《规范使用阿司匹林》PPT课件.ppt

规范使用阿司匹林武警吉林总队医院 杨春梅心脑血管事件是全球首要死亡原因暴力自伤卒卒卒卒中中中中交通事故结核冠冠冠冠心心心心病病病病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病病病病15-59岁岁60岁以上岁以上万万万 万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据,http:/www.who.int/en/20022002年中国年中国因心脏病死亡人数为因心脏病死亡人数为万万人人 因卒中死亡人数为因卒中死亡人数为万万人人全球第全球第2全球第全球第1心脑血管事件是中国首要死亡原因WHO统计数据,http:/www.who.int/en/触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话上医医未病之病重在预防 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素改善高危因素：85%75%Majid ezzati.Lancet;2003.血栓形成心脑血管事件共同发病土壤阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶PGI2抑制抑制促进促进血管内皮血管内皮血小板血小板TXA2作用机制作用机制阿司匹林预防心血管疾病的其他作用阿司匹林预防心血管疾病的其他作用阿司匹林改善内皮功能-它可调节血管壁张力，避免潜在的血栓和动脉粥样硬化斑块的沉积阿司匹林可促进血小板-中性粒细胞的相互作用阿司匹林可作为抗氧化剂来保护组织免受自由基的损害阿司匹林可通过抗炎、抗感染作用来保护血管药代动力学药代动力学l口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。约吸收大部分。约30403040分钟血浆浓度达高峰。分钟血浆浓度达高峰。l阿司匹林阿司匹林的蛋白结合率为的蛋白结合率为65%-90%65%-90%。半衰期为。半衰期为15-2015-20分钟；半分钟；半衰期长短取决于剂量的大小和尿液衰期长短取决于剂量的大小和尿液pHpH值，一次服用小剂量时值，一次服用小剂量时约为约为2-32-3小时；大剂量时可达小时；大剂量时可达2020小时以上，反复用药时可达小时以上，反复用药时可达5-5-1818小时。小时。l阿司匹林很快在血循环中消失，但一旦作用于血小板，其对阿司匹林很快在血循环中消失，但一旦作用于血小板，其对环氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。停用阿环氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。停用阿司匹林后需司匹林后需5 56 6天才能使患者天才能使患者5050的血小板功能恢复正常。的血小板功能恢复正常。l阿司匹林阿司匹林在胃肠道、肝及血液内大部分很快分解为水杨酸盐，在胃肠道、肝及血液内大部分很快分解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢。代谢物主要为水杨尿酸及葡萄糖醛酸结合然后在肝脏代谢。代谢物主要为水杨尿酸及葡萄糖醛酸结合物，小部分氧化为龙胆酸。阿司匹林以游离的水杨酸从肾脏物，小部分氧化为龙胆酸。阿司匹林以游离的水杨酸从肾脏排泄。排泄。阿司匹林：副作用阿司匹林：副作用 1 1、主要是胃肠道反应较常见如恶性、呕吐、上腹部、主要是胃肠道反应较常见如恶性、呕吐、上腹部不适或疼痛。不适或疼痛。2 2、过敏反应、过敏反应:高敏的患者，应禁用阿司匹林。支气高敏的患者，应禁用阿司匹林。支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘、管痉挛性过敏反应，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘、胸闷；皮肤过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等。胸闷；皮肤过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等。3 3、在恶液质和有严重肝病患者中也应慎用。在恶液质和有严重肝病患者中也应慎用。4 4、出血副作用、出血副作用:有活动型溃疡病患者，应慎用阿司有活动型溃疡病患者，应慎用阿司匹林。胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂量者如果患匹林。胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂量者如果患者有溃疡出血史，肠道阿司匹林栓可安全应用者有溃疡出血史，肠道阿司匹林栓可安全应用 ；另一；另一个潜在的危险是可能有外科出血。个潜在的危险是可能有外科出血。阿司匹林的安全性问题阿司匹林的安全性问题 阿司匹林的不良事件阿司匹林的不良事件 （n=9586n=9586例，例，325mg/d1325mg/d13 3年）年）35血小板减少68消化道出血20中性粒细胞减少41颅内出血149异常出血9肝功能异常11腹泻118消化不良/恶心/呕吐10潮红%例数%例数阿司匹林的应用剂量 1、推荐为长期预防及治疗心血管疾病阿司匹林75150mg被心血管指南的最佳剂量，首次用量可为325mg。2、不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150mg/d 维持治疗。3、AMI的急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后改为小剂量50150mg/d维持。