《脑梗塞超早期溶栓》PPT课件.ppt

脑梗塞超早期溶栓治疗脑梗塞超早期溶栓治疗急性缺血性卒中约占卒中的急性缺血性卒中约占卒中的80%，目前被各国，目前被各国治疗指南推荐为核心和支柱的有效的急性治治疗指南推荐为核心和支柱的有效的急性治疗方法是：疗方法是：-rt-PA-rt-PA溶栓溶栓-卒中单元卒中单元-阿司匹林阿司匹林获益程度获益程度n n 按照统计学数据NNT(有序治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者，每3名患者可以避免1名死亡或致残，而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用，仅有1人可获益。由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定且患者获益明显。2008年估计缺血型卒中的溶栓率年估计缺血型卒中的溶栓率n n美国 17%1n n加拿大 3%2n n德国 3%3n n瑞典 2.3%4n n中国 0.006%我国溶栓率低的原因我国溶栓率低的原因n n分析原因发现，其与经济发达与否并不直接相关。一是我国急性缺血性卒中两小时送入医院，符合时间窗溶栓率仅9%，而美国达70%；二是 除CT检查以外，其进行其它检查时延误了时间，如凝血项目的检查等；三是医患沟通不顺畅，签署知情同意书时耗费了大量的时间；四是一部分患者因为家属的原因而失去治疗的机会。链接链接n在美国不溶栓才需要知情同意。绿色通道组织领导绿色通道组织领导n n领导小组n n组 长：楚海波n n副组长：李明鸣、鲁玉芬、苗志国、郭锐、周晓卿、顾旭、郭文伟、曹珂n n成员：脑病一科、脑病二科、急诊科、放射科、化验室、ICU全体人员脑卒中急救绿色通道路径（试行）n n患者姓名：患者姓名：性别：性别：男男 女女 年龄：年龄：电话：宅电电话：宅电 手机手机 _ _ n n就诊时间：就诊时间：_年年_月月_日日_点点_分（分（2424小时小时计时制）计时制）n n急诊一线医生部分急诊一线医生部分急诊一线医生部分急诊一线医生部分n n一、明确患者符合绿色通道初筛标准，完成以下信息一、明确患者符合绿色通道初筛标准，完成以下信息一、明确患者符合绿色通道初筛标准，完成以下信息一、明确患者符合绿色通道初筛标准，完成以下信息n n患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：n n 年年 月月 日日 时时 分（分（2424小时制）小时制）不详不详n n卒中后首次就诊的日期卒中后首次就诊的日期/时间时间n n 年年 月月 日日 时时 分（分（2424小时制）小时制）不详不详二、确认完成下列各项n n开放肘静脉通道（静点生理盐水）留置套管开放肘静脉通道（静点生理盐水）留置套管n n 是是 n n血常规血常规+血型血型 是是 n n血凝四项血凝四项 、传染病筛查、传染病筛查 是是 n n血糖血糖+肾功能肾功能+电解质电解质 是是 n n预约心电图预约心电图 是是 n n通知脑卒中绿色通道脑病科医生通知脑卒中绿色通道脑病科医生 是是 n n急诊要求急诊要求1515钟内完成钟内完成n n急诊影像检查急诊影像检查(CTCT室室1010分钟完成分钟完成 ）是是 脑病科及ICU医生部分n n一、脑病科及一、脑病科及一、脑病科及一、脑病科及ICUICU接诊患者时间：接诊患者时间：接诊患者时间：接诊患者时间：年年 月月 日日 时时 分（分（2424小时制）小时制）n n二、到达影像科时间：二、到达影像科时间：二、到达影像科时间：二、到达影像科时间：年年 月月 日日 时时 分分（2424小时制）小时制）n n三、影像检查开始时间：三、影像检查开始时间：三、影像检查开始时间：三、影像检查开始时间：年年 月月 日日 时时 分分（2424小时制）小时制）n n四、四、四、四、CTCT平扫提示：平扫提示：平扫提示：平扫提示：脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死 脑出血脑出血脑出血脑出血 蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血血血血 其他其他其他其他n n五、排除诊断及神经功能缺损评分：五、排除诊断及神经功能缺损评分：五、排除诊断及神经功能缺损评分：五、排除诊断及神经功能缺损评分：年年 月月 日日 时时 分（分（2424小时制）小时制）（要求（要求1515分钟内完成）分钟内完成）n n六、实验室检查结果获得时间六、实验室检查结果获得时间六、实验室检查结果获得时间六、实验室检查结果获得时间（患者入病房，由急诊医生（患者入病房，由急诊医生送入病房）：送入病房）：n n 年年 月月 日日 时时 分（分（2424小时制）小时制）脑病科及ICU医生部分n n七、判断符合溶栓条件，与家属谈话及签署知情同意书（15分钟完成）AIBS静脉溶栓适应症n n 1.