《营养支持疗法》PPT课件.ppt

营养支持疗法营养支持疗法一一.种种 类类1.1.肠内营养肠内营养 （enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）匀浆膳、要素膳匀浆膳、要素膳 (parenteral nutrition,PN)(parenteral nutrition,PN)静脉营养静脉营养营养支持疗法营养支持疗法二二.目的：目的：预防和纠正营养不良预防和纠正营养不良增强机体防御能力增强机体防御能力促使创伤愈合和组织修复促使创伤愈合和组织修复治疗诊断辅助手段治疗诊断辅助手段营养支持途径营养支持途径回肠造口术三三.营养支持意义：营养支持意义：满足病人营养需要满足病人营养需要改善营养状况，提高对治疗的耐受性改善营养状况，提高对治疗的耐受性促进疾病恢复促进疾病恢复增强免疫力，减少并发症增强免疫力，减少并发症降低死亡率，缩短病程降低死亡率，缩短病程肠内营养优点：肠内营养优点：符合人体生理符合人体生理维持胃肠道结构功能完整维持胃肠道结构功能完整保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障并发症少于静脉营养并发症少于静脉营养经济、医疗费用较少经济、医疗费用较少安全方便安全方便 肠内营养肠内营养 一一.管饲匀浆膳管饲匀浆膳 由由多多种种自自然然食食物物经经粉粉碎碎加加工工后后混混合合配制成流质状态的营养液。配制成流质状态的营养液。性质特点：性质特点：人工管道向胃肠输送营养物质人工管道向胃肠输送营养物质匀浆液由多种天然食物混合配制匀浆液由多种天然食物混合配制接近正常人膳食结构，易被接受接近正常人膳食结构，易被接受渗渗透透压压 200200400 400 mOsmmOsm/L,/L,以以免免腹泻腹泻管饲匀浆膳管饲匀浆膳适应证：适应证：凡胃肠道具有消化、吸收功能，凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。或经口饮食有困难的病人。eg:eg:昏迷、脑血管意外、神经性厌食昏迷、脑血管意外、神经性厌食上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤匀浆膳匀浆膳-禁忌证：禁忌证：胃潴留或肠梗阻胃潴留或肠梗阻消化道活动性出血消化道活动性出血肠道感染、严重腹泻肠道感染、严重腹泻休克休克匀浆膳制作原料和过程：匀浆膳制作原料和过程：奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面绿叶蔬菜、糖、油盐等绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物熟化处理粉碎搅拌天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道胃肠匀浆液灭菌人工管道胃肠匀浆膳喂养管位置：匀浆膳喂养管位置：匀匀浆浆膳膳中中的的蛋蛋白白质质等等营营养养素素系系大大分分子子物物质质，需需在在胃胃酸酸和和消消化化道道酶酶等等作作用用下才能被完全消化、吸收、利用；下才能被完全消化、吸收、利用；喂养管管端的最佳位置应在胃内。喂养管管端的最佳位置应在胃内。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。匀浆膳喂饲方法：匀浆膳喂饲方法：灌喂灌喂4 45 5次次/d/d、300-350ml/300-350ml/次次总量总量150015002000ml/d2000ml/d硅胶管滴注：硅胶管滴注：40408080滴滴/m/m、2000ml-2500ml/d2000ml-2500ml/d匀浆膳并发症：匀浆膳并发症：1,1,腹泻腹泻 原因：匀浆液受污染、渗透压过高原因：匀浆液受污染、渗透压过高 管饲速度过快、乳糖不耐管饲速度过快、乳糖不耐2,2,误吸肺炎误吸肺炎 原因：管饲量过多、喂饲体位原因：管饲量过多、喂饲体位3,3,胃出血胃出血 原因：喂饲管机械刺激原因：喂饲管机械刺激 要素膳化学膳要素膳化学膳 定义：定义：一一种种营营养养素素齐齐全全、化化学学成成分分明明确确，无无需需消消化化即即能能被被肠肠道道直直接接吸吸收收利用的无渣膳食。利用的无渣膳食。