《心律失常分类》PPT课件.ppt

心律失常分类心律失常分类 冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停 异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）主动性：早博主动性：早博 （房性，交界区性，室性）（房性，交界区性，室性）阵发性心动过速（房性，交界区性，室性）阵发性心动过速（房性，交界区性，室性）,扑动和颤动（心房和心室）扑动和颤动（心房和心室）冲动传导异常冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离 病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，室内阻滞（左，右束支及左束支分支）室内阻滞（左，右束支及左束支分支）房室间传导途径异常：预激综合症房室间传导途径异常：预激综合症心脏传导组织自律性分级心脏传导组织自律性分级1.停博停博 arrest2.逸博逸博 escape4.正常正常 normal5.心动过速心动过速 tachycardia6.扑动扑动 flutter7.颤动颤动 fibrilation 心律失常的发生机制心律失常的发生机制冲动形成异常冲动形成异常 异常自律性异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动触发活动 triggered activity 后除极后除极 afterdepolarization冲动传导异常冲动传导异常 折返折返 reentrant activity Vaughan Williams心律失常的药物分类心律失常的药物分类IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺,双异丙比胺双异丙比胺IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）利多卡因利多卡因,慢心律慢心律,苯妥英钠苯妥英钠IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）心律平（普罗帕酮）心律平（普罗帕酮）,莫雷西嗪莫雷西嗪,恩卡尼恩卡尼II 受体阻滞剂受体阻滞剂:心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）III 阻断钾通道和延长复极阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）胺碘酮（可达隆）,索他洛尔索他洛尔,溴苄胺溴苄胺IV 钙拮抗剂钙拮抗剂:异博定异博定 心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗一一.快速性心律失常的射频消融技术快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 二二.缓慢性心律失常的起搏治疗缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)严重的缓慢性心律失常严重的缓慢性心律失常 起搏方式：起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（阵发性房颤，部分室速（ICD）三三.外科手术治疗（包括冷冻和激光）外科手术治疗（包括冷冻和激光）病灶切除病灶切除 异常通道切断异常通道切断 病态窦房结综合征病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)直接证据直接证据 间接证据间接证据严重窦缓严重窦缓 房颤未用药心室率慢房颤未用药心室率慢窦停，窦房阻滞窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦缓，房颤发作前后有窦缓，I0AVB合并房室阻滞合并房室阻滞 房室交界区逸博心律房室交界区逸博心律慢慢-快综合征快综合征房性早博房性早博(atrial premature beat)房性早博未下传房性早博未下传房性早博伴差传房性早博伴差传代偿间歇代偿间歇 室上性心动过速分类室上性心动过速分类折返性折返性 自律性自律性 触发激动触发激动 窦房折返性窦房折返性 自律性房速自律性房速 多源性房速多源性房速房室结折返性房室结折返性 非阵发性房室非阵发性房室心房折返性心房折返性 交界性心动过速交界性心动过速房室折返性房室折返性 病例病例240岁，女性，教师。岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、余年来无诱因有时突然感觉心跳、心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：P 72次次/分，分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉不发绀，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺正常，心界不大，心率无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次次/分，律正，无杂音，分，律正，无杂音，腹部正常。腹部正常。ECG示：示：心脏超声：正常。其他生化检查正常。心脏超声：正常。其他生化检查正常。围绕该病例，思考下列问题：围绕该病例，思考下列问题：该患印象诊断（心电图）？诊断依据？该患印象诊断（心电图）？诊断依据？急性发作时的治疗可选用哪些方法？急性发作时的治疗可选用哪些方法？为了明确诊断可做哪项检查？为了明确诊断可做哪项检查？为了彻底根治可选用哪种手术？为了彻底根治可选用哪种手术？PSVT治疗治疗（迷走神经刺激法）（迷走神经刺激法）1.压迫眼球压迫眼球3.Valsalva动作动作 PSVT治疗治疗 （药物终止法）（药物终止法）1.腺苷：腺苷：6-12mg iv2.异博定：异博定：5-10 12mg iv（禁用于禁用于CHF，低血压及宽低血压及宽QRS心动过速）心动过速）mg iv（首选首选CHF,禁用于预激综合征）禁用于预激综合征）4.受体受体阻断剂：阻断剂：5.IA，IC和和III类药类药 病例病例1165岁，男性，工人。近一年来有时感觉心悸、胸闷、无胸痛、岁，男性，工人。近一年来有时感觉心悸、胸闷、无胸痛、食欲好，易发怒，去医院就诊，心电图有时为正常，有时为食欲好，易发怒，去医院就诊，心电图有时为正常，有时为查体：查体：P38次次/分，分，Bp130/80mmHg，不发绀，呼吸平稳，颈静不发绀，呼吸平稳，颈静脉无努张，甲状腺不大，双肺正常，心界不大，心率脉无努张，甲状腺不大，双肺正常，心界不大，心率38次次/分，分，律不齐，心音强弱不等，心脏无杂音，腹部正常，双下肢无律不齐，心音强弱不等，心脏无杂音，腹部正常，双下肢无浮肿。既往：健康。围绕该病例，思考下列问题：浮肿。既往：健康。围绕该病例，思考下列问题：该患印象诊断是什么（心电图）？诊断依据？该患印象诊断是什么（心电图）？诊断依据？还需做哪些检查以明确诊断？每项检查意义？还需做哪些检查以明确诊断？每项检查意义？该患最可能的病因诊断？该患最可能的病因诊断？该患治疗目标是什么？该患治疗目标是什么？该患最近该患最近1-2天，有时发作伴心室率天，有时发作伴心室率140-160次次/分，应选用分，应选用 什么药物？什么药物？心房扑动的治疗心房扑动的治疗1.最有效终止法：直流同步电复律最有效终止法：直流同步电复律2.超速抑制：电击无效或洋地黄中毒超速抑制：电击无效或洋地黄中毒3.减慢心率：钙拮抗剂减慢心率：钙拮抗剂 受体阻断剂受体阻断剂 洋地黄洋地黄4.转律：转律：IA，IC：先合用减慢心率的药物先合用减慢心率的药物 III：用于用于CHF，冠心病冠心病心房纤颤心房纤颤阵发性房颤阵发性房颤持续性房颤持续性房颤孤立性房颤孤立性房颤急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤 急性房颤的治疗急性房颤的治疗 （控制心室率）（控制心室率）1.可用洋地黄，可用洋地黄，受体受体阻断剂，钙拮抗剂阻断剂，钙拮抗剂CHF，低血压：低血压：3.合并预激：合并预激：急性房颤的治疗急性房颤的治疗 （转律）（转律）1.电复律：用于急性房颤，合并电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压低血压2.药物转律：药物转律：IA：可诱发晕厥，少用可诱发晕厥，少用 IC：可加重室性心律失常可加重室性心律失常 III：较安全较安全有关室性早博的一些概念有关室性早博的一些概念联律间期（配对间期）联律间期（配对间期）间位室早间位室早二联律二联律三联律三联律成对室早成对室早短阵室速短阵室速单形室早单形室早多形室早多形室早多源室早多源室早室性并行心律室性并行心律R on T 现象现象危险性室早危险性室早(risk VPB)AMI时出现下列室早：时出现下列室早：1.