年龄年龄1880岁岁n n 2.发病发病4.5h(rtPA),6h（尿激酶）（尿激酶）n n 3.脑功能损害体征持续脑功能损害体征持续1h且较比较严且较比较严重重n n 4.脑脑CT排除出血，无早期大面积梗死排除出血，无早期大面积梗死影像影像n n 5.患者患者/家属签知情同意书家属签知情同意书AIBS静脉溶栓禁忌症n n1.1.既往有颅内出血（包括可疑既往有颅内出血（包括可疑既往有颅内出血（包括可疑既往有颅内出血（包括可疑SAHSAH），近），近），近），近3 3个月头颅外伤史个月头颅外伤史个月头颅外伤史个月头颅外伤史n n 近近近近3 3周胃肠周胃肠周胃肠周胃肠/泌尿系出血，近泌尿系出血，近泌尿系出血，近泌尿系出血，近2 2周外科大手术周外科大手术周外科大手术周外科大手术n n 近近近近1 1周在不易压迫止血部位动脉穿刺周在不易压迫止血部位动脉穿刺周在不易压迫止血部位动脉穿刺周在不易压迫止血部位动脉穿刺n n 2.2.近近近近3 3个月脑梗死个月脑梗死个月脑梗死个月脑梗死/心肌梗死史（陈旧腔梗而未留阳性体征除外）心肌梗死史（陈旧腔梗而未留阳性体征除外）心肌梗死史（陈旧腔梗而未留阳性体征除外）心肌梗死史（陈旧腔梗而未留阳性体征除外）n n 3.3.严重心，肝，肾功能不全严重心，肝，肾功能不全严重心，肝，肾功能不全严重心，肝，肾功能不全/严重糖尿病严重糖尿病严重糖尿病严重糖尿病n n 4.4.体检活动性出血体检活动性出血体检活动性出血体检活动性出血/外伤（骨折）外伤（骨折）外伤（骨折）外伤（骨折）n n 5.5.口服抗凝药，口服抗凝药，口服抗凝药，口服抗凝药，INRINR，48h48h内肝素治疗（内肝素治疗（内肝素治疗（内肝素治疗（APTTAPTT）n n 6.plat 6.plat计数计数计数计数100109/L100109/L，血糖，血糖，血糖，血糖n n 7.Bp 7.Bp180/100mmHg180/100mmHgn n 8.8.妊娠妊娠妊娠妊娠n n 9.9.不合作不合作不合作不合作2013年欧洲卒中大会于年欧洲卒中大会于5月月2831日在日在英国伦敦召开英国伦敦召开 格森格（Greisencgger)等根据奥地利卒中单元登记资料，从60230例急性缺血型卒中患者中筛选接受静脉溶栓的7615例患者，其中小卒中（NIHSS4分）1378例，高龄（80岁）患者1927例。2124配对研究显示，无论小卒中或是高龄患者，接受溶栓者3个月结局优于未接受溶栓者。20132013年美国急性缺血性卒中早期诊治指南年美国急性缺血性卒中早期诊治指南年美国急性缺血性卒中早期诊治指南年美国急性缺血性卒中早期诊治指南适应症放宽适应症放宽适应症放宽适应症放宽 对于以往指南认为不需要溶栓的轻型患者（NIHSS评分在4分以下）和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐，也应进行溶栓治疗，这是一个很大的改变。其原因是研究证实这些轻微患者有很大几率会恶化为严重的卒中，尽早溶栓是为了遏制病情的发展。2013年美国急性缺血性卒中早期诊治指南年美国急性缺血性卒中早期诊治指南适应症放宽适应症放宽 近3月内接受大手术、近期发生过心梗、既往有卒中同时合并糖尿病也可以考虑使用rtPA。2013年美国急性缺血性卒中早期诊治指南年美国急性缺血性卒中早期诊治指南引入引入DNT(患者到医院至用药时间）时间概念患者到医院至用药时间）时间概念 新指南指出：对于适合静脉溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，DNT应在60分钟以内。将这一时间控制在60分钟，可使溶栓患者的死亡率降低22%。质问质问n n1、是否是超早期脑梗塞？n n2、是否符合溶栓条件？n n3、符合溶栓条件，为什么不溶栓？药物用法药物用法1、内溶栓用药(rtPA阿替普酶)商品名：爱通立爱通立：来自德国的高科技产品爱通立：来自德国的高科技产品l爱通立是利用基因重组技术制造，与人体自然生成t-PA几乎完全相同的溶栓剂l爱通立是一种丝氨酸蛋白酶，由527个氨基酸组成，具有纤维蛋白特异性，安全高效爱通立：药理作用机制爱通立：药理作用机制1.爱通立与血栓上的网状纤维蛋白结合2.