《实验流行病学研究》PPT课件.ppt

6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究(experimental study)第第106页页将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病比较两组人群的发病(死亡死亡)情况或健康状况有无差别及情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。性研究方法。6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究(experimental study)第第106页页将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病比较两组人群的发病(死亡死亡)情况或健康状况有无差别及情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。性研究方法。来自总体的随机抽样人群来自总体的随机抽样人群随机分配到实验组和对照组，研究对象进入实验随机分配到实验组和对照组，研究对象进入实验组或对照组的机会均等，从而提高两组的可比性组或对照组的机会均等，从而提高两组的可比性或均衡性或均衡性6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究(experimental study)第第106页页将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病比较两组人群的发病(死亡死亡)情况或健康状况有无差别及情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。性研究方法。设立对照，同分析性研究设立对照，同分析性研究6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究(experimental study)第第106页页将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病比较两组人群的发病(死亡死亡)情况或健康状况有无差别及情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。性研究方法。区别于前面的观察性研究区别于前面的观察性研究描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究(experimental study)第第106页页将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病比较两组人群的发病(死亡死亡)情况或健康状况有无差别及情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。性研究方法。前瞻性前瞻性6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究(experimental study)第第106页页将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病比较两组人群的发病(死亡死亡)情况或健康状况有无差别及情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。性研究方法。盲法盲法:减少研究对象和研究者主观因素的影响减少研究对象和研究者主观因素的影响6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第106页页主要特点主要特点前瞻前瞻干预干预随机随机对照对照6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第109页页6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第107页页主要类型主要类型现场试验现场试验(field trial)社区试验社区试验(community trial)临床试验临床试验(clinical trial)6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第107页页现场试验现场试验(field trial)在在社区社区(一定区域内的人群一定区域内的人群)或现场环境下进行的实验或现场环境下进行的实验以以尚未患所研究疾病尚未患所研究疾病的自然人群作为研究对象的自然人群作为研究对象如评价疫苗预防传染病的效果如评价疫苗预防传染病的效果6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第108页页社区试验社区试验(community trial)社区干预项目社区干预项目(community intervention program,CIP)以以尚未患所研究疾病尚未患所研究疾病的的人群为整体人群为整体进行试验观察进行试验观察如果某种疾病的危险因素分布广泛如果某种疾病的危险因素分布广泛,不易确定高危人群时不易确定高危人群时,须采用社区试验须采用社区试验实际工作中实际工作中,社区试验难以贯彻随机分组的原则社区试验难以贯彻随机分组的原则,因此常属因此常属于类实验于类实验水中加氟预防龋齿的社区试验6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第108页页临床试验临床试验(clinical trial)在医院或其它医疗机构下进行的实验在医院或其它医疗机构下进行的实验研究对象是研究对象是病人病人基本单位是基本单位是个人个人随机化临床试验随机化临床试验(randomized clinical trial,RCT)是其中是其中应用最广的一种应用最广的一种研究对象研究对象(病人病人)实验组实验组(干预组干预组)对照组对照组有效有效无效无效有效有效无效无效发病时序发病时序随随 