《利尿药和脱水药》PPT课件.ppt

第二十四章第二十四章第二十四章第二十四章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics and dehydrant agentsDiuretics and dehydrant agents第一节第一节第一节第一节 利尿药利尿药利尿药利尿药 DiureticsDiuretics利尿药按效能和作用部位分类利尿药按效能和作用部位分类利尿药按效能和作用部位分类利尿药按效能和作用部位分类：*高高高高效利尿药：髓袢升支粗段髓质部和皮质效利尿药：髓袢升支粗段髓质部和皮质效利尿药：髓袢升支粗段髓质部和皮质效利尿药：髓袢升支粗段髓质部和皮质部，部，部，部，如呋噻米如呋噻米如呋噻米如呋噻米 *中中中中效利尿药：远曲小管近端，如噻嗪类效利尿药：远曲小管近端，如噻嗪类效利尿药：远曲小管近端，如噻嗪类效利尿药：远曲小管近端，如噻嗪类 *低低低低效利尿药：远曲小管和集合管，如螺内酯效利尿药：远曲小管和集合管，如螺内酯效利尿药：远曲小管和集合管，如螺内酯效利尿药：远曲小管和集合管，如螺内酯 氨苯蝶定氨苯蝶定氨苯蝶定氨苯蝶定一、利尿药一、利尿药作用的生理作用的生理学基础学基础 尿液的形成过尿液的形成过程程*肾小球滤过肾小球滤过*肾肾小小管管、集集合合管的再吸收管的再吸收 *肾肾小小管管、集集合合管的分泌管的分泌108肾肾肾肾小小小小球球球球的的的的滤滤滤滤过过过过作作作作用用用用:正正正正常常常常人人人人原原原原尿尿尿尿量量量量 180 180 L/L/日日日日 终终终终尿尿尿尿量量量量1 12 2 L/L/日日日日，99%99%原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收近近近近曲曲曲曲小小小小管管管管:通通通通过过过过 Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶酶酶和和和和 H+-Na+H+-Na+交交交交换换换换子子子子再再再再吸吸吸吸收收收收原原原原尿尿尿尿中中中中 Na+Na+的的的的65%65%。抑抑抑抑制制制制碳碳碳碳酸酸酸酸酐酐酐酐酶酶酶酶（CACA）使使使使 H+H+生生生生成成成成减减减减少少少少，H+-Na+H+-Na+交交交交换换换换减减减减少少少少，由由由由于于于于以以以以下下下下各各各各段段段段对对对对 Na+Na+的的的的再再再再吸吸吸吸收收收收代代代代偿偿偿偿性性性性增增增增多多多多，故故故故利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用弱弱弱弱。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础一、一、一、一、利利利利尿尿尿尿药药药药作作作作用用用用的的的的生生生生理理理理学学学学基基基基础础础础顶质膜顶质膜顶质膜顶质膜基侧质膜基侧质膜基侧质膜基侧质膜通过通过 Na+-K+-ATP酶和酶和 H+-Na+交换子再吸交换子再吸收原尿中收原尿中 Na+的的65%。抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶（CA）使）使 H+生成减少，生成减少，H+-Na+交换减少，交换减少，由于以下各段由于以下各段对对 Na+的再吸的再吸收代偿性增多，收代偿性增多，故利尿作用故利尿作用弱弱。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部 是是高高效效利利尿尿药药的的重重要要作作用用部部位位。再再吸吸收收原原尿尿中中的的Na+约约35%，依依赖赖于于管管腔膜上的腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。共转运子。此此段段对对水水不不通通透透，随随着着NaCl的的再再吸吸收收，原尿渗透压逐渐降低原尿渗透压逐渐降低稀释功能稀释功能转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收水被再吸收浓缩功能浓缩功能 作作用用于于髓髓绊绊升升支支粗粗段段髓髓质质和和皮皮质质部部的的药药物物影影响响尿尿液液形形成成的的稀稀释释和和浓浓缩缩功功能能 利利尿尿作用作用强强。一一一一、利利利利尿尿尿尿药药药药作作作作用用用用的的的的生生生生理理理理学学学学基基基基础础础础基侧质膜基侧质膜基侧质膜基侧质膜顶质膜顶质膜顶质膜顶质膜作用于髓绊升支粗段的药物作用于髓绊升支粗段的药物，排出排出NaCl、Mg2+、Ca2+一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础远曲小管及集合管远曲小管及集合管Distal and collecting tubulesDistal and collecting tubules 远曲小管近端远曲小管近端再吸收原尿再吸收原尿 Na+10%，通，通过过Na+-Cl-共转运子。共转运子。氢氯噻嗪氢氯噻嗪的作的作用部位，产生用部位，产生中度中度的利尿作用。的利尿作用。远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管再吸收原尿再吸收原尿Na+5%，通过，通过 H+-Na+交换交换 K+-Na+交换醛固酮调节交换醛固酮调节二、常用利尿药二、常用利尿药二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药 high efficacy diureticshigh efficacy diuretics（袢利尿药）（袢利尿药）（袢利尿药）（袢利尿药）呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 furosemidefurosemide（速尿速尿速尿速尿），），），），依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸 ethacrynic acid ethacrynic acid（利尿酸），（利尿酸），（利尿酸），（利尿酸），布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 bumetanide bumetanide（丁苯氧酸），（丁苯氧酸），（丁苯氧酸），（丁苯氧酸），托拉塞米托拉塞米托拉塞米托拉塞米 torsemide torsemide 迅速、强大，持续时间短。