要素膳特点要素膳特点以以人人体体对对营营养养物物质质需需要要量量或或推推荐荐量为依据，量为依据，体积小、质量高体积小、质量高含含人人体体所所需需各各种种营营养养素素，可可代代替替正常饮食正常饮食不不含含纤纤维维素素，残残渣渣少少，大大便便次次数数和量减少和量减少利于肠道休息，伤口愈合利于肠道休息，伤口愈合要素膳化学膳要素膳化学膳原料原料:水解的蛋白质（氨基酸，短肽）水解的蛋白质（氨基酸，短肽）碳水化物碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）脂肪（植物油）脂肪（植物油）微量营养素微量营养素 要素膳特点要素膳特点:营养素齐全营养素齐全无渣，少渣无渣，少渣不需消化或稍经消化即可吸收不需消化或稍经消化即可吸收成分明确化学膳成分明确化学膳不含乳糖不含乳糖供口服或管饲供口服或管饲适口性差适口性差要素膳适应症要素膳适应症:分解代谢亢进的病人分解代谢亢进的病人胃肠道瘘的病人胃肠道瘘的病人术前准备，术后营养不良病人术前准备，术后营养不良病人慢性消耗病人慢性消耗病人肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力特殊应用的要素膳：特殊应用的要素膳：肝功能衰竭肝功能衰竭 （支链（支链、苯丙氨酸、苯丙氨酸蛋氨酸蛋氨酸）肾功能衰竭肾功能衰竭 （必需氨基酸、组氨酸）（必需氨基酸、组氨酸）要素膳禁忌证要素膳禁忌证三个月内的婴儿：三个月内的婴儿：不能耐受高渗液体喂养不能耐受高渗液体喂养严重短肠综合征早期严重短肠综合征早期 应先用应先用TPNTPN，然后过渡到。然后过渡到。经口营养经口营养 各种类型的肠梗阻各种类型的肠梗阻 糖尿病及代谢异常的病人糖尿病及代谢异常的病人 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童先天性氨基酸代谢紊乱的儿童要素膳的配制：要素膳的配制：粉状物粉状物 水稀释水稀释:蒸馏水、生理盐水、消毒水蒸馏水、生理盐水、消毒水国产的要素膳粉剂可稀释成国产的要素膳粉剂可稀释成 25%25%的浓度的浓度初次使用以初次使用以10%10%浓度为好，浓度为好，病人容易接受病人容易接受要素膳供给途径要素膳供给途径:1 1 口服口服 2 2管饲管饲1.1.口服异味重病人不愿接受口服异味重病人不愿接受 加入适当的调味剂：加入适当的调味剂：米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，少量多次，少量多次，4 46 6次次/日日要素膳供给途径要素膳供给途径2:2:2.2.管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）浓度不宜过高，浓度不宜过高，从从10%10%开始渐增到开始渐增到25%25%保温在保温在3737404020204040滴滴/分恒速输入分恒速输入（输液泵控制滴速）（输液泵控制滴速）注意：注意：浓度过高、过冷或输入速度太快浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗被迫终止治疗要素膳并发症：要素膳并发症：误吸误吸 感染感染 恶心、呕吐、腹泻、便秘恶心、呕吐、腹泻、便秘 代谢异常代谢异常 脱水脱水 完全胃肠外营养完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPNtotal parenteral nutrition,TPN）特点：特点：通通过过胃胃肠肠外外途途径径提提供供机机体体所所需需全部营养素。全部营养素。经静脉内输给静脉营养经静脉内输给静脉营养肠外营养的途径选择肠外营养的途径选择1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）TPNTPN适应症适应症:无法从胃肠道正常摄食无法从胃肠道正常摄食 代代谢谢亢亢进进，分分解解代代谢谢旺旺盛盛经经口口摄摄入入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。不足，如烧伤、严重创伤或感染等。胃肠道需要休息或吸收不良。胃肠道需要休息或吸收不良。溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻。消化道大出血、长期腹泻。坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、肝昏迷等肝昏迷等营养液组成及需要量营养液组成及需要量成分：成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素、维生素、电解质、微量元素、水和其他重要营养物质。水和其他重要营养物质。