频发性：频发性：5次次/分分4.R on T 病例病例3355岁，男性，个体经营者。近岁，男性，个体经营者。近2-3个月来经常心前区疼痛。个月来经常心前区疼痛。心电图示：前壁、下壁心电图示：前壁、下壁ST段下移，段下移，T 波倒置。以冠心病、波倒置。以冠心病、心绞痛收入院。入院治疗中，因情绪波动突然感觉心慌、心绞痛收入院。入院治疗中，因情绪波动突然感觉心慌、气短、心前区疼痛，立即做心电图示气短、心前区疼痛，立即做心电图示查体：查体：P108次次/分，分，BP170/95mmHg，口唇略发绀，呼吸口唇略发绀，呼吸略促，双肺正常，心界不大，心尖部闻及略促，双肺正常，心界不大，心尖部闻及收缩期杂音，收缩期杂音，心率心率108次次/分，节律不齐。分，节律不齐。围绕该病例，思考以下问题：围绕该病例，思考以下问题：除原诊断外，现心电图诊断是什么？除原诊断外，现心电图诊断是什么？诊断依据？诊断依据？心电图出现该情况说明什么？心电图出现该情况说明什么？终止其发作的首选方法是什么？终止其发作的首选方法是什么？如发生低血压、休克应立即采用什么措施？如发生低血压、休克应立即采用什么措施？室性心动过速室性心动过速室性融合波室性融合波心室夺获心室夺获房室分离房室分离室性心动过速分类室性心动过速分类持续性室速：持续性室速：30秒秒单形性室速单形性室速多形性室速（包括尖端扭转室速）多形性室速（包括尖端扭转室速）双向性室速双向性室速 室速的治疗原则室速的治疗原则1.除除受体受体阻断剂，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常阻断剂，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常 药能否降抵药能否降抵SD未确定，且均有致心律失常作用未确定，且均有致心律失常作用2.无心脏病的非持续性无心脏病的非持续性VT，无症状和晕厥，不治疗无症状和晕厥，不治疗3.持续性持续性VT，无论有无心脏病，均应治疗无论有无心脏病，均应治疗4.有心脏病的非持续性有心脏病的非持续性VT，应治疗应治疗 终止室速发作终止室速发作1.无血流动力学障碍，可给无血流动力学障碍，可给I.v.lidocaine,procainamide，quinidine,sotalol,propafenone2.无效时可用无效时可用 amiodarone I.v.或直流同步电复律或直流同步电复律3.洋地黄中毒，不宜用洋地黄中毒，不宜用直流同步电复律，药物治疗直流同步电复律，药物治疗4.如有低血压，休克，如有低血压，休克，CHF，心绞痛，或脑供血不足心绞痛，或脑供血不足 应迅速应用应迅速应用直流同步电复律直流同步电复律5.复发性复发性VT，病情稳定，可用超速起博终止病情稳定，可用超速起博终止 预防室速复发预防室速复发1.治疗诱因和病因治疗诱因和病因2.药物药物 IA，IB，IC，II，III类药均有效类药均有效3.Verapamil对维拉帕米敏感性对维拉帕米敏感性VT 有效有效4.心脏起博器心脏起博器 ICD5.射频消融射频消融 加速性心室自主节律（缓慢性加速性心室自主节律（缓慢性V）1.病因：病因：再灌注，心脏手术，心肌病，风再灌注，心脏手术，心肌病，风湿热，洋地黄中毒湿热，洋地黄中毒2.发作短暂，无症状不必治疗发作短暂，无症状不必治疗3.下列情况需治疗：下列情况需治疗：A 血流动力学障碍血流动力学障碍B 存在另一种类型的存在另一种类型的C 的第一博动发生的第一博动发生 R on T D HR快引起症状者快引起症状者发生室颤发生室颤VT，还可应用还可应用atropine或心房起博或心房起博 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（torsades de pointes）病因病因先天性先天性Q-T间期延长综合征间期延长综合征电解质紊乱（低钾，低镁，低钙等）电解质紊乱（低钾，低镁，低钙等）药物（药物（IA,IC类类药，吩噻嗪和三环类抗抑郁药等）药，吩噻嗪和三环类抗抑郁药等）颅内病变颅内病变心动过缓（特别是合并心动过缓（特别是合并 III 0AVB)尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（torsades de pointes）治疗治疗1.