机机分分 配配工作时序工作时序6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第109页页6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第110页页设计与实施设计与实施明确研究目的明确研究目的确定研究类型和设计类型确定研究类型和设计类型选择实验现场选择实验现场选择研究对象选择研究对象确定干预措施确定干预措施确定样本量确定样本量资料收集与随访资料收集与随访质量控制质量控制6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第111页页研究对象的选择原则研究对象的选择原则对干预措施有效的人群对干预措施有效的人群预期发病率较高的人群预期发病率较高的人群干预对其无害的人群干预对其无害的人群能将实验坚持到底的人群能将实验坚持到底的人群依从性好的人群依从性好的人群严格的入选和排除标准严格的入选和排除标准6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第112页页样本量估计样本量估计影响因素影响因素干预措施实施前、后研究事件干预措施实施前、后研究事件(发病或死亡发病或死亡)的发生率的发生率 单侧检验或双侧检验单侧检验或双侧检验研究对象分组数量研究对象分组数量6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第113页页随机化分组随机化分组随机化是实验流行病学研究中一项极为重要的随机化是实验流行病学研究中一项极为重要的原则，即将研究对象随机分配到实验组和对照组，原则，即将研究对象随机分配到实验组和对照组，使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组去，使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组去，以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性，使研究结论更加可靠。而提高两组的可比性，使研究结论更加可靠。6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第114页页随机化分组随机化分组简单随机分组简单随机分组(simple randomization)分层随机分组分层随机分组(stratified randomization)整群随机分组整群随机分组(cluster randomization)1张训张训2吴明吴明4李娜李娜4王金华王金华5王大勇王大勇6龚向荣龚向荣7胡玉胡玉8和平和平9刘平刘平10黎明黎明11李小林李小林12李勇李勇14陈泳陈泳14向丽娜向丽娜15吕明海吕明海16吴大维吴大维17王菲王菲18窦唯窦唯19周润发周润发20张惠妹张惠妹21章子怡章子怡22刘玉文刘玉文24周结伦周结伦24韩红韩红25林忆莲林忆莲26梅艳芳梅艳芳27刘嘉玲刘嘉玲28张曼玉张曼玉29张柏芝张柏芝40周迅周迅41巩俐巩俐42刘晓庆刘晓庆44瞿颖瞿颖44刘德华刘德华45刘青云刘青云46梁朝伟梁朝伟47杨家辉杨家辉48钟镇涛钟镇涛49刘松仁刘松仁40汤镇业汤镇业41汤镇宗汤镇宗42孙楠孙楠44张艺谋张艺谋44冯小刚冯小刚45雪村雪村46英打英打47赵本山赵本山48催永远催永远6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第114页页1张训张训2吴明吴明4李娜李娜4王金华王金华5王大勇王大勇6龚向荣龚向荣7胡玉胡玉8和平和平9刘平刘平10黎明黎明11李小林李小林12李勇李勇14陈泳陈泳14向丽娜向丽娜15吕明海吕明海16吴大维吴大维17王菲王菲18窦唯窦唯19周润发周润发20张惠妹张惠妹21章子怡章子怡22刘玉文刘玉文24周结伦周结伦24韩红韩红25林忆莲林忆莲26梅艳芳梅艳芳27刘嘉玲刘嘉玲28张曼玉张曼玉29张柏芝张柏芝40周迅周迅41巩俐巩俐42刘晓庆刘晓庆44瞿颖瞿颖44刘德华刘德华45刘青云刘青云46梁朝伟梁朝伟47杨家辉杨家辉48钟镇涛钟镇涛49刘松仁刘松仁40汤镇业汤镇业41汤镇宗汤镇宗42孙楠孙楠44张艺谋张艺谋44冯小刚冯小刚45雪村雪村46英打英打47赵本山赵本山48催永远催永远6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第114页页6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第114页页分层随机分组分层随机分组总总体体层层层层层层可按年龄、性别、可按年龄、性别、种族、教育水平种族、教育水平等分层等分层在各层内再进行前在各层内再进行前述的简单随机分组述的简单随机分组6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第114页页整群随机分组整群随机分组以以家庭、学校、医院、村庄或居民区等为单家庭、学校、医院、村庄或居民区等为单位随机分组位随机分组要保证组间可比性要保证组间可比性6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第114页页设立对照设立对照为什么要设立对照？为什么要设立对照？不能预知的结局不能预知的结局霍桑效应霍桑效应安慰剂效应安慰剂效应潜在的未知因素的影响潜在的未知因素的影响6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第114页页设立对照设立对照不能预知的结局不能预知的结局个体自身差异的存在个体自身差异的存在疾病表现不同、疾疾病表现不同、疾病自然史不同、对干预措施的反应不同病自然史不同、对干预措施的反应不同疾病自然史不清疾病自然史不清6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第115页页设立对照设立对照霍桑效应霍桑效应人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变了其行为的一种趋向，与他的目标而改变了其行为的一种趋向，与他们接受的干预措施的特异性作用无关。