爱通立将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性爱通立：合适的半衰期，溶栓更安全爱通立：合适的半衰期，溶栓更安全爱通立血药浓度曲线100%50%25%5 10 20血浆浓度时间相对血浆半衰期：4-5分钟药物用法药物用法n n生理盐水5ml，阿替普酶5mg/iv 1minn n生理盐水100ml，阿替普酶45mg/ivgtt 微量泵100ml/h，4.56小时内（尿激酶）n n生理盐水100150ml，尿激酶100万IU/30min，ivgtt推荐剂量为推荐剂量为推荐剂量为推荐剂量为0.9 0.9 毫克毫克毫克毫克/公斤体重（最大剂量为公斤体重（最大剂量为公斤体重（最大剂量为公斤体重（最大剂量为90 90 毫克），总剂毫克），总剂毫克），总剂毫克），总剂量的量的量的量的10%10%先从静脉推入，剩余剂量在随后先从静脉推入，剩余剂量在随后先从静脉推入，剩余剂量在随后先从静脉推入，剩余剂量在随后6060分钟持续静脉滴分钟持续静脉滴分钟持续静脉滴分钟持续静脉滴注注注注爱通立的包装、配伍、储存爱通立的包装、配伍、储存n n1.1.5050mg/20mgmg/20mg包装盒内：包装盒内：包装盒内：包装盒内：n n2020毫克毫克毫克毫克/50/50毫克包装盒内有一个含毫克包装盒内有一个含毫克包装盒内有一个含毫克包装盒内有一个含2020毫克毫克毫克毫克/50/50毫克活性成毫克活性成毫克活性成毫克活性成份（干粉总重份（干粉总重份（干粉总重份（干粉总重933933毫克毫克毫克毫克/2333/2333毫克）的小瓶，一个内装毫克）的小瓶，一个内装毫克）的小瓶，一个内装毫克）的小瓶，一个内装2020毫升毫升毫升毫升/50/50毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。n n2.2.应在症状发生后尽快配药：应在症状发生后尽快配药：应在症状发生后尽快配药：应在症状发生后尽快配药：n n将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为 1mg/1 ml 1mg/1 ml 的浓度的浓度的浓度的浓度静脉给予，配制的溶液只能用静脉给予，配制的溶液只能用静脉给予，配制的溶液只能用静脉给予，配制的溶液只能用 0.9%0.9%的生理盐水稀释至的生理盐水稀释至的生理盐水稀释至的生理盐水稀释至 0.2 mg/1 ml(1:5 0.2 mg/1 ml(1:5 比例比例比例比例)。n n3.3.爱通立爱通立爱通立爱通立 不能与其他药物混合，也不能用同一不能与其他药物混合，也不能用同一不能与其他药物混合，也不能用同一不能与其他药物混合，也不能用同一输液管道输液管道输液管道输液管道(肝素亦不可以肝素亦不可以肝素亦不可以肝素亦不可以)。静脉溶栓的监护与处理静脉溶栓的监护与处理n n1 1、收入监护病房或卒中单元、收入监护病房或卒中单元n n2 2、定期神经功能评估：第、定期神经功能评估：第1h301h30分钟分钟1 1次，以后每次，以后每小时小时1 1次，直至次，直至24h24hn n3 3、若出现严重头痛、恶心呕吐，立即停溶栓并、若出现严重头痛、恶心呕吐，立即停溶栓并CTCT检查检查n n4 4、定期检测血压，最初、定期检测血压，最初2 2小时内小时内1515分钟分钟1 1次，随后次，随后6h6h内内3030分钟分钟1 1次，以后每小时次，以后每小时1 1次，直至次，直至24h24hn n5 5、若高压、若高压180180或低压或低压100100，应增加测量次数，并，应增加测量次数，并给予降压药物给予降压药物n n6 6、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管延迟安置、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管延迟安置n n7 7、给予抗凝、抗血小板药物前应复查、给予抗凝、抗血小板药物前应复查CTCTrt-PA 注射期间n n用药后每用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血分钟检查舌和唇，判断有无血n n管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立n n 即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。溶栓后用药溶栓后用药n n溶栓治疗后24h内一般不用抗凝，抗血小板药，n n24h后复查头CT，无禁忌证，可用阿司匹林片共10天，改为50150mg/d。