迅速、强大，持续时间短。迅速、强大，持续时间短。迅速、强大，持续时间短。*1.1.利尿利尿利尿利尿-使肾小管对使肾小管对使肾小管对使肾小管对NaNa+重吸收降低重吸收降低重吸收降低重吸收降低约约约约20%20%左右，左右，左右，左右，*2.*2.促进肾脏促进肾脏促进肾脏促进肾脏PGPG合成合成合成合成，非甾体类抗炎药干扰，非甾体类抗炎药干扰，非甾体类抗炎药干扰，非甾体类抗炎药干扰利尿作用，利尿作用，利尿作用，利尿作用，*3.*3.直接扩张血管直接扩张血管直接扩张血管直接扩张血管,降低左室充盈压，降低左室充盈压，降低左室充盈压，降低左室充盈压，减轻肺减轻肺减轻肺减轻肺淤血淤血淤血淤血，*4.*4.降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量 。（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药High efficacy diureticsHigh efficacy diureticsHigh efficacy diuretics 药理作用药理作用利尿作用的利尿作用的利尿作用的利尿作用的分子机制分子机制：抑制抑制抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子共转运子共转运子尿中尿中尿中尿中NaNa+、KK+、ClCl-排出排出排出排出稀释功能稀释功能稀释功能稀释功能；髓质高渗压髓质高渗压髓质高渗压髓质高渗压 浓缩功能浓缩功能浓缩功能浓缩功能 水的重吸收水的重吸收水的重吸收水的重吸收；KK+的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收管腔膜正电位管腔膜正电位管腔膜正电位管腔膜正电位 MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收再吸收再吸收再吸收；输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的NaNa+，又促又促又促又促进进进进KK+-Na-Na+交换交换交换交换 KK+排出排出排出排出。（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药最终排出大量的接近等渗尿，大量最终排出大量的接近等渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出。随尿排出。临床应用临床应用临床应用临床应用 1.1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液血容量及细胞外液血容量及细胞外液 回心血量回心血量回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量回心血量回心血量 肺水肿减轻，肺水肿减轻，肺水肿减轻，肺水肿减轻，利尿利尿利尿利尿血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿。减轻脑水肿。减轻脑水肿。减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。2.2.严重水肿严重水肿严重水肿严重水肿 Serious edemaSerious edema 心、肝、肾心、肝、肾心、肝、肾心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼性水肿的治疗；布美他尼性水肿的治疗；布美他尼性水肿的治疗；布美他尼 呋噻呋噻呋噻呋噻米米米米40405050倍，代替其治疗严重水肿。倍，代替其治疗严重水肿。倍，代替其治疗严重水肿。倍，代替其治疗严重水肿。（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药 3.3.急、慢性肾功衰竭急、慢性肾功衰竭急、慢性肾功衰竭急、慢性肾功衰竭 4.4.高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症 5.5.加速毒物排泄加速毒物排泄加速毒物排泄加速毒物排泄 1.1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱 五低五低五低五低 低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。昏迷。昏迷。昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药注意补钾或合用留钾利尿药注意补钾或合用留钾利尿药注意补钾或合用留钾利尿药。久用还可致低血镁。久用还可致低血镁。久用还可致低血镁。久用还可致低血镁。（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药不良反应不良反应 Side effects 肝昏迷的原因：肝昏迷的原因：当血钾低时，细胞当血钾低时，细胞内的内的K K+向细胞外移向细胞外移动，细胞外的动，细胞外的H H+进进入细胞内，细胞外入细胞内，细胞外低低H H+，此时，此时NHNH3 3/NHNH4 4+反应进行障碍，反应进行障碍，血氨血氨，肝功正常，肝功正常时血氨转化为尿素时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，排出，肝功低下时，氨的转化氨的转化，氨通，氨通过血脑屏障进入脑过血脑屏障进入脑组织，影响组织，影响ATPATP合成合成能量能量昏迷。昏迷。2.2.耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。或合用其他耳毒性药物时易发生。或合用其他耳毒性药物时易发生。或合用其他耳毒性药物时易发生。3.3.