《高血压的药物治疗》PPT课件.ppt

高血压的药物治疗高血压的药物治疗温州医学院药理教研室周红宇温州医学院药理教研室周红宇 椐椐JNC第第7次报告（次报告（2003）及中国高血压）及中国高血压防治指南防治指南(2005)认为：认为：正常血压：正常血压：收缩压收缩压 120mmHg 120mmHg，舒张压，舒张压 80mmHg 80mmHg。正常血压高限：正常血压高限：收缩压收缩压120-139mmHg 120-139mmHg 舒张压舒张压 80-89mmHg 80-89mmHg (高血压前期高血压前期)高血压：高血压：收缩压收缩压140mmHg 140mmHg 或舒张压或舒张压9090mmHgmmHg第一级：第一级：收缩压收缩压140-159mmHg140-159mmHg 或舒张压或舒张压90-99mmHg90-99mmHg第二级：第二级：收缩压收缩压160-179mmHg160-179mmHg 或舒张压或舒张压100-109mmHg100-109mmHg第三级：第三级：收缩压收缩压180mmHg180mmHg 或舒张压或舒张压110110mmHgmmHg单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压:收缩压收缩压140mmHg 140mmHg 或舒张压或舒张压9090mmHgmmHg单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压p年龄增加收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。年龄增加收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。年龄增加收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。年龄增加收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。p主动脉壁硬化缓冲能力下降主动脉壁硬化缓冲能力下降主动脉壁硬化缓冲能力下降主动脉壁硬化缓冲能力下降:钙化、弹力纤维变性断钙化、弹力纤维变性断钙化、弹力纤维变性断钙化、弹力纤维变性断裂、胶原增加、内皮功能紊乱、血管平滑肌细胞表型裂、胶原增加、内皮功能紊乱、血管平滑肌细胞表型裂、胶原增加、内皮功能紊乱、血管平滑肌细胞表型裂、胶原增加、内皮功能紊乱、血管平滑肌细胞表型改变和增殖、血管紧张素改变和增殖、血管紧张素改变和增殖、血管紧张素改变和增殖、血管紧张素IIIIIIII激活。激活。激活。激活。p左室肥厚；增加心肌氧耗量；加速血管内皮功能紊左室肥厚；增加心肌氧耗量；加速血管内皮功能紊左室肥厚；增加心肌氧耗量；加速血管内皮功能紊左室肥厚；增加心肌氧耗量；加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑卒中的发生。乱及动脉壁的损害，易造成脑卒中的发生。乱及动脉壁的损害，易造成脑卒中的发生。乱及动脉壁的损害，易造成脑卒中的发生。p预测心血管事件的危险因素：预测心血管事件的危险因素：预测心血管事件的危险因素：预测心血管事件的危险因素：50505050岁，舒张压岁，舒张压岁，舒张压岁，舒张压60606060岁，收缩压、舒张压岁，收缩压、舒张压岁，收缩压、舒张压岁，收缩压、舒张压 60606060岁，收缩压和脉压岁，收缩压和脉压岁，收缩压和脉压岁，收缩压和脉压 (脉压增大脉压增大脉压增大脉压增大)p老年人高血压：三个特点：以收缩压升高为主；血老年人高血压：三个特点：以收缩压升高为主；血老年人高血压：三个特点：以收缩压升高为主；血老年人高血压：三个特点：以收缩压升高为主；血压波动大，易出现体位性低血压；对降压药物敏感。压波动大，易出现体位性低血压；对降压药物敏感。压波动大，易出现体位性低血压；对降压药物敏感。压波动大，易出现体位性低血压；对降压药物敏感。p原发性高血压与继发性高血压原发性高血压与继发性高血压p缓进型高血压与急进型高血压缓进型高血压与急进型高血压缓进型高血压缓进型高血压（良性（良性高血压高血压）：占大多数，缓慢）：占大多数，缓慢起病。起病。急进型高血压（恶性高血压）：急进型高血压（恶性高血压）：1%1%，1-21-2年内靶年内靶器官损伤明显。以肾功能进行性下降为主要表现，器官损伤明显。以肾功能进行性下降为主要表现，并有心脑损害及眼底出血或视神经乳头水肿等表并有心脑损害及眼底出血或视神经乳头水肿等表现。现。高血压危重症：高血压危重症：高血压危象：以儿茶酚胺类物质阵发性释放高血压危象：以儿茶酚胺类物质阵发性释放入血液引起血管痉挛所致的一系列临床表现。入血液引起血管痉挛所致的一系列临床表现。高血压脑病：以脑水肿，颅内压增高引起头高血压脑病：以脑水肿，颅内压增高引起头痛、恶心、呕吐、神志改变为主要表现。痛、恶心、呕吐、神志改变为主要表现。