溶栓出血转化的发生机制溶栓出血转化的发生机制n n闭塞血管再通闭塞血管再通闭塞血管再通闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。血管通透性增加而引起血液的渗出。血管通透性增加而引起血液的渗出。血管通透性增加而引起血液的渗出。n n再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织：大面积梗塞的团块效应及周围组织：大面积梗塞的团块效应及周围组织：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，水肿，水肿，水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。血管破裂致斑点状、片状渗血。血管破裂致斑点状、片状渗血。血管破裂致斑点状、片状渗血。n n侧支循环建立侧支循环建立侧支循环建立侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发：由于新建成的侧支循环血管壁发：由于新建成的侧支循环血管壁发：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。育不健全，再通时受血液冲击引起出血。育不健全，再通时受血液冲击引起出血。育不健全，再通时受血液冲击引起出血。颅内出血的分类：颅内出血的分类：n n症状性颅内出血n n可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。n n非症状性颅内出血 颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。ECASS 试验中出血转化的分类：试验中出血转化的分类：HI I HI I型：型：梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血，梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血，无占位效应无占位效应HI IIHI II型：型：在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血，在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血，无占位效应无占位效应PH IPH I型：不超过梗塞面积的型：不超过梗塞面积的3030的团块样出血，的团块样出血，有轻度的占位效应有轻度的占位效应 PH II PH II型：超过梗塞面积的型：超过梗塞面积的3030的较浓密的团块样的较浓密的团块样 出血，有显著的占位效应出血，有显著的占位效应 HI:HI:出血性脑梗塞，出血性脑梗塞，PHPH：实质性脑出血：实质性脑出血 Werner Hacke,et al.JAMA,Otc 4,1995,Vol 274,1019Werner Hacke,et al.JAMA,Otc 4,1995,Vol 274,1019页页研究显示研究显示:仅仅PH2型与溶栓后型与溶栓后24小时小时病情恶化和病情恶化和3月时死亡呈显著相关月时死亡呈显著相关HT*Type 1HT*Type 2pH*Type 1PH*Type2溶栓增加出血风险的可能因素溶栓增加出血风险的可能因素n n血糖升高血糖升高n n糖尿病病史糖尿病病史n n基线症状严重基线症状严重n n高龄高龄n n治疗时间延迟治疗时间延迟n n既往有阿司匹林服药史既往有阿司匹林服药史n n既往有充血性心力衰竭病史既往有充血性心力衰竭病史n n纤溶酶原激活物抑制剂活性降低纤溶酶原激活物抑制剂活性降低n n违背了违背了NINDSNINDS协议协议 强调所有因素都不能抵消强调所有因素都不能抵消rtPArtPA的整体益处。的整体益处。NINDS研究结果小结n nrt-PArt-PArt-PArt-PA组组组组24242424小时的病人缓解率达小时的病人缓解率达小时的病人缓解率达小时的病人缓解率达47%,347%,347%,347%,3个月的个月的个月的个月的NIHNIHNIHNIH评评评评分分分分1111的病人比例为的病人比例为的病人比例为的病人比例为31%,31%,31%,31%,均高于安慰剂组均高于安慰剂组均高于安慰剂组均高于安慰剂组n nrt-PArt-PArt-PArt-PA组显著改善患者组显著改善患者组显著改善患者组显著改善患者3 3 3 3个月的整体神经功能个月的整体神经功能个月的整体神经功能个月的整体神经功能,包括包括包括包括NIHSS,BINIHSS,BINIHSS,BINIHSS,BI指数指数指数指数,改良的改良的改良的改良的Ranking Ranking Ranking Ranking 量表量表量表量表,Glasgow,Glasgow,Glasgow,Glasgow转归转归转归转归量表。