阿司匹林应用适应证阿司匹林应用适应证肯定有效肯定有效l急性心肌梗塞急性心肌梗塞l心肌梗塞后的二级预防心肌梗塞后的二级预防l心绞痛心绞痛l冠状动脉血运重建手术冠状动脉血运重建手术(PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术内支架术)lTIA,PRIND 及中风后的二级预防及中风后的二级预防l中风后的即刻治疗中风后的即刻治疗l透析患者的动静脉瘘透析患者的动静脉瘘阿司匹林应用适应证阿司匹林应用适应证长期获益长期获益 l冠心病的一级预防冠心病的一级预防l房颤房颤l外周动脉阻塞性疾病外周动脉阻塞性疾病l深静脉血栓形成深静脉血栓形成l机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结小剂量阿司匹林可降低冠心病高危患者的发生心血管事件的危险性2002AHA稳定性心绞痛治疗指南2002AHA心血管和卒中一级预防指南2003欧洲心血管病预防指南阿司匹林可减少有冠心病患者发生心脑血管事件的风险2002AHA稳定性心绞痛治疗指南中国不稳定性心绞痛诊断治疗建议2003欧洲心血管病预防指南1999AHA急性心梗指南阿司匹林是冠心级预防最重要的药物或标准治疗，尚无其他抗血小板药物优于阿司匹林2002AHA稳定性心绞痛治疗指南1999AHA急性心梗指南中国急性心梗诊疗指南介入治疗前、后应用阿司匹林减少心脏缺血性并发症的发生，2001年年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南经皮冠脉介入指南2002中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南不稳定性心绞痛和心梗，首先用阿司匹林150-300（325)mg，然后改为50-150mg继续服用1999AHA急性心梗指南中国急性心梗诊疗指南中国不稳定性心绞痛诊断治疗建议小剂量阿司匹林（75-160mg)可用于冠心病的一级预防2002AHA心血管和卒中一级预防指南2003欧洲心血管病预防指南阿司匹林预防血管事件的试验结果阿司匹林预防血管事件的试验结果(145项随机对照试验，项随机对照试验，10万例患者，其中约有万例心脏病和卒中万例患者，其中约有万例心脏病和卒中)不同临床分组不同临床分组血管事件减少血管事件减少既往有心梗病史的患者11项试验25急性心梗患者9项试验29既往有卒中或TIA18项试验22有其他高危因素患者104项试验32不同结果中不同结果中血管事件减少血管事件减少非致死性心梗的减少122项试验34非致死性卒中的减少124项试验25所有血管性死亡的减少144项试验17所有原因死亡的减少144项试验16不同患者分组不同患者分组血管事件的相对减少血管事件的相对减少男性和女性相似 年老与年轻相似高血压和正常血压相似糖尿病与非糖尿病 相似所有患有冠状动脉疾病以及所有患有冠状动脉疾病以及 动脉粥样硬化性血管疾病的患者动脉粥样硬化性血管疾病的患者阿司匹林阿司匹林美国心脏协会美国心脏协会（AHA）欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样欧洲动脉粥样硬化协会硬化协会欧洲高血压协会欧洲高血压协会（ESH/ESC)美国糖尿病协会美国糖尿病协会（ADA）美国医师学会美国医师学会阿司匹林被多个学会推荐用于冠心病阿司匹林被多个学会推荐用于冠心病的二级预防的二级预防有急性心肌梗塞病史的患者中有急性心肌梗塞病史的患者中仅有仅有50能够正规服用阿司匹林能够正规服用阿司匹林2在心血管疾病预防中的应用远远不足在心血管疾病预防中的应用远远不足未服阿司匹林未服阿司匹林服用阿司匹林服用阿司匹林 262002年年冠状动脉疾病患冠状动脉疾病患者者阿司匹林抵抗问题阿司匹林抵抗问题临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果效果,故提出此问题故提出此问题目前尚无准确的定义目前尚无准确的定义出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚阿司匹林抵抗的发生率为阿司匹林抵抗的发生率为5-10%，一般发生率为，一般发生率为5.2%1、干预原则:要考虑到阿司匹林的用量方法是否合适。2、注意患者个体差异血小板更新快的可考虑大剂量给。3、选用氯吡格雷，以减少抵抗现象。4、患者个体的COX-1对阿司匹林是否敏感的问 题。5、巨噬细胞中COX-2也应成为干预的目标。阿司匹林抵抗干预原则阿司匹林抵抗干预原则22,07122,071名名名名男性医师男性医师男性医师男性医师既往无心既往无心既往无心既往无心肌梗死、肌梗死、肌梗死、肌梗死、卒中、卒中、卒中、卒中、TIATIA病史病史病史病史随随随随机机机机化化化化分分分分组组组组0 随访期 月研究设计研究设计阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037;325mg/次次,1次次/隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,034;1次次/隔日隔日一级预防研究内科医生健康研究试验药物包装试验药物包装Physicians Health Study 高质量的临床研究高质量的临床研究一项高质量、令人信服的大规模临床研究一项高质量、令人信服的大规模临床研究l研究对象全部为临床医生、用药依从性极高研究对象全部为临床医生、用药依从性极高l随访率极高：事件随访率随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率，死亡随访率100%威尼斯希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险 首次心肌梗死首次心肌梗死 4444 首次致死性心肌梗死首次致死性心肌梗死 66666666P65岁的健康女性N Engl J Med 