《抗栓治疗及展望》PPT课件.ppt

抗栓治疗概况及展望抗栓治疗概况及展望内容概要内容概要血栓栓塞的病理生理和防治原则血栓栓塞的病理生理和防治原则动脉血栓的治疗动脉血栓的治疗静脉血栓的预防和治疗静脉血栓的预防和治疗新型抗凝药物新型抗凝药物问题与挑战问题与挑战Virkows Triad(1847)1)内皮损伤2)血流改变3)高凝FibrinPlateletsRBCsWhite ThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation (red)Thrombus高流速高流速低流速低流速动脉血栓和静脉血栓动脉血栓和静脉血栓RBCs,red blood cells.个体预防v个体血栓栓塞危险性评估v根据危险性制定血栓预防方案分组预防v依据患者特点分入不同组别v对各组患者进行血栓预防血栓预防策略血栓预防策略血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化血栓预防的个体化血栓防治原则血栓防治原则危险分层危险分层 治疗选择治疗选择 治疗决策治疗决策 评价标准评价标准针对病理生理机制针对病理生理机制平衡获益平衡获益/风险风险死亡率、安全性死亡率、安全性fondaparinux 抗栓药物及作用机制抗栓药物及作用机制VKA内容概要内容概要血栓栓塞的病理生理和防治原则血栓栓塞的病理生理和防治原则动脉血栓的治疗动脉血栓的治疗静脉血栓的预防和治疗静脉血栓的预防和治疗新型抗凝药物新型抗凝药物问题与挑战问题与挑战血小板活化血小板活化血小板活化血小板活化血栓血栓血栓血栓损伤损伤血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成凝血酶活化凝血酶活化凝血酶活化凝血酶活化AspirinAspirinTiclopidineTiclopidineClopidogrelClopidogrelIIb/IIIa blockersIIb/IIIa blockersHeparinHeparinLMWHLMWHPentasaccharidePentasaccharideWarfarinWarfarinLMWHLMWHHeparinHeparinDTIDTI动脉血栓栓塞的治疗动脉血栓栓塞的治疗抗血小板治疗抗血小板治疗Antiplatelet Trialists Collaboration BMJ 1994;308:81106MI前前111331/96771693/991425%(4)急性急性MI9992/93881348/938529%(4)中风中风/TIA前前181076/58371301/587022%(4)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 7182/1991285/2027试验种类试验种类有数据的有数据的试验数试验数抗血小板抗血小板经校正经校正的对照组的对照组优势比和可信区间优势比和可信区间(抗血小板抗血小板:对照组对照组)危险降低危险降低%(SD)MI/中风中风/血管性死亡血管性死亡0 0抗血小板抗血小板治疗优越治疗优越抗血小板抗血小板治疗差劣治疗差劣TIA,短暂脑缺血发作阿司匹林的最小有效剂量阿司匹林的最小有效剂量 临床情况 每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性 75高血压 75稳定性心绞痛 75不稳定心绞痛*75AMI 160TIA或缺血性卒中 50严重颈动脉狭窄 75急性缺血性卒中*160*没有发现更大剂量能使危险进一步降低阿司匹林抵抗多种表现药理学抵抗:尿血栓素B2增加功能抵抗持:续的血小板聚集 不能预防血栓并发症，即治疗失败；不能引起出血时间的延长；体外试验中，阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多种机制靶标基因或编码血小板蛋白的基因突变COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11与其他药物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和时间需求不同其他内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症（过度体力活动，精神压抑）实验室监测与临床预后实验室监测与临床预后测定是否存在抵抗调整治疗测定是否存在抵抗调整治疗ADPADP受体拮抗剂的适应证扩展受体拮抗剂的适应证扩展NSTE ACSSTE ACSPCI低危？低危？动脉粥样硬化动脉粥样硬化非心源性脑卒中非心源性脑卒中CABG氯吡格雷氯吡格雷低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝素 疗效疗效 清除清除 用药用药 剂量剂量 监测监测 副作用副作用 LMWH +肾脏肾脏 皮下皮下 体重体重 否否 少少UFH +内皮内皮/吞噬吞噬 静脉静脉 APTT 是是 多多 LMWH取代UFH?!NSTE ACS STE ACSPCIVTE+?+?