TPNTPN组成组成:供静脉用的供静脉用的AAAA全部为全部为L LAA AA L L型结晶氨基酸溶液型结晶氨基酸溶液 8 8组必需氨基酸组必需氨基酸 幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸 EAA:NEAA EAA:NEAA1:11:12 2静脉制剂的演变静脉制剂的演变氨基酸制剂的发展和演变氨基酸制剂的发展和演变 第一代：水解蛋白第一代：水解蛋白(70(70年代年代)第二代：不平衡氨基酸溶液第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液第三代：平衡氨基酸溶液 第四代：专病用氨基酸溶液第四代：专病用氨基酸溶液TPNTPN组成组成:2.2.葡萄糖葡萄糖 等渗等渗5 5，高渗高渗1010-50%-50%TPNTPN组成组成:3 3.脂肪脂肪 TPNTPN须用脂肪乳剂，须用脂肪乳剂，m m 用量为每天用量为每天1 12g/kg2g/kg。脂肪乳剂脂肪乳剂组成：组成：植物油植物油 磷脂磷脂 甘油甘油 水水(大豆油大豆油/红花油红花油)()(乳化剂乳化剂)()(等渗剂等渗剂)高压匀化器乳化高压匀化器乳化 脂肪乳剂脂肪乳剂理化特性：理化特性：PHPH、渗透压、颗粒、渗透压、颗粒、不从尿或粪中排出。不从尿或粪中排出。TPNTPN组成组成:3.3.脂肪脂肪脂肪乳剂优点：脂肪乳剂优点：供能量大供能量大溶溶液液等等渗渗，对对血血管管内内皮皮无无损损伤伤，可供外周静脉输注可供外周静脉输注促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收 脂肪乳剂优点：脂肪乳剂优点：同时提供必需脂肪酸同时提供必需脂肪酸 代谢后不增加呼吸商和肺的功能代谢后不增加呼吸商和肺的功能 负担负担脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮 效果效果缺点：缺点：价格昂贵，不能长期贮存价格昂贵，不能长期贮存TPNTPN组成组成:AAAA种类与肝功能衰竭种类与肝功能衰竭肝病：肝病：选用富含支链选用富含支链AAAA，减少芳香族减少芳香族AAAA严重肝病时，血浆严重肝病时，血浆AAAA紊乱紊乱芳香氨基酸升高芳香氨基酸升高(aromaticamino-acids,AAA)(aromaticamino-acids,AAA)支链氨基酸降低支链氨基酸降低(branched chain amino-acids,BCAA)(branched chain amino-acids,BCAA)AAAAAA主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，BCAABCAA主要在肌肉代谢主要在肌肉代谢TPNTPN组成组成:AAAA种类与肝功能衰竭种类与肝功能衰竭严重肝功能损害，严重肝功能损害，AAAAAA的代谢受障碍时，血浆内的代谢受障碍时，血浆内AAAAAA升高升高BCAABCAA与与AAAAAA的比值明显降低的比值明显降低正常人血浆内正常人血浆内BCAA/AAABCAA/AAA3 33.5:13.5:1肝昏迷时会降低到肝昏迷时会降低到0.60.61.5:11.5:1AAAAAA：苯丙氨酸、酪氨酸：苯丙氨酸、酪氨酸 转化假性神经递质转化假性神经递质-肝昏迷肝昏迷肝病：选用富含肝病：选用富含 BCAA BCAA，减少，减少AAAAAATPNTPN组成组成:4.4.无机盐和微量元素无机盐和微量元素是组织和体液的重要成分是组织和体液的重要成分对维持机体内环境的稳定和营养代谢对维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性维护各种酶的活性维护各种酶的活性TPNTPN组成组成:5.5.维生素维生素 维持机体正常生理功能维持机体正常生理功能调节物质的新陈代谢调节物质的新陈代谢水溶性维生素针剂水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂脂溶性维生素制剂TPNTPN组成组成:6.6.水水 水水是是人人体体的的重重要要组组成成部部分分，占占总总体体重的重的60%60%。维维持持机机体体内内环环境境的的稳稳定定和和正正常常代代谢谢，缺水缺水3 34 4天就会出现严重脱水天就会出现严重脱水脱脱水水量量超超过过体体内内总总水水分分量量40%40%不不能能维维持持生生命命。正正常常成成人人对对水水分分需需要要量量为为30ml/kg.bw/d 30ml/kg.bw/d。