获得性心脏病的诊治.ppt

中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院胸心外科胸心外科胡建国胡建国概概 述述 定义：与外科有关的获得性心脏病定义：与外科有关的获得性心脏病定义：与外科有关的获得性心脏病定义：与外科有关的获得性心脏病 范围：范围：范围：范围：心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病 风湿性风湿性风湿性风湿性 非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病 医源性医源性医源性医源性 感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心脏原发性肿瘤心脏原发性肿瘤心脏原发性肿瘤心脏原发性肿瘤 良性、恶性良性、恶性良性、恶性良性、恶性 心肌病心肌病心肌病心肌病 扩张性扩张性扩张性扩张性 肥厚性肥厚性肥厚性肥厚性 限制性限制性限制性限制性 心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病 急性急性急性急性 慢性缩窄性慢性缩窄性慢性缩窄性慢性缩窄性 创伤性心脏病创伤性心脏病创伤性心脏病创伤性心脏病 穿透性穿透性穿透性穿透性 非穿透性非穿透性非穿透性非穿透性 人工瓣膜置换术后并发症人工瓣膜置换术后并发症人工瓣膜置换术后并发症人工瓣膜置换术后并发症 瓣周瘘瓣周瘘瓣周瘘瓣周瘘 心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎风湿性心脏病风湿性心脏病 风湿热风湿热免疫、遗传关免疫、遗传关系证据系证据 致病原：致病原：GASGAS，抗，抗，抗，抗 原决定基，抗心抗体原决定基，抗心抗体原决定基，抗心抗体原决定基，抗心抗体 宿主：宿主：遗传易感性，遗传易感性，遗传易感性，遗传易感性，特异性特异性特异性特异性B B细胞同原抗细胞同原抗细胞同原抗细胞同原抗 原，原，原，原，H H抗原抗原抗原抗原 风湿热风湿热风湿热风湿热全身胶原、结全身胶原、结全身胶原、结全身胶原、结缔组织基质受损，缔组织基质受损，缔组织基质受损，缔组织基质受损，AschoffAschoff小体小体小体小体全心炎全心炎全心炎全心炎心内膜炎（瓣膜炎）心内膜炎（瓣膜炎）心内膜炎（瓣膜炎）心内膜炎（瓣膜炎）瓣瓣瓣瓣膜病膜病膜病膜病二尖瓣病变二尖瓣病变二二尖尖瓣瓣功功能能二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病理：病理：病理：病理：瓣叶交界区融合瓣叶交界区融合瓣叶交界区融合瓣叶交界区融合 腱索融合和缩短腱索融合和缩短腱索融合和缩短腱索融合和缩短 瓣叶纤维化，僵硬、增瓣叶纤维化，僵硬、增瓣叶纤维化，僵硬、增瓣叶纤维化，僵硬、增 厚，钙化厚，钙化厚，钙化厚，钙化 分型：分型：分型：分型：隔膜隔膜隔膜隔膜 全增厚全增厚全增厚全增厚 隔膜漏斗隔膜漏斗隔膜漏斗隔膜漏斗 漏斗漏斗漏斗漏斗 流行：流行：流行：流行：地区性，女地区性，女地区性，女地区性，女 男，青壮年男，青壮年男，青壮年男，青壮年瓣口大小瓣口大小 直径直径直径直径(cm)(cm)(cm)(cm)面积面积面积面积(cm2)(cm2)(cm2)(cm2)功能功能功能功能(级级级级)正常正常正常正常 3.5 4.6 3.5 4.6 3.5 4.6 3.5 4.6 极轻狭窄极轻狭窄极轻狭窄极轻狭窄 1.9-3.5 2-4 I 1.9-3.5 2-4 I 1.9-3.5 2-4 I 1.9-3.5 2-4 I 有体征无症状有体征无症状有体征无症状有体征无症状轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄 1.3-1.8 1.5-2.0 II 1.3-1.8 1.5-2.0 