们接受的干预措施的特异性作用无关。6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第115页页设立对照设立对照安慰剂效应安慰剂效应某些研究对象，由于依赖医药而表现的一某些研究对象，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，因此，当以主观感觉的种正向心理效应，因此，当以主观感觉的改善情况作为干预措施效果评价指标时，改善情况作为干预措施效果评价指标时，其效应中可能包括有安慰剂效应在内。其效应中可能包括有安慰剂效应在内。6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第115页页设立对照的方式设立对照的方式空白对照空白对照安慰剂安慰剂(placebo)对照对照实验对照实验对照标准对照标准对照自身对照自身对照相互对照相互对照历史对照历史对照对照形式对照的设立优/缺点应用空白对照不加任何处理因素不加任何处理因素简单易行，但易引起研究简单易行，但易引起研究对象心理上的差异对象心理上的差异临床上一般不用临床上一般不用安慰剂对照使用安慰剂使用安慰剂可避免研究对象心理上的可避免研究对象心理上的差异差异适用于小规模的适用于小规模的实验研究实验研究实验对照施加与处理因素有关施加与处理因素有关的实验因素的实验因素可比性好可比性好较适用较适用标准对照用公认的有效药物、用公认的有效药物、标准方法或常规方标准方法或常规方法做对照法做对照可比性不好可比性不好实验研究、新药实验研究、新药临床试验中临床试验中较常用较常用自身对照对照与实验在同一受对照与实验在同一受试者身上进行试者身上进行可节省样本，但试验期间可节省样本，但试验期间受试者可能受到许多因受试者可能受到许多因素干扰素干扰一般不提倡使用一般不提倡使用相互对照几种处理（水平）互几种处理（水平）互为对照为对照要同期平行进行要同期平行进行实验研究中用实验研究中用历史对照以过去的研究结果做以过去的研究结果做对照对照历史资料可比性差历史资料可比性差用于恶性肿瘤的用于恶性肿瘤的临床研究，临床研究，其他一般不其他一般不宜用宜用6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第116页页盲法盲法(blinding)6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究资料的整理资料的整理6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第117页页实验效果的主要评价指标实验效果的主要评价指标评价评价治疗治疗措施效果措施效果有效率有效率(effective rate)治愈率治愈率(cure rate)病死率病死率(case fatality rate)生存率生存率(survival rate)6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第117页页有效率有效率(effective rate)治愈率治愈率(cure rate)6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第117页页病死率病死率(case fatality rate)死亡率死亡率(mortality rate)6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第117页页生存率生存率(survival rate)评价评价预防预防措施效果措施效果保护率保护率(protective rate,PR)效果指数效果指数(index of effectiveness,IE)抗体阳性率抗体阳性率6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第117页页实验效果的主要评价指标实验效果的主要评价指标6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第117页页保护率保护率(protective rate,PR)效果指数效果指数(index of effectiveness,IE)抗体阳性率抗体阳性率对慢性非传染性疾病评价指标常用以下中间结局变量：人群认知、态度、行为的改变；行为危险因素的变化；生存质量的变化；干预投人产出效果评价等。临床随机对照试验一、定 义临床随机对照试验是在病人中进行的，通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。二、原 理临床随机对照试验是选定患有某种疾病的病人，可以是住院病人，也可以是非住院病人，将他们随机分为两组，试验组和对照组，对实验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一段时间，比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的预防或治疗效果。三、基本特征（一）临床随机对照试验是一种特殊的前瞻性研究（二）干预（intervention）（三）临床随机对照试验必须有正确的实验设计（四）临床随机对被试验是在人体上进行的，因此不能强迫病人四、临床随机对照试验设计基本原则关于对照、随机化分组、盲法试验见本章前面介绍的实验流行病学研究的基本原则。但在临床试验中常使用标准疗法对照，是以常规或现行的最好防治疾病的方法作对照。适于已知有肯定防治效应的疾病。多中心五、主要用途 （一）治疗研究 （二）诊断研究 （三）筛检研究 （四）预后研究 （五）病因研究六、临床随机对照试验应注意的问题 （一）临床依从性 1高依从性的基本前提 （1）对所研究的疾病，其诊断必须正确。（2）防治措施应正确有效。（3）防治措施应利大于弊。（4）要建立衡量依从性的方法，以测量依从性改善的数量变化。