治疗诱因和病因治疗诱因和病因2.立即立即I.v.硫酸镁，硫酸镁，还可应用还可应用 IB类药物类药物3.可试用可试用atropine,isoproterenol4.不可应用不可应用 IA,IC,III类药物，可致类药物，可致Q-T间期延长间期延长Q-T间期延长间期延长，可用可用受体受体阻断剂阻断剂或心脏起博器或心脏起博器6.药物无效，行颈胸交感神经切断术药物无效，行颈胸交感神经切断术心室扑动和颤动心室扑动和颤动伴伴AMI的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。继发性室颤，一年内复发率继发性室颤，一年内复发率20-30%，预后差，预后差治疗：直流非同步电复律，能量治疗：直流非同步电复律，能量200-300W 病例病例4男，男，50岁。近岁。近1年来每于劳累后即出现胸骨后疼痛，经休息年来每于劳累后即出现胸骨后疼痛，经休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统治疗。或含服硝酸甘油后可缓解，未系统治疗。1小时前又出现胸小时前又出现胸骨后疼痛，含服硝酸甘油后不缓解，并伴有恶心、呕吐、骨后疼痛，含服硝酸甘油后不缓解，并伴有恶心、呕吐、大汗、晕厥大汗、晕厥1次（约次（约5分钟左右）进一步诊治而入院。分钟左右）进一步诊治而入院。心电图如下（图心电图如下（图1，图，图2）思考以下问题：思考以下问题：除原发病外，现心电图诊断是什么？除原发病外，现心电图诊断是什么？诊断依据？诊断依据？晕厥提示出现了什么综合征？晕厥提示出现了什么综合征？可用什么药物治疗？可用什么药物治疗？如药物治疗无效果可采用什么措施？如药物治疗无效果可采用什么措施？房室传导阻滞分类房室传导阻滞分类(atriol-ventricular block)I0 AVBII0AVB II0I AVB(type Mobitz I，wenckbach syndrome)II0II AVB(type Mobitz II)III0 AVB AVB 病因病因1.正常人：可有正常人：可有 I0AVB，II0 I AVB2.冠心病（冠心病（AMI，冠脉痉挛），高心病，心肌病，冠脉痉挛），高心病，心肌病，先心病，瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄）先心病，瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄）3.心脏炎（心肌炎，心内膜炎）心脏炎（心肌炎，心内膜炎）7.Lyme病，病，Chagas病等寄生虫病病等寄生虫病ev病病,Lenegre病等传导系统退行性病病等传导系统退行性病10.药物中毒药物中毒 I0AVB ECG P-R0.2s：QRS0.12：阻滞部位可在房室结和阻滞部位可在房室结和His束束，少数在心房内少数在心房内 II0AVB I 型型P-R逐渐延长，直至逐渐延长，直至P波脱落，波脱落，R-R逐渐缩短逐渐缩短QRS0.12：阻滞部位可在房室结和阻滞部位可在房室结和His束束，II0AVB I I型型P-R恒定，间断出现恒定，间断出现P波脱落波脱落QRS0.12：阻滞部位在阻滞部位在His束束Atropine可改善可改善，颈动脉按摩可加重，颈动脉按摩可加重His束内阻滞束内阻滞Atropine可可加重，颈动脉按摩可加重，颈动脉按摩可改善改善房室结内阻滞房室结内阻滞 III0AVB P-P等，等，R-R等，等，P-R不等，房室完全分离不等，房室完全分离P波频率大于波频率大于R波频率波频率心房冲动可为窦律或异位房律心房冲动可为窦律或异位房律心室起博点位于阻滞部位下方：心室起博点位于阻滞部位下方：阻滞部位在阻滞部位在His束及附近，室率束及附近，室率40-60次次/分，分，QRS正常，心律恒定正常，心律恒定阻滞部位在室内，阻滞部位在室内，室率室率40次次/分，分，QRS宽大宽大 心律不恒定心律不恒定 AVB治疗治疗1.病因治疗病因治疗2.I0AVB，II0 I型型AVB号号HR不慢不必治疗不慢不必治疗3.HR慢，可用慢，可用atropine,isoproterenol atropine 用于阻滞位于房室结用于阻滞位于房室结 isoproterenol用于任何部位阻滞，用于任何部位阻滞，AMI慎用慎用