高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 (1)(1)竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；导致高尿酸血症而诱发痛风；导致高尿酸血症而诱发痛风；导致高尿酸血症而诱发痛风；(2)(2)(2)(2)细胞外液容细胞外液容细胞外液容细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.4.其他其他其他其他 消化道症状，白细胞、血小板消化道症状，白细胞、血小板消化道症状，白细胞、血小板消化道症状，白细胞、血小板 减少，过敏反应减少，过敏反应减少，过敏反应减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、（皮疹、嗜酸性细胞增多、（皮疹、嗜酸性细胞增多、（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。间质性肾炎等）。间质性肾炎等）。间质性肾炎等）。（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药Moderate efficacy diureticsModerate efficacy diuretics 噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类：氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazide chlorothiazide 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide 氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪 hydroflumethiazide hydroflumethiazide 卞氟噻嗪卞氟噻嗪卞氟噻嗪卞氟噻嗪 bendroflumethiazide bendroflumethiazide 环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪 cyclopenthiazide cyclopenthiazide 氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮 chlortalidonechlortalidone 吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺 indapamideindapamide 美托拉宗美托拉宗美托拉宗美托拉宗 metolazonemetolazone 1.1.利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用diuresisdiuresis 增加增加增加增加NaClNaCl和水的排出，和水的排出，和水的排出，和水的排出，温和持久温和持久温和持久温和持久。作用机制作用机制作用机制作用机制：抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNaNa+-Cl-Cl-Cl-共转运子，共转运子，共转运子，共转运子，共转运子，共转运子，抑制抑制抑制抑制抑制抑制NaClNaClNaCl再吸收再吸收再吸收再吸收再吸收再吸收。a.a.促进促进促进促进KK+-Na-Na+交换交换交换交换排出排出排出排出NaNa+、KK+、ClCl-；b.b.轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶HCOHCO33-排出略排出略排出略排出略；c.c.促进基质膜促进基质膜促进基质膜促进基质膜NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换交换交换尿尿尿尿CaCa2+2+；d.d.促肾脏促肾脏促肾脏促肾脏PGPG合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药Moderate efficacy diureticsModerate efficacy diuretics 药理作用药理作用 2.2.抗利尿作用抗利尿作用抗利尿作用抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴 3.3.降压作用降压作用降压作用降压作用 1.1.水肿水肿水肿水肿EdemaEdemaEdema 轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；2.2.高血压病高血压病高血压病高血压病HypertensionHypertensionHypertension基础降压药；基础降压药；基础降压药；基础降压药；3.3.尿崩症尿崩症尿崩症尿崩症NephrolithiasisNephrolithiasisNephrolithiasis.；4.4.特发性高尿钙伴有肾结石者特发性高尿钙伴有肾结石者特发性高尿钙伴有肾结石者特发性高尿钙伴有肾结石者Diabetes insipidusDiabetes insipidusDiabetes insipidus 。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药临床应用临床应用 1.电解质紊乱电解质紊乱:低血钾、低血钠、低血镁、低低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。氯碱血症等。2.高尿酸血症高尿酸血症:痛风者慎用。痛风者慎用。3.高血糖高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂高血脂：增加血清胆固醇和：增加血清胆固醇和 LDL-cho，并，并伴有伴有HDL的减少。的减少。4.过敏反应过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎血小板减少、坏死性胰腺炎。