《病毒性脑膜炎》PPT课件.ppt

病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称virus meningitis 别名别名aseptic meningitis；sporadic encephalitis；viral encephalitis；病毒性脑炎；散发性脑炎类别类别神经内科/中枢神经系统感染ICD号号B30 概述概述 病毒性脑炎(viral encephalitis)和病毒性脑膜炎(virus meningitis)均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。病毒性脑膜炎(virus meningitis)在20世纪50年代前后多称作无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)，这可能是由于患者有典型的脑膜刺激征而脑脊液检查采用涂片及培养方法找不到细菌和真菌，病理形态学改变又和病毒感染相似的缘故。流行病学流行病学 目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。柯萨奇病毒及埃可病毒成为病毒性脑膜炎最常见的病原，本病一般呈散发性，但在国内、外均有夏季及初秋小范围流行的报道。柯萨奇病毒及埃可病毒为肠道病毒，进入机体内的途经主要是：粪手口，即经肠胃道传播，其次则经呼吸道。易感人群普遍，婴幼儿，儿童及成人均可患病。病因病因 随着病毒学研究特别是组织细胞培养，血及脑脊液感染病原学检测技术的发展，现已明确，本病大多数为肠道病毒感染，其次为腮腺炎病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，少数为疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒及水痘带状疱带状疱疹病毒。此外，传染性单核细胞增多症病毒(Epstein-Barr virus,EBV)及巨细胞病毒(cytomegalovirus)等病毒偶可导致本症。肠道病毒(enterovirus)是一种最小的无被膜RNA病毒，可在污水中较长时期生存，人类为肠道病毒的天然宿主。病因病因肠道病毒一旦进入人体可以进入细胞胞质并破坏及杀死细胞。肠道病毒一般分为3种，即脊髓灰质炎病毒(poliovirus)、柯萨奇病毒(coxsackievirus)及埃可病毒(ECHO virus)，此外，还有尚未分类的肠道病毒。而这几种肠道病毒均有许多亚型，如柯萨奇病毒有A型及B型，但两型均可引起病毒性脑膜炎，并偶可引起脑炎及急性小脑性共济失调。埃可病毒可在正常粪中经细胞培养分离出来，一般并不致病，埃可病毒有30余种血清型。发病机制发病机制 病毒经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。在病毒血症的后期进入中枢神经系统，并经脉络丛进入脑脊液，出现中枢神经症状。若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。该病毒在人体内还可导致心肌炎、咽炎、肋间肌痛及皮肤等器官损害。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。发病机制发病机制 脑部大体观察一般均无特殊异常，可见脑表面血管充盈及脑水肿的表现。脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。病变主要在软脑膜，可查见蛛网膜有单核细胞浸润，大脑浅层可有血管周围炎细胞浸润形成的血管套，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。但深层脑及脊髓组织无炎性改变和神经细胞坏死的证据。在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。临床表现临床表现 由柯萨奇病毒或埃可病毒所致的病毒性脑膜炎，临床表现相似。婴幼儿，儿童及成人均可患病。起病急性或亚急性，发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、喉痛、全身无力，较快出现颈部强直及典型的脑膜刺激征如Kernig征阳性。重者可出现昏睡等神经系统损害的症状。少数患者出现唇周疱疹应考虑是否为疱疹性病毒所致，腮腺肿大者当应考虑有腮腺炎病毒感染的可能。病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。临床表现临床表现一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。1.病毒性脑膜炎 急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在12周。2.病毒性脑炎 起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。临床表现临床表现病毒性脑炎病程大多23周。(1)大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。