II 1.3-1.8 1.5-2.0 II 1.3-1.8 1.5-2.0 II 用力有症状用力有症状用力有症状用力有症状中度狭窄中度狭窄中度狭窄中度狭窄 0.8-1.2 1.0-1.5 III 0.8-1.2 1.0-1.5 III 0.8-1.2 1.0-1.5 III 0.8-1.2 1.0-1.5 III轻度用力有症状轻度用力有症状轻度用力有症状轻度用力有症状重度狭窄重度狭窄重度狭窄重度狭窄 0.7 1 IV 0.7 1 IV 0.7 1 IV 1520mmHg1520mmHg手术时机手术时机 有急性风湿热活动，控制有急性风湿热活动，控制有急性风湿热活动，控制有急性风湿热活动，控制3 3个月后手术个月后手术个月后手术个月后手术 右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术 妊娠妊娠妊娠妊娠4747月手术为宜月手术为宜月手术为宜月手术为宜手术方法手术方法闭式二尖瓣交界分离术闭式二尖瓣交界分离术球囊二尖瓣瓣膜成形术球囊二尖瓣瓣膜成形术直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形二尖瓣替换术二尖瓣替换术机器人二尖瓣替换术机器人二尖瓣替换术闭式二尖瓣交界分离闭式二尖瓣交界分离闭式二尖瓣交界分离闭式二尖瓣交界分离优点：优点：费用低廉费用低廉 技术易推广技术易推广 术后不必抗凝术后不必抗凝 手术死亡率低手术死亡率低(1%)有效期有效期1015年年缺点：缺点：指征范畴受限指征范畴受限 栓塞危险栓塞危险 盲目性操作盲目性操作 非均衡性分离非均衡性分离 急性关闭不全急性关闭不全 再狭窄再狭窄直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣置换机器人二尖瓣替换术机器人二尖瓣替换术二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二尖瓣装置：二尖瓣装置：瓣环、瓣叶、腱瓣环、瓣叶、腱瓣环、瓣叶、腱瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌索、乳头肌索、乳头肌索、乳头肌 常见病因：常见病因：风湿风湿风湿风湿 退行性变退行性变退行性变退行性变 缺血性缺血性缺血性缺血性 感染性感染性感染性感染性二尖瓣关闭不全的病理生理二尖瓣关闭不全的病理生理二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全左心室左心室左心房左心房肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血肺高压肺高压肺高压肺高压心冲气促心冲气促心冲气促心冲气促抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动弥漫性搏动弥漫性搏动弥漫性搏动弥漫性搏动心输出量下降，血压下降心输出量下降，血压下降心输出量下降，血压下降心输出量下降，血压下降瓣环扩大瓣环扩大瓣环扩大瓣环扩大左心衰左心衰左心衰左心衰 心率增快心率增快心率增快心率增快手术适应症手术适应症传统观念：出现明显功能障碍或心衰者传统观念：出现明显功能障碍或心衰者(有争议有争议)手术指征手术指征(纽约大学纽约大学)：明显：明显MI，同时存，同时存在在 临床症状临床症状 左心房扩大，且出现房颤左心房扩大，且出现房颤 进行性左心室扩大，舒张期未达进行性左心室扩大，舒张期未达 心脏收缩功能降低心脏收缩功能降低手术方法手术方法 直视二尖瓣成形术直视二尖瓣成形术 人工瓣膜替换术人工瓣膜替换术 儿童二尖瓣手术儿童二尖瓣手术 保留自己瓣膜可能是最好的方法保留自己瓣膜可能是最好的方法保留自己瓣膜可能是最好的方法保留自己瓣膜可能是最好的方法 换瓣术的瓣膜选择换瓣术的瓣膜选择换瓣术的瓣膜选择换瓣术的瓣膜选择 