2018年度版肺血栓栓塞症诊治与~预防指南.doc

|2018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南第一部分 概 述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症( PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中 PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起 PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成( DVT)。PTE 和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症( VTE)，两者具有相同易患因素，是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力( PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压( CTEPH)。近年来，PTE 越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(l)国际指南的质量良莠不弃，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对 PTE 诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步|验证；(3)国际指南推荐的 PTE 治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物( DOAC)的剂量调节等。基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在 2001 年肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（案）的基础上，制订了肺血栓栓塞症诊治与预防指南。本指南结合近 5 年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的 PTE相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国 PTE 的诊断、治疗与预防。二、指南编写方法（略）三、流行病学（略）四、危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow 三要素）均为 VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性 2 类。l遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。50 岁患者为年龄（岁）×10ug/L可使特异度增加到34% -46%，敏感度>97%。2动脉血气分析：急性 PTE 常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差 P(A-a）02增大。但部分患者的结果可以正常，40% PTE 患者动脉血氧饱和度正常 20% PTE 患者肺泡-动脉氧分压差正常。3血浆肌钙蛋白：包括肌钙蛋白 I（cTNI)及肌钙蛋白 T( cTNT)，是评价心肌损伤的指标。急性 PTE 并发有心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示|心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性 PTE 患者预后不良。4脑钠肽( BNP)和 N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)：BNP 和 NT-proBNP 是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性 PTE 患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血 BNP和 NT-proBNP 水平升高，升高水平可反映 RVD 及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果 BNP 或 NT-proBNP 增高，需考虑 PTE 可能；同时该指标也可用于评估急性 PTE 的预后。5心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括 VI - V4的 T 波改变和 ST 段异常；部分病例可出现 SI QT 征（即 I 导 S 波加深，导出现 Q/q 波及 T 波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型 P 波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE 具有更大意义。心电图表现有助于预测急性 PTE 不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SI QT 征、VI - V4 导联 T 波倒置或 ST 段异常等。6胸部 X 线片：|PTE 患者胸部 X 线片常有异常表现：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及有心室扩大征，患侧横膈抬高，少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异性，仅凭胸部 X 线片不能确诊或排除 PTE。7超声心动图：超声心动图在提示 PTE 诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现有心室后负荷过重征象，包括出现有心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者，若超声发现右心系统（包括有心房、右心室及肺动脉）血栓，同时临床表现符合 PTE，即可诊断 PTE。超声心动图检查可床旁进行，在血流动力学不稳定的疑似 PTE 中有诊断及排除诊断价值。如果超声心动图检查显示无有心室负荷过重或功能不全征象，应寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。（二）确诊相关影像学检查PTE 的确诊检查包括 CT 肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气灌注( V/Q)显像、磁共振肺动脉造影( MRPA)、肺动脉造影等，DVT 确诊影像学检查包|括加压静脉超声( CUS)、CT 静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。1CTPA：CTPA 可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对 PTE 诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊 PTE 的首选检查方法。其直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带扶密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA 可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。2V/Q 显像：V/Q 显像是 PTE 重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使 V/Q 显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。V/Q 平面显像结果分为 3 类：(l)高度可能：2 个或 2 个以上肺段通气灌注不匹配；(2)正常；(3)非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或<2 个肺段范围的通气灌注不匹配。V/Q 断层显像(SPECT)发现 1 个或 1 个以上