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药不良反应不良反应 氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮 口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可达口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可达口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可达口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可达4848484860h60h60h60h，较少引起低血钾。可致畸胎和死胎。，较少引起低血钾。可致畸胎和死胎。，较少引起低血钾。可致畸胎和死胎。，较少引起低血钾。可致畸胎和死胎。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 Low efficacy diureticsLow efficacy diuretics 作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。包括留钾利尿药和乙酰唑胺。包括留钾利尿药和乙酰唑胺。包括留钾利尿药和乙酰唑胺。包括留钾利尿药和乙酰唑胺。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactone，（，（，（，（安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通 antisteroneantisterone）化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似 是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的 K K+-Na-Na+交换过程，交换过程，交换过程，交换过程，使使使使NaNa+、ClCl-排出增多，排出增多，排出增多，排出增多，KK+的排出减少的排出减少的排出减少的排出减少 留钾利尿药。留钾利尿药。留钾利尿药。留钾利尿药。特点特点特点特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 Low efficacy diureticsLow efficacy diureticsLow efficacy diuretics 药理作用药理作用 1.1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；硬化和肾病综合征水肿；硬化和肾病综合征水肿；硬化和肾病综合征水肿；2.2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。毛症等。毛症等。毛症等。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药-螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 临床应用临床应用不良反应不良反应氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶（triamterenetriamterene，三氨蝶啶），三氨蝶啶），三氨蝶啶），三氨蝶啶）阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利（amilorideamiloride，氨氯吡咪），氨氯吡咪），氨氯吡咪），氨氯吡咪）作用于远曲小管末端和集合管作用于远曲小管末端和集合管作用于远曲小管末端和集合管作用于远曲小管末端和集合管 阻滞阻滞阻滞阻滞NaNa+通道通道通道通道而减少对而减少对而减少对而减少对NaNa+的再吸收，使的再吸收，使的再吸收，使的再吸收，使KK+分分分分泌的驱动力泌的驱动力泌的驱动力泌的驱动力，产生了排钠保钾的，产生了排钠保钾的，产生了排钠保钾的，产生了排钠保钾的利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药。高浓度时，阻滞高浓度时，阻滞高浓度时，阻滞高浓度时，阻滞NaNa+-H-H+和和和和NaNa+-Ca-Ca2+2+转运子转运子转运子转运子 H H+,Ca,Ca2+2+排泄排泄排泄排泄 通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide acetazolamide（醋唑磺胺（醋唑磺胺（醋唑磺胺（醋唑磺胺 diamox diamox）抑制抑制抑制抑制CACA HH+和和和和 H H+-Na-Na+交换交换交换交换集合管集合管集合管集合管NaNa+Na Na+-KK+交换交换交换交换 Na Na+、水、水、水、水、HCO HCO3 3-和和和和 KK+排出排出排出排出 利尿，很弱。利尿，很弱。利尿，很弱。利尿，很弱。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的CACA，减少房水和脑脊液的生成及脑组织，减少房水和脑脊液的生成及脑组织，减少房水和脑脊液的生成及脑组织，减少房水和脑脊液的生成及脑组织pHpH值。值。值。值。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 作用及机制作用及机制1.1.治疗青光眼：治疗青光眼：治疗青光眼：治疗青光眼：是应用最广的适应症是应用最广的适应症是应用最广的适应症是应用最广的适应症 2.2.预防急性高山病：预防急性高山病：预防急性高山病：预防急性高山病：减少脑脊液生成和降低减少脑脊液生成和降低减少脑脊液生成和降低减少脑脊液生成和降低脑脊液和脑组织的脑脊液和脑组织的脑脊液和脑组织的脑脊液和脑组织的pH pH 值，减轻症状。值，减轻症状。值，减轻症状。值，减轻症状。3.3.碱化尿液：碱化尿液：碱化尿液：碱化尿液：初期应用初期应用初期应用初期应用 4.4.纠正代谢性碱中毒：纠正代谢性碱中毒：纠正代谢性碱中毒：纠正代谢性碱中毒：用于心衰病人使用过用于心衰病人使用过用于心衰病人使用过用于心衰病人使用过多利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发多利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发多利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发多利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发的代碱。