（5）患者接受防治措施并坚持遵从医嘱，均应坚持自愿而不能勉强 2衡量依从性的方法 患者已经服用处方药量 依 从 性=100%处方的药物总量（1）计数患者剩余的处方药量衡量依从性（2）药物水平测定的方法（3）从治疗的预期效果分析依从性（4）直接询问病人3低依从性的原因（1）患者文化素养及医学知识的限制。（2）疾病的症状不明显或轻微，尚未影响患者的健康、生活和工作。（3）因经济和社会的原因而不能接受有效、系统的治疗。（4）某些治疗过于复杂或疗程大长，以致患者不易坚持。（5）某些措施的毒副作用太大，使患者终止治疗。（6）医务人员服务态度欠佳，或技术水平较低，使患者不满或失去信任。（7）就诊手续繁杂困难。4改善依从性的措施（1）加强卫生宣教，提高患者对疾病及遵从医嘱防治疾病的正确认识和提高医生人际的能（2）防治措施力求简单方便。（3）提高医疗技术水平。用药要高效低副作用。（4）将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来，使病人服用方便，不易遗忘。（5）改进管理，使患者就医方便；改善医疗服务质量，取得病人充分合作。（6）社会和家庭的关怀和支持是提高依从性的重要环节之一。（二）临床不一致性 1临床不一致性的发生情况 （1）采集病史中的不一致性 （2）体格检查中的不一致性 （3）实验室检查中的不一致性 （4）诊断和治疗中的不一致性 2临床不一致性产生的原因（1）被检查者的生理、心理反应差异（2）检查者的感觉的生理变异 （3）检查的仪器、方法、试剂方面的问题，以及检查环境中的干扰因素等，甚至医患之间的关系都有可能影响获得结果的可靠性。3减少临床不一致性的措施（1）创造良好的诊断环境，保持整洁、安静、光线充足，不受任何干扰。（2）加强责任心，建立良好的医患关系，以取得病人的信任与合作。（3）加强人员训练，熟练掌握操作技术。（4）统一检查、诊断和治疗标准。（5）复查病史，引用旁证资料，避免主观臆断、先入为主。（6）邀请专家会诊，邀请不了解病情的医生会诊，以核实临床资料的准确性。（7）应用适当的辅助检查技术。（8）在可能的条件下进行复查。4临床不一致性的描述随机对照研究举例随机对照研究举例氟罗沙星与氧氟沙星治疗细菌性感染氟罗沙星与氧氟沙星治疗细菌性感染228228例临床研究例临床研究（一）（一）目的目的 用随机对照研究方法，评价氟罗沙星治疗细菌性感染的用随机对照研究方法，评价氟罗沙星治疗细菌性感染的效果。效果。（二）（二）病例的选择标准病例的选择标准（三）（三）排除条件排除条件 1 1、有严重的脏器功能不全者、有严重的脏器功能不全者2 2、感染严重者、怀孕和授乳妇女、对喹诺酮类有过敏史者、感染严重者、怀孕和授乳妇女、对喹诺酮类有过敏史者（四）（四）分组分组:随机随机（五）（五）治疗方法治疗方法（六）疗效及安全性评价（六）疗效及安全性评价1 1、疗效判断标准为：、疗效判断标准为：痊愈：治疗后、症状、实验室及病原学检查均转为正常痊愈：治疗后、症状、实验室及病原学检查均转为正常病情明显好转，上述痊愈病情明显好转，上述痊愈4 4项指标中有项指标中有1 1项未转正常项未转正常进步：病情有好转，但不明显，上述痊愈进步：病情有好转，但不明显，上述痊愈4 4项指标中有项指标中有2 2项未转正常项未转正常无效：治疗无效：治疗7272小时病情无好转或有恶化者，痊愈及显效者为有效病小时病情无好转或有恶化者，痊愈及显效者为有效病 例据此计算有效率。例据此计算有效率。2 2、安全性评价、安全性评价:不良反应或毒副作用不良反应或毒副作用（七）细菌学检查及药敏测定（七）细菌学检查及药敏测定 结论结论：两者疗效和安全性相仿：两者疗效和安全性相仿第四节 类 实 验一、定 义 一个完全的流行病学实验必须有对照、随机抽样分组、干预措施、随访观察结局这四个基本特征，如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，这种实验就称为类实验。二、原 理类实验研究的原理与真实验研究的基本一致，对实验组施加干预措施，随访观察一段时间，比较实验组与对照组的结局差异，从而判断干预措施的效果。与真实验研究不同的是，类实验虽然有对照组，但没有随机分配或完全没有对照组，作自身前后对照或与已知的结果作比较。第五节 实验流行病学研究与队列 研究优缺点的比较 一、优 点 （1）由于实验流行病学研究为前瞻性研究，需亲自追踪观察结局变量，因而不存在由回忆误差带来的信息偏倚。（2）由于研究对象是来自同一总体的随机抽样样本，且能够随机分为实验组和对照组，均衡性较好。因此，由于干预措施人为控制，实验组与对照组除干预措施外，其它基本特征相似，具有较高的可比性，减少了混杂偏倚。（3）实验流行病学研究为前瞻性研究，在整个试验过程中，通过随访将每个研究对象的反应和结局自始至终观察到底，实验组和对照组同步进行比较，最终作出肯定性的结论，因而检验假设的能力比队列研究强。（4）有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预与多种结局的关系。二、缺 点（1）整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大，在实际工作中有时难以做到。（2）研究费时间、费人力、花费高。（3）受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够以致会不同程度的影响实验结果推论到总体。（4）研究人群数量较大，实验计划实施要求严格，随访时间长。因此依从性不易做得很好，影响实验效应的评价。（5）由于长期的随访，导致因为死亡、退出、搬迁等造成的失访难以避免。（6）由于实验组接受某种干预措施或对照组不接受某种干预措施，存在一定程度患病的风险，因而有时要涉及医德问题。6第六章第六章实验流行病学研究实验流行病学研究第第118页页研究中的伦理学问题研究中的伦理学问题研究对象人研究对象人研究必须具有科学依据研究必须具有科学依据公平选择研究对象公平选择研究对象获得社区的知情同意获得社区的知情同意(informed consent)对照组的选择和对照组的选择和“善后善后”处理处理较长试验期限导致较长试验期限导致“延误延误”问题问题