成人二尖瓣手术成人二尖瓣手术 建议直视手术为常规建议直视手术为常规建议直视手术为常规建议直视手术为常规 二尖瓣重建与替换二尖瓣重建与替换二尖瓣重建与替换二尖瓣重建与替换人工心脏瓣膜种类人工心脏瓣膜种类机械瓣机械瓣 笼球瓣笼球瓣侧倾瓣侧倾瓣双叶瓣双叶瓣人工心脏瓣膜种类人工心脏瓣膜种类生物瓣生物瓣人工瓣膜的选择原则人工瓣膜的选择原则对抗凝治疗有无禁忌对抗凝治疗有无禁忌血液凝固状态血液凝固状态年龄年龄瓣环大小瓣环大小病因病因后天性主动脉瓣疾病后天性主动脉瓣疾病正常主动脉瓣解剖正常主动脉瓣解剖三瓣三窦二开口三瓣三窦二开口一结节一结节(Arantius结节结节)正常成人瓣口面正常成人瓣口面积积，跨瓣压差，跨瓣压差50mmHg或主动或主动脉瓣面积脉瓣面积2或或2 存在任何左心室功能受损的证据存在任何左心室功能受损的证据(EF,LV,LVDP)(EF,LV,LVDP)有症状：晕厥，心绞痛，心衰有症状：晕厥，心绞痛，心衰目前，不推荐伴有钙化主动脉瓣临界狭窄目前，不推荐伴有钙化主动脉瓣临界狭窄的无症状成年病人进行预防性人工瓣膜置的无症状成年病人进行预防性人工瓣膜置换，除外有进行性左心功能不全者换，除外有进行性左心功能不全者主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等 主动脉瓣叶及主动根部壁的原发病变主动脉瓣叶及主动根部壁的原发病变主动脉瓣叶及主动根部壁的原发病变主动脉瓣叶及主动根部壁的原发病变 病理病理病理病理 瓣膜纤维化，孪缩，或并交界粘连瓣膜纤维化，孪缩，或并交界粘连瓣膜纤维化，孪缩，或并交界粘连瓣膜纤维化，孪缩，或并交界粘连 感染性损坏瓣叶感染性损坏瓣叶感染性损坏瓣叶感染性损坏瓣叶主动脉反流的病理生理主动脉反流的病理生理AI每搏容量每搏容量LV容量容量AO舒张压舒张压有效有效SVLV重量重量LV功能不全功能不全收缩压收缩压心肌缺血心肌缺血心肌供氧量心肌供氧量心衰心衰LVEDP心肌耗氧量心肌耗氧量LVET症状症状 呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心绞痛吸困难、心绞痛体征体征 心界扩大心界扩大 脉压差脉压差50mmHg，“水冲脉水冲脉”，枪击音，枪击音 DM，AF杂音杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 X-ray超声心动图超声心动图超超声声心心动动图图手术适应症手术适应症手术适应症手术适应症 无症状，左室功能正常，可观察无症状，左室功能正常，可观察 严重严重AI，左室功能受损，手术，左室功能受损，手术要求在左室发生不可逆病变之前进行手术要求在左室发生不可逆病变之前进行手术在临床血流动力学谱两端的中间带应权衡手在临床血流动力学谱两端的中间带应权衡手术后的长期风险和未手术超负荷对左室损害术后的长期风险和未手术超负荷对左室损害的危险的危险原原 则则手术治疗手术治疗机械瓣置换机械瓣置换生物瓣置换生物瓣置换无支架瓣植入无支架瓣植入冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏的正常供血心脏的正常供血病理解剖病理解剖 危险因素危险因素危险因素危险因素 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 管腔变窄管腔变窄管腔变窄管腔变窄 调节障碍调节障碍调节障碍调节障碍 心肌供血障碍心肌供血障碍心肌供血障碍心肌供血障碍冠冠脉脉病病变变主干直径狭窄主干直径狭窄主干直径狭窄主干直径狭窄5050，横切面积减少，横切面积减少，横切面积减少，横切面积减少7575，具有临床意义，具有临床意义，具有临床意义，具有临床意义定量研究定量研究定量研究定量研究:病变范围病变范围病变范围病变范围 严重程度严重程度严重程度严重程度 损伤组成损伤组成损伤组成损伤组成 