TPNTPN给药方法：给药方法：营营养养液液的的配配备备和和输输注注，严严格格无无菌菌条条件件下操作下操作全部营养要素混合输入法：全部营养要素混合输入法：装人装人3000ml3000ml输液袋内，输液袋内，混匀后恒速输入混匀后恒速输入Y Y型二通管输入法：型二通管输入法：葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的氮源的AAAA溶液作为另一路溶液作为另一路分别连接分别连接“Y”“Y”二通管滴注二通管滴注TPNTPN的护理：的护理：TPNTPN支持全过程中护理工作十分重要支持全过程中护理工作十分重要归纳起来有以下三个方面：归纳起来有以下三个方面：1 1导管的护理导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理心理 准备好导管和消毒包、输液装置准备好导管和消毒包、输液装置置管术后应及时换药（置管术后应及时换药（1 1次次/日）日）导管拔出后要作细菌学培养导管拔出后要作细菌学培养TPNTPN的护理：的护理：2 2TPNTPN液的配制液的配制配配制制室室内内要要严严格格消消毒毒：空空气气、地地面面、操作台操作台严格查对医嘱严格查对医嘱按规定顺序混合营养液按规定顺序混合营养液各种操作都要遵循严格无菌的原则各种操作都要遵循严格无菌的原则TPNTPN的护理：的护理：3 3病病情情观观察察，做做好好记记录录和和资资料料登登记记 TPNTPN支支持持前前称称体体重重，观观察察评评定定营营养养状状况况 TPNTPN后后观观察察治治疗疗反反应应，正确记录进出量，正确记录进出量，每每天天测测尿尿糖糖2 23 3次次，收收集集2424小小时时尿尿送送检检UUNUUN，按按医医嘱嘱定定期期抽抽血血监监测测电电解解质质、肝肝肾肾功功能能、血血脂脂及及血血、尿常规。尿常规。普通输液法：普通输液法：配好的配好的TPNTPN液一瓶瓶输注液一瓶瓶输注AAAA必须与供能物质同步输注必须与供能物质同步输注 鼻空肠喂养q男，男，1010岁岁q急性胰腺炎入院急性胰腺炎入院q继发胰腺假囊肿继发胰腺假囊肿q早期静脉营养早期静脉营养q以后过渡到肠内以后过渡到肠内营养（空肠喂养）营养（空肠喂养）q百普素百普素应用应用3 3周周后过后过渡渡到牛奶到牛奶.肠外营养并发症肠外营养并发症v机械性：损伤（与中心静脉置管有关）机械性：损伤（与中心静脉置管有关）v感染性感染性:败败血血症症(内内源源和和外外源源性性),是是主主要要并并发发症症v代谢性代谢性:高高血血糖糖、低低血血糖糖、高高脂脂血血症症、胆胆汁汁瘀瘀积和肝脏损害，积和肝脏损害，与与病病人人脏脏器器代代谢谢状状况况及及配配方方的的合合理理性性有关有关TPNTPN并发症并发症1.1.与导管有关并发症与导管有关并发症空气栓塞空气栓塞管栓及大血管损伤管栓及大血管损伤静静脉脉血血栓栓，炎炎症症，栓塞栓塞败血症败血症气气胸胸，血血胸胸及及神神经经损伤损伤原因：原因：插插管管时时深深吸吸气气或或导导管管脱出脱出操操作作不不熟熟练练或或导导管管材材料质量不高（太硬）料质量不高（太硬）外周静脉支持外周静脉支持导管或导管或TPNTPN液污染液污染穿穿刺刺不不当当，误误人人胸胸膜膜腔腔TPNTPN并发症并发症2.2.糖代谢并发症糖代谢并发症高高糖糖血血症症，渗渗透透性性利利尿尿，非非酮酮性性高高渗渗透性脱水透性脱水 酮症酸中毒酮症酸中毒停输后的低血糖症停输后的低血糖症原因：原因：输输入入糖糖总总量量大大，输输速速快快，内内源源性性胰胰岛岛素不足素不足内内源源性性胰胰岛岛素素不不足足或补充不够或补充不够内源性胰岛素不足内源性胰岛素不足TPNTPN并发症并发症3.AA3.AA代谢并发症代谢并发症高高氯氯血血症症、酸酸中中毒毒血清血清AAAA谱不平衡谱不平衡高氨血症高氨血症肾前氮质血症肾前氮质血症原因：原因：选用了氯化物高选用了氯化物高溶液溶液AAAA溶液成分不合理溶液成分不合理溶溶液液含含氨氨高高，精精氨氨酸和门冬氨酸不足酸和门冬氨酸不足输入输入AAAA过多过多TPNTPN并发症并发症4.4.钙钙、磷磷代代谢谢并并发发症症低磷、低钙血症低磷、低钙血症高钙血症高钙血症维维生生素素D D缺缺乏乏或或过多过多原因：原因：补充不足补充不足供供给给过过多多或或维维生生素素D D过多过多供给过多或不足供给过多或不足TPNTPN并发症并发症5.5.其他其他低钾或高钾血症低钾或高钾血症低镁血症低镁血症微量元素缺乏微量元素缺乏贫血贫血出血出血维生素过多维生素过多血清血清ASTAST、ALTALT、AKP AKP升高升高胆汁淤积胆汁淤积原因：原因：原因：原因：利利尿尿，供供钾钾过过多多或或不不足足，肾代偿机能失调肾代偿机能失调供镁不足供镁不足补充不够或不及时补充不够或不及时铁铁、叶叶酸酸、维维生生素素，铜铜缺乏缺乏维生素维生素K K缺乏缺乏供给过量供给过量氨氨基基酸酸不不平平衡衡的的酶酶诱诱导导，肝脂肪沉积肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低胆汁的水分含量降低思考题思考题1 1）要素膳定义）要素膳定义2 2）全胃肠外营养）全胃肠外营养(TPN)(TPN)定义、定义、组成、特点、适应症、组成、特点、适应症、禁忌症及并发症禁忌症及并发症