《继发性骨质疏松症》PPT课件.ppt
糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症 （GIO*）*GIO：Glucocorticoid-Induced Osteoporosis风湿病相关的继发性骨质疏松目 录继发性骨质疏松的概要继发性骨质疏松的概要风湿病相关风湿病相关OP的发生机制及流行病学的发生机制及流行病学GIO的发生机制的发生机制GIO的流行病学研究进展的流行病学研究进展各国各国GIO防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析继发性骨质疏松n继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致骨质疏松致骨质疏松n风湿病相关的继发性骨质疏松症的病因包括：风湿病相关的继发性骨质疏松症的病因包括：n结缔组织疾病n药物（糖皮质激素等）2005年，中国原发性骨质疏松症诊治指南 继发性骨质疏松症的概念v继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜下正常骨微结构：电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折v符合骨质疏松症诊断标准或发生符合骨质疏松症诊断标准或发生脆性骨折脆性骨折n有过3个月应用糖皮质激素即可诊断为GIOPn有风湿病史即可诊断为风湿病相关的继发性骨松骨质疏松症的诊断标准中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.T值：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值的标准差正常-1 和以上骨量减少 -1 -2.5骨质疏松 -2.5严重骨质疏松 -2.5 和至少一处骨折v症状视骨质疏松程度及原发疾病而不同：n症状隐匿，多数症状隐匿，多数X片检查时才发现并发骨质疏松症。片检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折v主要体征与原发性骨质疏松类似：n身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形v原发疾病的临床表现继发性骨质疏松的临床表现中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.目 录继发性骨质疏松的概要继发性骨质疏松的概要风湿病相关风湿病相关OP的发生机制及流行病学的发生机制及流行病学GIO的发生机制的发生机制GIO的流行病学研究进展的流行病学研究进展各国各国GIO防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析继发骨质疏松的常见结缔组织疾病n类风湿性关节炎n系统性红斑狼疮n干燥综合征n皮肌炎n混合性结缔组织病2005年，中国原发性骨质疏松症诊治指南 结缔组织病引发骨质疏松的因素n细胞因子n性激素水平n制动作用n应用糖皮质激素治疗Clin Rheumatol(2003)22:213-217炎症介质因子参与所致的骨丢失可能比激素应用的影响更大 Copyright 2006 American Society for Clinical InvestigationRoss,F.P.et al.J.Clin.Invest.2006;116:1140-1149Role of cytokines,hormones,steroids,and prostaglandins in osteoclast formationRA和和SLE通过多个途径引起骨量的流失通过多个途径引起骨量的流失Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞：聚集、分化骨形成骨吸收Oxidized LDL明显增高明显增高骨量骨量丢失丢失SLERAIL-17 升高升高OPG下降下降 对对RANKL的活化的活化TNF-、IL-1对破骨细胞的直接作用对破骨细胞的直接作用破骨细胞成熟 成骨细胞成熟活化 结缔组织疾病导致骨密度下降Clin Rheumatol(2003)22:213-217结缔组织病人骨形成标志物血清骨钙素下降Clin Rheumatol(2003)22:213-217强直性脊柱炎病人骨形成标志物 骨保护素(OPG)水平下降The Journal of Rheunatology 2004;31:11类风湿性关节炎骨吸收标志物的升高骨代谢标志物类风湿性关节炎N=184健康对照组N=118P值吡啶诺林52430.002脱氧吡啶诺林16130.001N-端肽 44370.009C-端肽I型胶原 1901517.5mg/d低剂量：2.5mg/d应用率(%)年龄(岁)00.20.40.60.81.01.21.41.620-2930-3940-4950-5960-6970-798020-2930-3940-4950-5960-6970-7980女性男性糖皮质激素治疗的常见并发症糖皮质激素治疗的常见并发症Ann Rheum Dis.2002 Jan;61(1):32-6.糖皮质激素提高骨质疏松的发病率糖皮质激素提高骨质疏松的发病率徐胜前等，临床内科杂志，2004，21，11.糖皮质激素应用者BMD低于同龄和同性别人群的预计值（荟萃分析）GC使用者的BMD占预计值百分比（%）van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.