环功能对症治疗：维持呼吸、循环功能。必要时。必要时行气管切开或插管、吸氧或人工呼吸行气管切开或插管、吸氧或人工呼吸v促进排泄：静脉给予促进排泄：静脉给予NaHCO3或乳酸或乳酸钠碱化碱化血液和尿液，以加速其排泄；亦可用速尿、血液和尿液，以加速其排泄；亦可用速尿、甘露醇增加尿量甘露醇增加尿量第60页，本讲稿共91页不良反应不良反应3.耐受性、依赖性耐受性、依赖性耐受性：耐受性：短期内反复应用可引起药效降低，需加大剂量短期内反复应用可引起药效降低，需加大剂量才能产生预期效果才能产生预期效果.原因原因:肝药酶诱导作用肝药酶诱导作用自身降解自身降解；神经组；神经组织对药物适应织对药物适应依赖性：依赖性：长期服用引起，突然停药长期服用引起，突然停药REMS反跳性梦魇反跳性梦魇被迫连续用药被迫连续用药依赖性。依赖性。一旦停药一旦停药烦躁、失眠、焦虑、惊厥烦躁、失眠、焦虑、惊厥4.变态反应：偶见粒细胞减少、剥脱性皮炎变态反应：偶见粒细胞减少、剥脱性皮炎第61页，本讲稿共91页苯巴比妥苯巴比妥v长效，口服吸收完全，脂溶性低，作用慢，长效，口服吸收完全，脂溶性低，作用慢，75经肝生物转化后由肾排出，经肝生物转化后由肾排出，25以原形以原形经肾排除。作用时间长，久用易蓄积中毒经肾排除。作用时间长，久用易蓄积中毒v酶诱导作用最强酶诱导作用最强v合用时增强其他中枢抑制药的作用合用时增强其他中枢抑制药的作用v对运动区皮质有特殊抑制，阻滞癫痫放电的对运动区皮质有特殊抑制，阻滞癫痫放电的扩散，降低病灶内神经元的兴奋性，抑制放扩散，降低病灶内神经元的兴奋性，抑制放电电用于癫痫大发作和癫痫持续状态。用于癫痫大发作和癫痫持续状态。v用于麻醉前给药用于麻醉前给药第62页，本讲稿共91页苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类苯二氮卓类巴比妥类巴比妥类对对 CNS作用的作用的选择性选择性高高低低特异性拮抗剂特异性拮抗剂氟马西尼氟马西尼无无特异性受体特异性受体BZ受体受体无无对对Cl-通道通道增加开放频率增加开放频率 增加开放时间增加开放时间抗焦虑作用抗焦虑作用强强弱弱对对REMS影响影响小小大大依赖性依赖性弱弱强强第63页，本讲稿共91页苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类苯二氮卓类 巴比妥类巴比妥类肝药酶诱导作用肝药酶诱导作用弱弱强强引起麻醉作用引起麻醉作用不能不能能能抑制呼吸、循环抑制呼吸、循环轻轻重重治疗指数治疗指数大大小小中毒时的特殊抢中毒时的特殊抢救措施救措施氟马西尼氟马西尼碱化血液、碱化血液、尿液尿液第64页，本讲稿共91页三三 新型镇静催眠药新型镇静催眠药 唑吡坦唑吡坦镇静催眠强，抗惊厥、肌松弱，选择性镇静催眠强，抗惊厥、肌松弱，选择性作用与大脑作用与大脑GABA、苯二氮卓受体复合、苯二氮卓受体复合物，增加物，增加Cl-通道开放。通道开放。几乎不改变睡眠结构，对慢波睡眠和快几乎不改变睡眠结构，对慢波睡眠和快动眼睡眠影响更小，适于各种失眠，长动眼睡眠影响更小，适于各种失眠，长期使用未发现耐受和反跳现象。期使用未发现耐受和反跳现象。第65页，本讲稿共91页三三 新型镇静催眠药新型镇静催眠药佐匹克隆佐匹克隆 为速效催眠药，适用于各种失眠为速效催眠药，适用于各种失眠扎来普隆扎来普隆 催眠药，很少产生耐受、依赖、反跳催眠药，很少产生耐受、依赖、反跳四、其他四、其他水合氯醛水合氯醛（chloralhydrate）v有镇静、催眠和抗惊厥作用。