《阿司匹林的规范应》PPT课件.ppt

阿司匹林的规范应用与 胃肠道出血的防范三门峡市直机关门诊部内科王红军阿司匹林的A、B、C乙酰水杨酸乙酰水杨酸（阿斯匹林，（阿斯匹林，Aspirin）：）：非甾体类消炎药非甾体类消炎药1.解热镇痛和抗风湿作用解热镇痛和抗风湿作用(1)解热镇痛疗效明显可靠，可用于感冒发热等。解热镇痛疗效明显可靠，可用于感冒发热等。(2)抗风湿性作用强，用于治疗风湿性和类风湿性关抗风湿性作用强，用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，目前仍为首选药。节炎，目前仍为首选药。2.抑制血小板聚集、防止血栓形成抑制血小板聚集、防止血栓形成小剂量可用于预防脑血栓形成及心肌梗塞。小剂量可用于预防脑血栓形成及心肌梗塞。为什么能预防脑血栓形成为什么能预防脑血栓形成 及心肌梗塞？及心肌梗塞？通过抑制血小板前列腺素环氧酶(PG合成酶)减少血栓素A2(TXA2)的生成，从而抑制血小板的聚集。阿司匹林广泛运用于血栓栓塞性疾病的预防一级预防对象：非心血管病患者，其目的是避免或推迟首次心血管病事件。二级预防对象：已确诊心血管病患者，其目的是减少再发生心血管病事件阿司匹林一级预防新推荐阿司匹林一级预防新推荐没有已知冠心病或脑卒中的男性和女性人群没有已知冠心病或脑卒中的男性和女性人群4579岁岁男性男性5579岁岁女性女性55岁女性岁女性 45岁男性岁男性80岁岁45-59岁岁10年心年心血管血管风险风险4%60-69岁岁10年心年心血管血管风险风险9%70-79岁岁10年心年心血管血管风险风险12%55-59岁岁10年心年心血管血管风险风险3%60-69岁岁10年心年心血管血管风险风险8%70-79岁岁10年心年心血管血管风险风险11%A级推荐级推荐A级推荐级推荐D级推荐级推荐I statement Calculate Your Risk of Coronary Heart Disease-美国USPSTF2009阿司匹林二级预防规范 1、脑动脉样硬化性、腔隙性和原因不明性卒中/TIA患者为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用，而不能用其他药物代替。2、缺血型卒中/TIA后应尽早启动服用阿司匹林类药物 3、如果没有禁忌症，应该长期使用该类药物。中华内科杂志，阿司匹林长期使用最佳剂量100mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量阿司匹林剂量阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86100mg 阿司匹林阿司匹林/天天100mg200mg 300mg 400mg 500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mg）阿司匹林在阿司匹林在100mg100mg时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显阿司匹林长期使用最佳剂量100mg阿司匹林何时服用好？2009新指南建议：早晨服用较晚间服用更加有助于预防心脑血管事件的发生。早晨服用前列环素水平夜间高于白天，睡前服用夜间低于白天。前列环素是血栓素A2的生理对抗剂，其水平升高能抑制血栓形成。小剂量阿司匹林的剂型及特点肠溶型：拜阿司匹林（100mg/片）口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。吸收率和溶解度与胃肠道pH值有关。食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。2小时血药浓度达到峰值。缓释型：协美达（75mg/片）口服后大部分在小肠上部吸收，约6小时内浓度达高峰，吸收后迅速分布到各组织。口服，每日剂量75150毫克，一次或分次服用或遵医嘱，应整片吞服。原则：长期服用必须选用肠溶剂型，普通平片胃肠道副作用高，不适于长期服用，泡腾片同样胃肠道副作用大，主要用于解热镇痛短期使用。拜阿是德国原创的阿司匹林，其肠溶片剂的质量是比较好的。多种肠溶阿司匹林中拜阿司匹灵在模拟胃酸中2小时溶解率为0，而许多国产阿司匹林溶解度高达6%，尽管其符合国家肠溶片剂标准(模拟胃酸中2小时溶解率10%），但可以想象其胃肠道副作用会比较多。