的代碱。的代碱。的代碱。5.5.其他：其他：其他：其他：癫痫，伴低血钾的周期性麻痹，严癫痫，伴低血钾的周期性麻痹，严癫痫，伴低血钾的周期性麻痹，严癫痫，伴低血钾的周期性麻痹，严重的高磷酸盐血症。重的高磷酸盐血症。重的高磷酸盐血症。重的高磷酸盐血症。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药-乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 应用应用1.1.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 2.2.代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒3.3.尿结石尿结石尿结石尿结石 ：4.4.失钾失钾失钾失钾5.5.其他：嗜睡，感觉异常；肾衰者其他：嗜睡，感觉异常；肾衰者其他：嗜睡，感觉异常；肾衰者其他：嗜睡，感觉异常；肾衰者CNSCNS毒性毒性毒性毒性（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药-乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 不良反应不良反应脱水药脱水药脱水药脱水药 dehydrant agentsdehydrant agents 渗透性利尿药渗透性利尿药渗透性利尿药渗透性利尿药 osmotic diuretics osmotic diuretics 共同特点：共同特点：共同特点：共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不被或少被肾小管重吸收；不被或少被肾小管重吸收；不被或少被肾小管重吸收；不被或少被肾小管重吸收；在体内几乎不代谢。在体内几乎不代谢。在体内几乎不代谢。在体内几乎不代谢。甘露醇甘露醇 mannitol（20%高渗液）高渗液）1.脱水作用脱水作用DehydrationDehydration 迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透压组织间水分移向血浆组织间水分移向血浆2.利尿作用利尿作用Increasing the urine volumeIncreasing the urine volume 组织脱水组织脱水血容量及肾小球滤过率血容量及肾小球滤过率 在肾小在肾小管中几乎不吸收管中几乎不吸收原尿渗透压原尿渗透压 使近曲小管和使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收髓袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再抑制髓袢升支再吸收吸收Na+髓质高渗区的渗透压髓质高渗区的渗透压 抑制集合管抑制集合管对水的再吸收。对水的再吸收。脱水药脱水药脱水药脱水药脱水药脱水药 药理作用药理作用 1.1.脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿Brain edemaBrain edemaBrain edema 、青光眼、青光眼、青光眼、青光眼 glaucoma glaucoma glaucoma 治疗脑水肿，降低颅内压的治疗脑水肿，降低颅内压的治疗脑水肿，降低颅内压的治疗脑水肿，降低颅内压的首选药首选药首选药首选药首选药首选药；2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭acute renal failureacute renal failureacute renal failure 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。护肾小管免于坏死。护肾小管免于坏死。护肾小管免于坏死。少，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模少，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模少，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模少，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模糊；糊；糊；糊；CHFCHF、活动性颅内出血者禁用。、活动性颅内出血者禁用。、活动性颅内出血者禁用。、活动性颅内出血者禁用。脱水药脱水药脱水药脱水药脱水药脱水药-甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇临床应用临床应用不良反应不良反应 山梨醇山梨醇山梨醇山梨醇 sorbitol sorbitol （25%25%高渗液）高渗液）高渗液）高渗液）作用同作用同作用同作用同mannitolmannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。，因在肝内转化为糖元作用较弱。，因在肝内转化为糖元作用较弱。，因在肝内转化为糖元作用较弱。葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 glucose glucose （50%50%高渗液静注）高渗液静注）高渗液静注）高渗液静注）可部分可部分可部分可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。GlucoseGlucose可进入脑脊液使颅内压回升引起可进入脑脊液使颅内压回升引起可进入脑脊液使颅内压回升引起可进入脑脊液使颅内压回升引起“反反反反跳跳跳跳”，与，与，与，与mannitolmannitol交替应用。交替应用。交替应用。交替应用。脱水药脱水药脱水药脱水药脱水药脱水药