(2)有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。临床表现临床表现多数为全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痫性发作持续状态。(3)若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。临床表现临床表现 其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。并发症并发症 1.意识障碍，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。2.颅压增高症状，若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。3.多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。实验室检查实验室检查 1.周围白细胞计数正常或轻度升高。2.脑脊液检查 外观无色透明，压力正常或稍高，白细胞轻至中度升高，一般在(25250)106/L。发病后48h内中性多核白细胞为主，但迅速转为单核细胞占优势。蛋白轻度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培养无细菌发现。3.病毒学检查 部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。其他辅助检查其他辅助检查 1.影像学检查 脑部CT或MRI一般无异常。2.脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。诊断诊断 大多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可直接支持颅内病毒性感染的诊断。根据临床起病比较迅速，以发热、头痛为主，有脑膜刺激征，CSF检查无色透明，白细胞呈轻、中度增多，且以单核细胞为主等改变，若患者缺乏脑主质损害的证据，不难考虑为病毒性脑膜炎。诊断诊断但仅就临床表现完全排除病毒性脑炎并非易事，特别是病情严重，发生神志障碍及抽搐者，即使脑部影像学检查提示脑主质并无损害也难完全排除。既往在病原学的诊断中，多借血、CSF、咽拭子进行病毒细胞培养及分离，但需时且阳性率并非理想。目前多采用血清学检测柯萨奇、埃可及单纯疱疹等病毒抗体进行确诊，一般须在发病后数天方能测出阳性结果，且抗体可在血中存在数周。另从CSF或血中采用聚合酶链反应(PCR)技术检测病毒也有助于确诊病原。鉴别诊断鉴别诊断 夏秋季发病者应和日本乙型脑炎鉴别，后者脑CT或MRI多有基底核区病变。散发的患者在和单纯疱疹性脑性脑性脑炎鉴别时，除注意后者唇周常有疱疹外，脑CT和MRI常示颞叶及额叶腹侧有显著的损害。此外，尚需和结核性脑膜炎，真菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎及细菌性脑膜炎鉴别。1.颅内其他病原感染 主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。鉴别诊断鉴别诊断发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助结核性脑膜炎诊断。综合征 因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功明显异常、起病后35天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑膜炎或脑炎鉴别。治疗治疗 本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白(白蛋白)。2.控制脑水肿和颅内高压。3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“癫痫”节中癫痫持续状态的抢救。4.抗病毒药物 阿昔洛韦(无环鸟苷)，每次510mg/kg，每8小时1次。治疗治疗或其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟鸟苷)，每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用1014天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松(氟美松)静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg/d，儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米(速尿)脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。治疗治疗对发生呼吸困难，吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物处理。预后预后 因肠道病毒感染所致者，一般病程比较良性，预后较好；单纯疱疹病毒所致者，若未及时采用药物治疗则预后较差。