如没有消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡等建议饭前服，若有消化系统疾病则饭后服。阿司匹林抵抗是怎么回事？APC抵抗，有两种含义：一是临床APC抵抗，指服用APC不能对患者发生缺血性心血管事件提供保护作用。这个定义为非特异性的，可由多种原因引起，并不只限于阿司匹林作用。另一种是生物学意义上的APC抵抗，指在多项血小板功能的测验中，阿司匹林未能达到预期的效果，这些预期的效果包括抑制血栓素的合成，抑制血小板的聚集及延长BT。临床APC抵抗可能的原因有（不包括生物抵抗在内）：1.非动脉粥样斑块引起的血栓形成（红色血 栓，钙化，赘生物等。）。2.动脉炎如何消除阿司匹林抵抗在目前还没有可靠的试验和诊断方法的情况下，对APC抵抗，临床上的处理还是：1.确定动脉粥样硬化为主要危险因素。2.保证APC的适量(75-150mg/d)长期坚持使用。3.避免与布洛芬等可能影响其生物效应的药物合用。哪些情况不能用阿司匹林？禁忌：1、对本品过敏者禁用;2、活动性溃疡病或其他原因引起的消化 道出血;3、血友病或血小板减少症;4、有阿司匹林阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者。下列情况应慎用：1)有哮喘及其他过敏性反应时;2)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者(本品偶见引起溶血性贫血);3)痛风(本品可影响其他排尿酸药的作用于，小剂量时可能引起尿酸滞留);4)肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，肝功能不全和肝硬变患者易出现肾脏不良反应;5)心功能不全或高血压，大量用药时可能引起心力衰竭或肺水肿;6)肾功能不全时有加重肾脏毒性的危险;长期大量用药，可见：（1）恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛（由于本品对胃粘膜的直接刺激引起）等胃肠道反应（发生率3%9%），停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。（2）中枢神经：出现可逆性耳鸣、听力下降。（3）过敏反应：表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克，又称为阿司匹林哮喘。（4）肝、肾功能损害，与剂量大小有关。损害均是可逆性的，停药后可恢复。阿司匹林即使小剂量也会增加消化道损伤的危险性，阿司匹林与氯吡格雷联用时危险性更高 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国 专家共识（2009）阿司匹林是如何导致消化道损伤的？A 直接局部作用：直接作用于胃粘膜，破坏其疏水保护屏障，使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而损伤胃肠粘膜。B 全身作用：抑制环氧化酶，导致前列腺素生成减少。引起胃肠道粘膜前列腺素E2介导的细胞保护作用损坏进而损伤胃肠粘膜。氯吡格雷可阻碍已受损的消化道粘膜的愈合。阿司匹林损伤消化道特点1、发生时间：服药后12M为消化道损伤的高发阶段，3M达高峰。2、与剂量关系：随剂量增加而明显增加。3、与剂型的关系：尽管肠溶片较非肠溶片对胃粘膜的直接损伤作用明显降低。但还没有证据表明能明显降低消化道损伤的危险。4、与年龄的关系：年龄越高，危险越大。65岁者约1.1%，65岁10.7%与幽门螺旋杆菌的关系：HP感染可加重损伤。增加十二指肠溃疡的风险。长期使用阿司匹林前建议检测HP病根除之。出现消化道损伤怎么办？评估高危人群,权衡利弊，停药或减少剂量。同时清除危险因素（HP感染、吸烟和饮酒、合并应用同类抗炎药或糖皮质激素以及螺内酯和抗抑郁药）合理联合应用抗血栓药物。若必须和氯吡格雷联用应同时给与PPI，并给与最小有效剂量（75100mg)尽早使用PPI、H2RA和粘膜保护剂进行个体化治疗。HP根除治疗急性出血者及早停药，血液动力学不稳，红细胞压积25%或HB80g/L%要输血或内镜下治疗。服用阿司匹林需要注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应。尤其在用药最初12月内，注意有无黑便或不明原因的贫血。长期服用者每3月检查大便潜血。建议或准备为老年人做内镜时要询问有无长期服用阿司匹林史，以免消化道出血的发生。