有镇静、催眠和抗惊厥作用。v常用常用10%溶液给婴幼儿口服或灌肠。溶液给婴幼儿口服或灌肠。v不缩短不缩短REMv对胃黏膜有刺激性。对胃黏膜有刺激性。第66页，本讲稿共91页其他：其他：甲丙氨酯（甲丙氨酯（meprobamate）格鲁米特（格鲁米特（glutethimide）甲喹酮（甲喹酮（methaqualone）褪黑素（褪黑素（melatonin）“脑白金脑白金”第67页，本讲稿共91页重点内容重点内容 苯二氮卓类的药理作用特点。苯二氮卓类的药理作用特点。苯二氮卓类为何可以取代巴比妥类用苯二氮卓类为何可以取代巴比妥类用于镇静催眠？于镇静催眠？咪唑安定的药理作用特点。咪唑安定的药理作用特点。第68页，本讲稿共91页第二节第二节 安定药安定药一、吩噻嗪类（一、吩噻嗪类（phenothiazines）属于强安定药属于强安定药药理作用药理作用主要作用主要作用安定、抗精神病，安定、抗精神病，镇吐，影响植物神经和内分泌。镇吐，影响植物神经和内分泌。无镇痛作用，可增强麻醉性镇痛药的作用。无镇痛作用，可增强麻醉性镇痛药的作用。典型代表典型代表氯丙嗪氯丙嗪，其他药物与它基本相似，只是，其他药物与它基本相似，只是程度不同。程度不同。第69页，本讲稿共91页吩噻嗪类吩噻嗪类作用机制作用机制阻滞阻滞CNS内多巴胺受体内多巴胺受体阻断中脑阻断中脑-边缘系统和中脑边缘系统和中脑-皮质通路的多巴胺受体皮质通路的多巴胺受体抗抗精神病和安定作用精神病和安定作用阻断结节漏斗部多巴胺受体阻断结节漏斗部多巴胺受体对内分泌的影响对内分泌的影响阻断延髓催吐化学感受区多巴胺受体阻断延髓催吐化学感受区多巴胺受体镇吐作用镇吐作用阻断黑质纹状体多巴胺受体，阻断黑质纹状体多巴胺受体，锥体外系症状。抑制锥体外系症状。抑制下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢体温随环境温度改变体温随环境温度改变第70页，本讲稿共91页吩噻嗪类吩噻嗪类作用机制作用机制在中枢神经系统外，阻滞在中枢神经系统外，阻滞 肾上腺素受体、肾上腺素受体、M胆碱受体和胆碱受体和H1组胺受体，就分别产组胺受体，就分别产生降压作用、抗胆碱和抗组胺作用。生降压作用、抗胆碱和抗组胺作用。第71页，本讲稿共91页吩噻嗪类吩噻嗪类临床应用临床应用治疗精神分裂症治疗精神分裂症，以消除病人的幻觉、妄，以消除病人的幻觉、妄想和躁狂等。想和躁狂等。防治各种原因所致的防治各种原因所致的呕吐呕吐。临床麻醉中这类药曾一度广泛用作麻醉前临床麻醉中这类药曾一度广泛用作麻醉前用药，以及复合全麻的辅助用药。不良反用药，以及复合全麻的辅助用药。不良反应较多，已逐渐被丁酰苯类取代，应较多，已逐渐被丁酰苯类取代，除异丙除异丙嗪外，其他药物在临床麻醉已很少应用。嗪外，其他药物在临床麻醉已很少应用。第72页，本讲稿共91页吩噻嗪类吩噻嗪类不良反应不良反应1、一般不良反应一般不良反应：嗜睡、淡漠、无力（中：嗜睡、淡漠、无力（中枢以致）；口干、便秘、视力模糊、眼压枢以致）；口干、便秘、视力模糊、眼压（M M受体阻断）；受体阻断）；鼻塞、直立性低血压、反鼻塞、直立性低血压、反射性心动过速（射性心动过速（受体阻断）受体阻断）等。等。2、锥体外系症状锥体外系症状：长期大剂量应用引起，：长期大剂量应用引起，表现：震颤麻痹、急性肌张力表现：震颤麻痹、急性肌张力障碍障碍、静坐、静坐不能等。一般在停药后可消失，症状严重不能等。一般在停药后可消失，症状严重时可用抗胆碱药治疗。停药后可引起迟发时可用抗胆碱药治疗。停药后可引起迟发性