量表。量表。量表。n n虽然症状性颅内出血虽然症状性颅内出血虽然症状性颅内出血虽然症状性颅内出血6%,6%,6%,6%,高于安慰剂组高于安慰剂组高于安慰剂组高于安慰剂组,但但但但3 3 3 3个月脑个月脑个月脑个月脑梗塞的死亡率仅为梗塞的死亡率仅为梗塞的死亡率仅为梗塞的死亡率仅为17%,17%,17%,17%,低于安慰剂组低于安慰剂组低于安慰剂组低于安慰剂组.溶栓后症状性脑出血的处理溶栓后症状性脑出血的处理n n如果怀疑脑出血，立即行头颅如果怀疑脑出血，立即行头颅如果怀疑脑出血，立即行头颅如果怀疑脑出血，立即行头颅CTCT检查；检查；检查；检查；n n请神经外科会诊；请神经外科会诊；请神经外科会诊；请神经外科会诊；n n检查血常规、检查血常规、检查血常规、检查血常规、PTPT、APTTAPTT、FIBFIB、D2D2聚体，聚体，聚体，聚体，2 2小时重复，直到出血控小时重复，直到出血控小时重复，直到出血控小时重复，直到出血控制；制；制；制；n n给予冰冻新鲜血浆给予冰冻新鲜血浆给予冰冻新鲜血浆给予冰冻新鲜血浆2U2U，q6h*24hq6h*24h；n n给予冰冻沉淀物（给予冰冻沉淀物（给予冰冻沉淀物（给予冰冻沉淀物（CryoprecipitateCryoprecipitate）20u20u，1h1h后如果后如果后如果后如果FIB200mg/dlFIB200mg/dl，再重复，再重复，再重复，再重复1 1 次；次；次；次；n n给予血小板给予血小板给予血小板给予血小板4U4U；n n给予鱼精蛋白；按最近给予鱼精蛋白；按最近给予鱼精蛋白；按最近给予鱼精蛋白；按最近3 3小时内接受的肝素钠，以小时内接受的肝素钠，以小时内接受的肝素钠，以小时内接受的肝素钠，以n n 100u 100u肝素钠给予肝素钠给予肝素钠给予肝素钠给予1mg1mg鱼精蛋白比例计算，最大剂量鱼精蛋白比例计算，最大剂量鱼精蛋白比例计算，最大剂量鱼精蛋白比例计算，最大剂量100mg100mg，最初，最初，最初，最初10mg10mg在在在在IVPIVP内内内内n n 10Min 10Min，观察有无过敏反应。然后用，观察有无过敏反应。然后用，观察有无过敏反应。然后用，观察有无过敏反应。然后用IVPIVP继续用完剩余剂量继续用完剩余剂量继续用完剩余剂量继续用完剩余剂量n n 开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗n n 可以给予可以给予可以给予可以给予6-6-氨基己酸氨基己酸氨基己酸氨基己酸5g 5g 在在在在250ml NS 250ml NS 中静脉中静脉中静脉中静脉1h1h滴入滴入滴入滴入病历（病历（1）n n赵赵X X，男，男，5353岁，住院号岁，住院号2090707320907073，2009 2009年年7 7月月1 1日日8 8时入院时入院n n主诉：右侧肢体活动不遂伴言语不清主诉：右侧肢体活动不遂伴言语不清2 2小时小时n n现病史：现病史：2 2小时前起床后无诱因出现右侧肢体活动小时前起床后无诱因出现右侧肢体活动不遂，头晕，恶心，言语不清，无意识障碍、抽不遂，头晕，恶心，言语不清，无意识障碍、抽搐、呕吐及二便失禁等，急拨打搐、呕吐及二便失禁等，急拨打120120送至我院，查送至我院，查血压：血压：170/110mmHg,170/110mmHg,头颅头颅CTCT：未见异常，急收入：未见异常，急收入ICUICU。发病以来，神志清，时有嗜睡，精神差，。发病以来，神志清，时有嗜睡，精神差，时烦躁，未进食，二便未解。时烦躁，未进食，二便未解。病历（病历（1）n n既往史：近2年血压时高，未予治疗；5年前曾心电图检查“心肌缺血”，未予治疗。否认糖尿病等。n nT35,6 P65次/分 R20次/分 BP169/93mmHg n n神经系统检查：不完全运动性失语，右上肢肌力级，右下肢肌力级，右侧巴氏征（+），左肢肌力、肌张力正常，左巴氏征（）。（NIHSS 评分 6分）实验室检查实验室检查n n血常规正常n n血凝四项正常n n肝功、肾功、电解质正常n n胆固醇，甘油三酯n n血糖：n n心电图：基本正常头颅头颅CT头颅头颅CT头颅头颅CT头颅头颅CT