预防预防 病毒性脑炎没有传染性，早期症状类似感冒，很容易被患者忽视。1.注意增强体质，预防上呼吸道感染。2.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。3.早期综合治疗，减轻并发症和后遗症。ICD英文主题词英文主题词Viral MeningitisMeSH英文主题词英文主题词Meningitis,Viral缩略语表缩略语表中文全称 英文全称 英文缩写 中枢神经系统 centralnervoussystem CNS 单纯疱疹病毒 herpessimplexvirus HSV 人类疱疹病毒6型 humallherpesvirus;humanherpesvirus-6 HHV-6 非洲淋巴细胞瘤病毒 Epstein-BarrVirus EBV 定义定义病毒性脑膜炎是指由于病毒感染导致脑膜的炎症,是无菌性脑膜炎的最常见病因。病理解剖病理解剖中枢神经系统感染和炎症反应表现为脑膜炎和脑炎，还可引起其他各种病理损害，如脓肿、动脉瘤、髓鞘脱失、脑水肿、肉芽肿和囊肿。脱髓鞘病变发生在神经元破坏后称为神经元溶解性脱髓鞘，发生于受损神经元相对保留时称为轴周性脱髓鞘，可见于病毒感染后。脑损害常见反应为水肿，包括血管源性、细胞毒性及间质性水肿，肉芽肿是慢性炎症的特殊形式，表现为巨噬细胞聚集、上皮细胞和炎性细胞浸润。侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润，伴有室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化，以及纤维化的基底软脑膜室管膜下的星形细胞增多和增大。病理生理病理生理 病毒通过多种机制进入中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)。很多病毒如肠道病毒在CNS外复制并且通过血源性播散入侵。病毒颗粒直接通过血脑屏障，或者被感染的白细胞携带(如腮腺炎病毒、麻疹病毒或疱疹病毒)之后直接感染血管内皮细胞。其它病毒通过周围神经或者颅神经入侵，如脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒。一旦进入中枢神经系统，病毒会在蛛网膜下腔的脑脊液内传播，随之产生炎症反应导致脑膜炎。病毒也会直接传播或者通过白细胞经神经组织到达神经元和胶质细胞。病理生理病理生理一旦CNS感染发生，炎症细胞如淋巴细胞将特异性攻击感染的病毒，后在CNS堆积。通常伴随炎性细胞因子释放如白细胞介素-1(IL-1)，IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)以及浆细胞局部分泌产生免疫球蛋白。炎性反应导致血脑屏障通透性增加并且导致循环的免疫球蛋白进入。病毒通过免疫耐受或免疫监视逃脱从而可能逃避有效的免疫反应。T淋巴细胞反应是对某些病毒免疫反应的基本部分，这种细胞介导免疫受损被证实与慢性巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)或水痘-带状疱疹病毒(VZV)脑膜炎升高的发生率和发病率有关。病理生理病理生理有些病毒如VZV可导致脑血管炎致病,免疫活性的病人表现为大血管炎,而免疫受损的病人表现为小血管和更弥散的血管炎。问诊与查体问诊与查体出现危险因素：主要的危险因素包括婴幼儿、年幼儿童、老年人以及接触昆虫媒介的成人 头痛：常见主诉 恶心及呕吐：儿童的常见症状 畏光：成人肠道病毒脑膜炎90有此表现 颈抵抗：儿童脑膜炎本征敏感度达44%，特异度80%。成人肠道病毒脑膜炎90有此表现 发热：肠道病毒约一半表现为发热。在所有脑膜炎中敏感度达85%。婴幼儿：肠道病毒脑膜炎好发于此年龄段儿童症状一般会在1周内减轻，成人临床病程可能稍延长 问诊与查体问诊与查体年轻成人：疱疹病毒发病年龄呈双峰分布，年轻人为原发感染，老年人则是免疫下降的结果 老年人：单纯疱疹病毒发病年龄呈双峰分布，年轻人为原发感染，老年人则是免疫下降的结果 夏秋季：温带地区，肠道病毒脑膜炎在夏秋季明显增多 暴露于蚊虫媒介：虫媒病毒感染对接触蚊虫虫媒的接触者中更常见 未接种腮腺炎病毒疫苗：脑膜炎是腮腺炎病毒感染的常见表现，约占10%，在免疫接种人群不常见 使用游泳池或者池塘：爆发性肠道病毒脑膜炎与使用游泳池或者池塘有关 问诊与查体问诊与查体免疫抑制：细胞介导的免疫反应受损与CMV及VZV感染风险增加有关。丙种球蛋白缺乏症与Echo病毒11型慢性感染相关 暴露于啮齿动物：淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒经啮齿动物传播，比如仓鼠、老鼠和大老鼠。与感染的动物密切接触会导致流感样疾病，从而可能导致脑膜炎。皮疹：皮疹是一种皮肤病变。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式 Kernigs征：Kernigs征又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性。问诊与查体问诊与查体 Brudzinskis征：Brudzinski征患者仰位平卧，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收，均称Brudzinski征阳性。