+STEEPLE内容概要内容概要血栓栓塞的病理生理和防治原则血栓栓塞的病理生理和防治原则动脉血栓的治疗动脉血栓的治疗静脉血栓的预防和治疗静脉血栓的预防和治疗新型抗凝药物新型抗凝药物问题与挑战问题与挑战PE：死亡主要原因vv美国栓塞疾病的死亡人数超过了美国栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDSAIDS、乳腺癌和高速公、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数路意外事故导致死亡的总数死亡原因死亡原因年死亡数年死亡数肺栓塞肺栓塞超过超过 200,000200,000AIDSAIDS13,42613,426乳腺癌乳腺癌40,20040,200高速公路灾难高速公路灾难41,80041,800意外事件意外事件97,83597,835冠状动脉疾病冠状动脉疾病459,841459,841中华骨科杂志中华骨科杂志 1999.3.1999.3.第第 19 19 卷卷 第第 3 3 期期 VTE 中国同样高发？ICOPER：PE诊断后累积死亡率VTE的干预策略的干预策略一旦发生后果严重一旦发生后果严重目前治疗有限目前治疗有限识别高危患者识别高危患者预防性抗凝预防性抗凝不不建议建议阿司匹林单独用于任何患者群体阿司匹林单独用于任何患者群体VTEVTE的预防（的预防（1 1A A）机械性预防主要用于机械性预防主要用于v 高出血危险的患者（高出血危险的患者（1 1C C）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（抗凝为基础的预防治疗的辅助（2 2A A）为保证正确使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度为保证正确使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度 （1C+1C+）静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防ACCP7-guideline 腔静脉滤器 IVCIVCIVCIVC发生PE危险5%;DVT可用于预防PE，但并不能阻止血栓的进程 趋势：可拔除的滤器用于临时需求静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防 患者群：患者群：v 内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短v 外科：手术时间外科：手术时间 10 天天(2-4 周周)高危患者高危患者心内科心内科血管外科血管外科呼吸内科呼吸内科重症监护重症监护普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨外科骨外科内分泌内分泌神经科神经科肾科肾科儿科儿科妇产科妇产科VTE 住院病人住院病人VTEVTE预防预防No need for controversy A need for guidelines!-Sylvia Haas,Germany预防性抗凝的费用获益比设想.他汀预防MI US$8,400/10年 32%LMWH预防VTE US$224/710 天 66%溶栓溶栓溶栓溶栓 血栓切除血栓切除血栓切除血栓切除静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗TFTF血栓血栓血栓血栓损伤损伤因子因子因子因子 活化活化活化活化凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞 静脉滤器静脉滤器AspirinAspirinLMWH LMWH HeparinHeparinPentasaccharidePentasaccharidePentasaccharideWarfarinWarfarinWarfarin静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗Barritt&JordanBarritt&Jordan19601960 抗凝治疗急性抗凝治疗急性抗凝治疗急性抗凝治疗急性PEPEMcLeanMcLean19161916发现肝素发现肝素发现肝素发现肝素临床应用肝素临床应用肝素临床应用肝素临床应用肝素19371937Hull et alHull et al19861986肝素剂量肝素剂量肝素剂量肝素剂量强度调整强度调整强度调整强度调整LMWHLMWH与与与与UFHUFH对比的临床研究对比的临床研究对比的临床研究对比的临床研究19851985Racket et alRacket et al19931993体重调整剂量体重调整剂量体重调整剂量体重调整剂量院外院外院外院外LMWHLMWH治疗治疗治疗治疗DVTDVT 1998 1998出现出现出现出现LMWHsLMWHs1970s1970s新型药物新型药物新型药物新型药物20002000以后以后以后以后主要预后指标为生存率主要预后指标为生存率主要预后指标为生存率主要预后指标为生存率主要预后指标为复发和安全性主要预后指标为复发和安全性主要预后指标为复发和安全性主要预后指标为复发和安全性维生素维生素k