(50项研究,n=2305)(37项研究,n=1955)(15项研究,n=591)糖皮质激素治疗导致骨量流失1.van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.2.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.3.Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%1,2长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%31020mg/天天腰椎腰椎BMD流失流失(%)1210864200369121518212427303336(月月)最初6个月，剂量越大越明显骨折发生率与糖皮质激素用量成正比骨折发生率与糖皮质激素用量成正比0.990.991.551.551.771.772.592.592.272.275.185.180 01 12 23 34 45 56 6髋骨髋骨 椎骨椎骨骨折危险系数骨折危险系数2.5mg/2.5mg/日日2.5-7.5mg/2.5-7.5mg/日日7.5mg/7.5mg/日日J Bone and Miner Res,2000;15(6):9931000 目 录继发性骨质疏松的概要继发性骨质疏松的概要风湿病相关风湿病相关OP的发生机制及流行病学的发生机制及流行病学GIO的发生机制的发生机制GIO的流行病学研究进展的流行病学研究进展各国各国GIO防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析必须重视GIO的防治n糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达年以上的骨质疏松发生率达30-50%n糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高倍激素治疗者高倍然而：然而：n接受糖皮质激素长期治疗的患者中只是部分接受了接受糖皮质激素长期治疗的患者中只是部分接受了骨质疏松症的预防骨质疏松症的预防n同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.中国GIO诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测月检测BMD一般措施：一般措施：尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒基础药物治疗：基础药物治疗：钙剂和维生素钙剂和维生素D联合使用联合使用药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂：双膦酸盐、骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素、降钙素美国风湿病学会(ACR)GIOP防治建议n治疗治疗3个月个月n改善生活方式（禁烟、减少饮改善生活方式（禁烟、减少饮酒量）酒量）n适当负重体育运动适当负重体育运动n补充钙剂和维生素补充钙剂和维生素Dn处方二膦酸盐（绝经前妇女慎处方二膦酸盐（绝经前妇女慎用）用）长期治疗改善生活方式（禁烟、减少饮酒量）适当负重体育运动 补充钙剂和维生素D性激素替代治疗（如果存在性腺功能障碍或有其他临床使用指征）检测腰椎和/或髋部BMDBMD异常（T值0T值 01.5T值-1.52确定一般措施的实施一般措施一般措施建议治疗方案3：阿仑膦酸盐（L）阿法骨化醇降钙素骨化三醇氯屈膦酸盐依替膦酸盐（L）激素替代治疗帕米膦酸盐利塞膦酸盐（L）无需重复检查BMD，除非需要使用非常高剂量的糖皮质激素如果长期服用糖皮质激素，每隔1-3年检查1次BMD年龄65岁使用或计划口服糖皮质激素3个月无脆性骨折史BMD检查(DXA扫描，髋部椎骨)日本骨和矿物质研究学会日本骨和矿物质研究学会GIO诊治流程诊治流程Nawata H,et al.J Bone Miner Metab,2005,23:105-9.一般措施 按照原发性骨质疏松症所推荐的生活方式、营养调整及运动随访观察 定期（每6个月或1年）进行BMD检查和胸椎、腰椎的X线检查药物治疗 1.二膦酸盐为一线治疗药物 2.活性维生素D3和维生素K2为二线治疗药物1 YAM：年轻人（20-44岁）平均骨密度2 使用10mg剂量激素的骨折危险性高，即使骨密度较高（阈值,YAM90）3 老年人的骨折危险更高使用或计划口服糖皮质激素3个月脆性骨折史或治疗期间发生骨折否是BMD占YAM1比例80BMD占YAM比例80激素剂量相当于强的松龙5mg/d激素剂量相当于强的松龙5mg/d2一般措施随访3一般措施治疗ACR和和Hoc委员会防治委员会防治GIOP指导原则指导原则 （1）n开始用激素治疗（强的松或相当与强的松剂开始用激素治疗（强的松或相当与强的松剂量量5md/d）并且预计疗程）并且预计疗程3月月 1 改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素；戒烟和限制饮酒 2 参加负重锻炼 3 开始补钙 4 开始补充维生素D（活性或无活性形式）5 在医师指导下用二磷酸盐（慎用于绝经前妇女）ACR和和Hoc委员会防治委员会防治GIOP指导原则指导原则（2）n长期接受激素治疗（强的松或相当与强长期接受激素治疗（强的松或相当与强的松剂量的松剂量5md/d5md/d）的患者）的患者 14同前 5 如果性激素不足或临床需要，可进行性激素替代治疗 6 测量腰椎和/或髋骨BMD BMD不正常者（T值1）应在医师指导下应用二磷酸盐；不能耐受或有禁忌者可用降钙素作为二线药 BMD正常者，每年或每2年测量一次BMD谢谢 ！
