农药分装申请表doc.doc

农药分装登记申请表APPLICATION FORM FOR PESTICIDE REPACKING REGISTRATION 农药名称: 剂型： 分装委托企业产品登记证号： 有效成分总含量： 分装企业名称: 分装委托企业名称: 中华人民共和国农业部农药检定所制PUBLISHED BY INSTITUTION FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA填 表 说 明1.本表适用于所有农药的分装登记申请。2.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。3.表内项目中，申请人在已提交的资料项目括号内打“”；没有提交资料的，可写“无”；具体填写项目，根据农药登记资料要求确定；如填写内容较多，可另附页。4.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。5.本表由农业部农药检定所负责解释。联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号邮政编码：100125联系电话：01059194015，传真：01059194063。网址：农药分装登记申请表分装企业名 称（公章）通信地址法人代表邮 编联系电话传 真经 办 人电 话分装委托企业名 称通信地址法人代表邮 编联系电话传 真分装产品登记证号登记有效期名 称有效成分总含量剂 型资料提交情况（请打）( ) 省农药检定机构初审意见（ ）有效期内的分装授权书或协议书原件（ ）分装委托企业的承诺书（ ）分装委托企业的完整产品化学资料（ ）分装委托企业的毒理学、药效、残留和环境影响摘要资料（ ）分装委托企业的产品MSDS( ) 分装委托企业登记证复印件( ) 分装委托企业的产品标签( ) 分装产品标签（样张）( ) 分装企业简介及营业执照复印件其他：分装企业法人代表签名：申请日期：3