k拮抗剂拮抗剂心房颤动血栓栓塞预防心房颤动血栓栓塞预防VTEVTE长期治疗长期治疗瓣膜病或瓣膜置换术后瓣膜病或瓣膜置换术后*栓塞性卒中栓塞性卒中冠心病（高危冠心病（高危MIMI）*可能需要高强度监测 INR目标 中等强度抗凝治疗的管理抗凝门诊抗凝门诊抗凝门诊抗凝门诊 1 1 1 1患者手提式自我监测仪患者手提式自我监测仪患者手提式自我监测仪患者手提式自我监测仪 2,3 2,3 2,3 2,3计算机辅助计算机辅助计算机辅助计算机辅助 4,5 4,5 4,5 4,51 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-52内容概要内容概要血栓栓塞的病理生理和防治原则血栓栓塞的病理生理和防治原则动脉血栓的治疗动脉血栓的治疗静脉血栓的预防和治疗静脉血栓的预防和治疗新型抗凝药物新型抗凝药物问题与挑战问题与挑战Xa纤维蛋白原IIaFondaparinux IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPINAPc2新抗凝药新抗凝药Adapted with permission from Weitz J,Hirsh J.Chest 2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纤维蛋白新型抗凝药物Xa因子抑制剂FondaparinuxFondaparinux FondaparinuxFondaparinux（分子量为分子量为17281728d d）是一种合成戊糖是一种合成戊糖 静脉血栓预防和治疗静脉血栓预防和治疗(骨科术后骨科术后)NSTE ACSNSTE ACS已经公布已经公布 STE ACS STE ACS试验正在进行中试验正在进行中 Fondaparinux-NSTEACS（AOSIS-5）新型抗凝药物BAY 59-7939，口服Xa因子抑制剂膝关节和髋关节置换术后静脉血栓的预防有效且安全。BAY59-7939的优势:口服，每天两次，无需监测肝功能。大型矫形外科手术后VTE的预防、VTE的治疗及心房颤动脑卒中的预防 新型抗凝药物口服直接凝血酶抑制剂XimelagatranXimelagatran与凝血酶活性位点直接结合并产生与凝血酶活性位点直接结合并产生抑制作用的前体药物，抑制作用的前体药物，ximelagatran预防治疗静脉血栓、心房颤动血栓预防治疗静脉血栓、心房颤动血栓栓塞栓塞心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。FIRST STEPFIRST STEPFIRST STEPFIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较SECOND STEPSECOND STEPLMWH 预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病THIRD STEPTHIRD STEP新型抗栓制剂 -口服/皮下给药 -无需监测 -疗效/安全性更加优化 -非动物源性 -无实验室检测误差抗凝的易化抗凝的易化目前存在问题vv不同医院、科室及医生对血栓防治存在较大差异不同医院、科室及医生对血栓防治存在较大差异vv临床判断和临床经验远多于循证医学为依据的指临床判断和临床经验远多于循证医学为依据的指南或危险分层方法南或危险分层方法vv预防措施普遍地未充分使用，甚至一些高危病人预防措施普遍地未充分使用，甚至一些高危病人vv出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广vv缺乏流行病学资料缺乏流行病学资料vv需要简单，易操作的危险分层工具需要简单，易操作的危险分层工具指南的意义和作用指南的意义和作用上游控制，多因素上游控制，多因素重在预防重在预防协助医生和患者针对特定情况采取适当治疗措施协助医生和患者针对特定情况采取适当治疗措施保证治疗的持续性和有效性保证治疗的持续性和有效性缩小临床实际与医学证据的差距缩小临床实际与医学证据的差距ACCP7Efficacy effectiveGuideline practiceWHERE TO GO 增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知更多的国内流行病资料更多的国内流行病资料针对血栓栓塞性疾病的危险、诊断方法和血栓预防针对血栓栓塞性疾病的危险、诊断方法和血栓预防指南进行更多的继续教育指南进行更多的继续教育针对不同的预防措施和在不同危险分层的病人进行针对不同的预防措施和在不同危险分层的病人进行疗效利益评估疗效利益评估建议血栓栓塞疾病门诊，规范治疗监测和病人管理建议血栓栓塞疾病门诊，规范治疗监测和病人管理增强增强 医院不同科室医院不同科室 社区社区 学会学会 政府政府 企业企业 之间的横向联系和交流，建立对于血栓栓塞疾之间的横向联系和交流，建立对于血栓栓塞疾病立体化的防治网络。病立体化的防治网络。WHERE TO GO