疾病演变疾病演变病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好。治疗目标治疗目标阿昔洛韦（静脉给药，10mgkg1每8小时）对HSV（或VZV）脑膜脑炎是最重要的抗病毒治疗方法，可减少HSV脑炎的死亡率达20%。如果患者表现为脑炎的临床体征或者伴有HSV感染的其他特点如唇疱疹或生殖道病灶时，在等待PCR结果或者病原尚未确定时，可以经验用药。在确诊的HSV或VZV脑炎患者，治疗需维持2-3周。虽然口服的缬更昔洛韦也可达到与静脉的阿昔洛韦相同的血药浓度，静脉的阿昔洛韦也是CMV脑膜脑炎的首选用药(5mgkg1每12小时，共2周)。治疗目标治疗目标其他的二线用药包括膦甲酸及西多福韦。更昔洛韦具有明显的肾毒性，因此必需严密监测。目前对肠道病毒感染尚无批准的药物，但是，普来可那立(pleconaril)，一种抗小核糖核酸病毒的活性药物，近年来有研究开始评价对原发性免疫缺陷患者及成人和儿童的肠道病毒感染(包括婴儿脑膜炎)的效果。虽然药物显示对很多原发性免疫缺陷患者有效，但试验结果不支持明确的益处，并且有一些另人担忧的药物相互作用。美国FDA拒绝给予该药注册并且不再生产。治疗目标治疗目标对于肠道病毒相关-慢性肠道病毒脑膜脑炎（CEMA）的患者，很多学者提倡大剂量免疫球蛋白治疗，尤其是合并中枢神经系统外合并症者。对于确诊的艾滋病血清转化患者同时患有脑膜炎，或者慢性艾滋病毒脑膜脑炎患者，应用高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)对控制症状是有理由的，虽然针对无菌性脑膜炎价格稍贵。目前尚无注册批准的治疗黄病毒感染的治疗。目前对西尼罗河病毒治疗主要关注点在特异性抗血清治疗和干扰素-2b，部分个案报道显示可能有改善的疗效，后者的临床试验正在进行。治疗目标治疗目标金刚烷胺曾被用于治疗流感病毒脑膜脑炎，虽然鲜有报道证实有效。神经氨(糖)酸苷酶抑制剂对本感染也可能有效，但目前尚无报道证实对脑炎有效。很少再有报道显示抗病毒药物的进展，但是合成核酸的抑制剂在动物实验模型中显示很有希望。大多数病毒性脑膜炎的预后是良好的。少数病毒可造成那个严重合并症，如麻疹病毒可致单侧耳聋，丙种球蛋白缺乏症患者易患慢性肠道病毒脑膜炎，淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒的宫腔感染可导致脑积水，治疗将是支持性的。患者教育患者教育预后一般很好，头痛及全身疲乏可能持续3周。病理病理 病理检查可见脑膜充血，脑血管周围有淋巴细胞、单核细胞侵润，血管内皮细胞及周围组织坏死。大脑、脑干、小脑、脑膜和脊髓均可受累，呈弥漫性水肿、脱髓鞘、软化和胶质增生。单纯疱疹病毒脑炎多侵犯大脑皮层尤其是颞叶，也可侵犯额叶、枕叶、丘脑和基底节，引起脑组织坏死出血。虫媒病毒脑炎往往累及全脑。辅助检查辅助检查 血象 白细胞正常或轻度升高，以淋巴细胞为主。C反应蛋白不高。脑脊液 压力正常或增高，外观清亮或微混浊，白细胞数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。脑脊液直接图片无细菌发现。病毒学检查 脑脊液病毒分离可找到相关病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分离出的病毒可作参考。还可行血和脑脊液特异性病毒抗体IgM、IgG的检查。抗体的形成需要数天时间，感染初期可以检测不到抗体，或抗体滴度很低，以后逐渐增高。辅助检查辅助检查IgM抗体阳性提示有近期感染，尤其是脑脊液中IgM阳性有诊断意义。IgG抗体在发病后的35周即疾病的恢复期，其效价较急性期有4倍以上升高时具有诊断意义。脑电图（EEG）常有异常改变，主要为弥漫性或局限性慢波及痫样放电。EEG对急性病毒性脑炎的预后有预测价值。EEG只表现为背景波轻-中度异常和高波幅慢波者，临床恢复较快，预后良好，一般无后遗症；若EEG的睡眠生理波消失，则临床恢复较慢；EEG广泛低波幅者提示预后不良，可能出现神经系统后遗症。辅助检查辅助检查 神经影像学检查 头颅MRI检查因其分辨率更高，较CT更能准确显示各种病毒性脑炎病变的部位、性质和程度，如脑水肿、脑出血、脑软化及脱髓鞘病变等。磁共振弥散加权成像（DWI）对发现病毒性脑炎急性期的病灶较T1W1或T2W2敏感，能在早期发现病毒性脑炎的异常信号。一般主张病程3-4周后应复查一次头颅MRI，对判断长远预后有帮助。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 对病毒性脑膜炎和脑炎的诊断主要依靠流行病学资料，临床表现、脑脊液检查和病毒学分析。病毒性脑膜炎和脑炎需要与其他病原引起的中枢神经系统感染鉴别，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。由于上述中枢神经系统感染与病毒性脑炎的临床表现有很多相似之处，需要结合病史、脑脊液检查及病原学分析进行鉴别。一些非感染性疾病如颅内出血、脑膜白血病、高热惊厥等也需要与病毒性脑炎鉴别。谢谢大家！大家！by 大头医生