2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26%(p=0.008)心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34%34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30%30%(p=0.05)PHS和WHS阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险l 阿司匹林可使健康男性阿司匹林可使健康男性 首次心肌梗死发生危险降低首次心肌梗死发生危险降低44l 阿司匹林可使健康女性阿司匹林可使健康女性 首次缺血性卒中危险降低首次缺血性卒中危险降低24%l 阿司匹林可使健康老年女性双重受益阿司匹林可使健康老年女性双重受益 首次心肌梗死发生危险降低首次心肌梗死发生危险降低34 首次缺血性卒中危险降低首次缺血性卒中危险降低30%l 小剂量阿司匹林的出血性卒中小剂量阿司匹林的出血性卒中 及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异结论结论一级预防指南Chest.2004;126:609S-626S.如何评估10年冠心病风险简易评估法：满足下列条件的人群简易评估法：满足下列条件的人群简易评估法：满足下列条件的人群简易评估法：满足下列条件的人群10101010年冠心病风险多在年冠心病风险多在年冠心病风险多在年冠心病风险多在10101010以上以上以上以上l l男性：男性：男性：男性：40404040岁以上，合并下述岁以上，合并下述岁以上，合并下述岁以上，合并下述2 2 2 2项危险因素者项危险因素者项危险因素者项危险因素者l l女性：女性：女性：女性：50505050岁以上，合并下述岁以上，合并下述岁以上，合并下述岁以上，合并下述2 2 2 2项危险因素者项危险因素者项危险因素者项危险因素者 *吸烟吸烟吸烟吸烟 *高血压高血压高血压高血压 *血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 *糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 *肥胖（肥胖（肥胖（肥胖（BMIBMIBMIBMI25252525）*冠心病家族史（男性冠心病家族史（男性冠心病家族史（男性冠心病家族史（男性55555555岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性65656565岁以下冠心病史）岁以下冠心病史）岁以下冠心病史）岁以下冠心病史）建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识阿司匹林心血管事件二级预防研究ATC荟萃分析阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险P值 0.001 0.002 0.0006 0.02 校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林使心脑血管事件危险降低 25%阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险P值 0.001 0.02 0.001 0.001 校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林使心脑血管事件危险降低 30%阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3ATC荟萃分析结论阿司匹林使非致死性卒中风险下降约阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级/二级预防冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林均应长期服用阿司匹林100mg/日（日（75-150mg/日日)美国心脏协会美国心脏协会欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲高血压协会欧洲高血压协会美国糖尿病协会美国糖尿病协会美国医师学会美国医师学会100mg 阿司匹林阿司匹林/天天100mg200mg 300mg 400mg 500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mg）阿司匹林在阿司匹林在100mg100mg时抑制血小板聚集作用最明显时抑制血小板聚集作用最明显ATC ATC 荟萃分析证实：阿司匹林长期使用最佳剂量荟萃分析证实：阿司匹林长期使用最佳剂量100mg100mg小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可可以有效以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防阿司匹林剂量过低的原因l非心内科医生指导错误非心内科医生指导错误18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量l门诊随访中忽略询问使用情况门诊随访中忽略询问使用情况20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量l患者担心不良反应，拒服或自行减低药量。患者担心不良反应，拒服或自行减低药量。l我国门诊医师向患者推荐服用阿司匹林的意见不足。我国门诊医师向患者推荐服用阿司匹林的意见不足。长期使用阿司匹林带来最大收益中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高ST段抬高急性冠脉综合征发生率%谢谢大家！大家！