付运隆脑震荡病历高血压(共18页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 姓 名：付运隆 籍贯：四川 蓬安 性 别：男 地址：蓬安县杨家镇乡乐村5组 年 龄：49岁 入院日期：2012-12-20 4:50Pm 婚 姻：已 婚 记录日期：2012-12-20 4:50Pm 民 族：汉 族 病史陈述者：患者本人 职 业：农 民 可靠度：可 靠 主 诉：外伤致使头痛、头晕，颜面部肿痛、腰部疼痛20小时。 入院情况：患者自诉于2014-01-16日下上午、不慎跌伤头部及其颜面部，致使头痛，头晕，以及颜面部红肿，疼痛，致使腰部疼痛，当时就诊于蓬安县人民医院，门诊诊断“脑震荡？颜面部轻度受伤”，不愿县医院收治、于当即转自我院观察治疗、自伤后以来无寒战高热，无呼吸困难，无心悸气短，少有恶心、呕吐，无意识障碍，饮食及睡眠尚可，大小便均未见明显异常，体重未见明显变化。 婚育史:已婚，育有3个子女，配偶子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者。 体 格 检 查 T：36.5 P：75次/分 R：20次/分 BP: 130/80mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅助检查;TC1.左前颅底及左眼眼眶内壁骨折2.做眼眶积气 3.颅内少量积气 4.额部头皮血肿 初步诊断：脑震荡 颅内骨折 医师签名： 首 次 病 程 记 录 2012-06-11 3:30Pm 患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。”收住入院。于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂以“高血压病3级、”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。入院查体：T：36.5，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg， 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 初步诊断：高血压（3级）。 诊断依据： 1. 患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。”收住入院。 2.非同日多次查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg。 3.查体：T：36.5，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；心肺腹未见明显异常。 鉴别诊断： 1.皮质醇增多症：因肾上腺皮质增生或者瘤，引起糖皮质激素分泌过多，钠水潴留致高血压，表现有满月脸，向心性肥胖等症状。 2.嗜铬细胞瘤：表现为阵发性血压增高，面色苍白，出汗，心动过速。 3.晕厥：可有短暂的意识丧失，一般仅持续数秒，无神经系统定位体征。 诊疗计划： 1.根据病史及其临床表现，做出准确诊断。 2.给予扩血管，活血化瘀，降压等治疗。 医师签名： 2012-06-12 10:30Am 今晨查房：患者神清，精神及全身一般状况好转，自述头晕有所减轻。无寒战高热，无呼吸困难，无心悸气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍。查体：生命体征平稳，查体：T：36.5，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神较差，心肺腹未见明显异常。继续给予扩血管，活血化瘀，降压等治疗。遵嘱执行。 医师签名： 2012-06-15，10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述头晕较症状消失，神志清楚，无寒战高热，无呼吸困难，无心悸气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍。查体：查体T：36.5，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，神志清楚，精神较差，慢性病容，查体合作。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。病情好转，今日出院。 医师签名： 出院记录 入院日期：2012-06-11 出院日期：2012-06-15 住院天数：4天 入院诊断：高血压（3级）。 出院诊断：高血压（3级）。 入院时情况：患者闫述甲，男，71岁。主因“反复头晕5年，加重1天”。以“高血压（3级）。”收住入院。查体：36.5，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，神志清楚，精神较差，慢性病容，查体合作，步入病房。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。 住院经过：入院后结合病史积极完善诊断，给予扩血管，活血化瘀，以及降压等综合治疗。 出院时情况：经给予扩血管，活血化瘀，以及降压等综合治疗后，病情好转。 出院医嘱:1.畅情志，避免情绪激动。 2.按时服药治疗。 3.不适门诊复诊。 医师签名： 出院记录 姓名 性别 年龄 岁 病区病床 4-48 住院号 30444住院 2005年 12 月 04 日 出院 2005年 12月 18 日 住院 14 天 手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / X片号 /入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高脂血症 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高甘油三酯血症 3.空腹血糖受损? 4.度房室传导阻滞 5.上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者*，男，45岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0 P：68次/分 R：18次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音3次/分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅检: TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血注：出院医嘱接住院经过下行书写。1页 住院病历首页姓名 科别 内科 病房 病床号 住院号 姓名： 籍贯： 性别：女 地址： 年龄： 婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族 采集日期：2006.11.24 08:40职业： 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史： 主诉：反复头晕5年，加剧1天。 现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16-54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。 体 格 检 查 T：36.3 P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断：高血压病2级 糖尿病？ 记录者： 首次病程记录 病 程 记 录 较大，故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。二线林民忠主治医生看过2006.03.20 16：00 患者，*，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为主诉入院。入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T:36.5 P:86次/分 R:20次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?。拟诊讨论：患者，男，57岁，腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月，查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄病人后，指导上述治疗。 出 院 记 录姓名 性别 年龄 岁 病区病床 4-48 住院号 30444住院 2005年 12 月 04 日 出院 2005年 12月 18 日 住院 14 天 手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / X片号 /入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高脂血症 2.高甘油三酯血症 3.空腹血糖受损? 3.空腹血糖受损 4.度房室传导阻滞 5.上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者*，男，45岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0 P：68次/分 R：18次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音3次/分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅检: TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：度房室传导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran:72.7 Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。 出院医嘱：1.门诊随诊。 2.带药：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院医嘱接住院经过下行书写。1页姓名： 籍贯： 性别：女 地址： 年龄： 婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族 采集日期：2006.11.24 08:40职业： 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史： 主诉：反复头晕5年，加剧1天。