并发情况并发情况并发情况并发情况范围范围范围范围:局限性、弥散性、断面狭窄局限性、弥散性、断面狭窄局限性、弥散性、断面狭窄局限性、弥散性、断面狭窄四级：四级：四级：四级：I25%I25%I25%I25%、II26-50%II26-50%II26-50%II26-50%III51-75%III51-75%III51-75%III51-75%、IV76%IV76%IV76%IV76%左室功能评估左室功能评估(EF)正常正常正常正常 60 60 60 6075757575 轻轻轻轻中度下降中度下降中度下降中度下降 40 40 40 4060606060 中度下降中度下降中度下降中度下降 40%40%40%40%重度下降重度下降重度下降重度下降 30%30%30%60705年通畅率年通畅率90%手术死亡率手术死亡率2.1%52.1%5年生存率年生存率85%85%冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术(CABG)取大隐静脉取大隐静脉检查桥血管检查桥血管切开冠状动脉切开冠状动脉心脏粘液瘤心脏粘液瘤(myxoma)概概 述述占心脏肿瘤的占心脏肿瘤的50部位：部位：LA 86%，RA 12%，V2%形态：形态：息肉样，胶质透明粘液样，起自息肉样，胶质透明粘液样，起自心内膜，有窄蒂心内膜，有窄蒂病理：病理：不清，胚胎期心内膜粘液组织残不清，胚胎期心内膜粘液组织残余间叶细胞余间叶细胞病生：病生：心脏血流动力学改变、周围栓塞、心脏血流动力学改变、周围栓塞、单个超过单个超过90%家族性粘液瘤家族性粘液瘤(Kindred myxoma)(Kindred myxoma)占全部粘液瘤的占全部粘液瘤的10%，常染色体显性遗传，常染色体显性遗传“综合征粘液瘤综合征粘液瘤”或或“Carney综合征综合征”合并其他部位（乳腺，皮肤）的粘液瘤合并其他部位（乳腺，皮肤）的粘液瘤 多斑的色素沉着多斑的色素沉着 内分泌过渡活跃（垂体，睾丸肿瘤等）内分泌过渡活跃（垂体，睾丸肿瘤等）年轻（平均年轻（平均20岁）岁）家族史家族史临床表现临床表现 症状：症状奇特而易于混淆（呼吸困难，发症状：症状奇特而易于混淆（呼吸困难，发热，不适，恶液质等）热，不适，恶液质等）体征：体位改变而杂音改变，栓塞，肺高压，体征：体位改变而杂音改变，栓塞，肺高压，右心衰，窒息，杵状指，贫血，血沉快等右心衰，窒息，杵状指，贫血，血沉快等 检查：检查：EKG/X-ray/IgE，IgG，IgM B-UCG CT MRI 鉴别诊断：鉴别诊断：高度警惕性高度警惕性，MS，AI 处理：一经诊断，尽早手术处理：一经诊断，尽早手术超声及手术超声及手术慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎(Chronic constructive pericarditis)(Chronic constructive pericarditis)发病机理发病机理多种原因多种原因心包炎心包炎复发复发心包渗液心包渗液弥漫性心肌炎弥漫性心肌炎胸膜炎胸膜炎慢性心肌炎慢性心肌炎缩窄缩窄复发复发X-rayCTECG病理生理与临床病理生理与临床心冲气促，胸闷，端坐呼吸心冲气促，胸闷，端坐呼吸脉搏细速，奇脉脉搏细速，奇脉肺淤血肺淤血舒张受限舒张受限SV CO BP乏力乏力X-rayEKG心包缩窄心包缩窄心肌废用萎缩纤维化心肌废用萎缩纤维化心音遥远心音遥远胃肠淤血胃肠淤血静脉回流受阻静脉回流受阻肝大，浆膜腔积液，肾淤血肝大，浆膜腔积液，肾淤血治疗原则治疗原则积极治疗急性心包炎积极治疗急性心包炎慢性者一经诊断，手术慢性者一经诊断，手术积极术前准备积极术前准备病因治疗，水电解质平衡，改善循病因治疗，水电解质平衡，改善循环功能环功能手术治疗手术治疗心包剥离术心包剥离术切口：正中切口：正中 左前外左前外 胸左缘胸左缘手术死亡率：手术死亡率：510%外科结果及预后良好外科结果及预后良好手术治疗手术治疗