一、高血压的病理生理机制及一、高血压的病理生理机制及抗高血压药的作用环节抗高血压药的作用环节（一）交感神经亢进（一）交感神经亢进心心肌肌、血血管管平平滑滑肌肌等等神经节神经节延髓心血延髓心血管中枢管中枢脊髓脊髓侧角侧角大脑皮层、皮层大脑皮层、皮层下中枢、脑干下中枢、脑干中枢中枢中枢性降压药：可乐定、甲基多巴；莫索尼定中枢性降压药：可乐定、甲基多巴；莫索尼定 神经节阻断药：美卡拉明、咪噻芬神经节阻断药：美卡拉明、咪噻芬 肾肾上上腺腺素素能能神神经经元元(交交感感神神经经末末梢梢）抑抑制制药药：利血平、呱乙啶利血平、呱乙啶 aa受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪 受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 收缩小动脉收缩小动脉兴奋交感神经兴奋交感神经增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌心肌血管平滑肌增生心肌血管平滑肌增生肾素肾素（二）肾素（二）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮（RAA）系统活性增高）系统活性增高血管紧张素血管紧张素肾小球旁细胞肾小球旁细胞血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原（血液）（血液）肝脏肝脏肺循环中肺循环中血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶 受体阻断药受体阻断药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利血管紧张素血管紧张素受体拮抗药：洛沙坦受体拮抗药：洛沙坦 血管内皮功能异常：血管内皮功能异常：PGI2PGI2、NONO、ETET、EDCFEDCF。血管平滑肌收缩，管壁增生硬化，内皮功能异常血管平滑肌收缩，管壁增生硬化，内皮功能异常钙通道阻滞药钙通道阻滞药 钾通道开放药钾通道开放药 血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油硝普钠（三）血管结构和功能异常（三）血管结构和功能异常 其他：水钠潴留其他：水钠潴留 血液粘滞度血液粘滞度 缓激肽系统缓激肽系统 前列腺素系统前列腺素系统 胰岛素抵抗胰岛素抵抗利尿药利尿药 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素抵抗综合症：胰岛素抵抗综合症：高血压伴有向心性肥胖、血脂异常、糖耐量降高血压伴有向心性肥胖、血脂异常、糖耐量降低、血胰岛素增高。低、血胰岛素增高。二、抗高血压药物分类二、抗高血压药物分类1 1 1 1 利尿药利尿药利尿药利尿药2 2 2 2 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂3 3 3 3 -肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药4 4 4 4 1 1 1 1-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药5 5 5 5 ，-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药6 6 6 6 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药7 7 7 7 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 8 8 8 8 中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药9 9 9 9 血管平滑肌扩张药血管平滑肌扩张药血管平滑肌扩张药血管平滑肌扩张药10 10 10 10 神经节阻断药神经节阻断药神经节阻断药神经节阻断药11 11 11 11 交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药12 5-HT2A12 5-HT2A12 5-HT2A12 5-HT2A受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药13 13 13 13 内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药14 14 14 14 肾素抑制药肾素抑制药肾素抑制药肾素抑制药一线抗高血压药一线抗高血压药一线抗高血压药一线抗高血压药三、常用抗高血压药物三、常用抗高血压药物（一）利尿药（一）利尿药强效：呋噻米强效：呋噻米(速尿速尿)中效：噻嗪类（氢氯噻嗪）中效：噻嗪类（氢氯噻嗪）非噻嗪类（氯噻酮、吲哒帕胺非噻嗪类（氯噻酮、吲哒帕胺 ）弱效：氨苯喋啶弱效：氨苯喋啶 保钾利尿药保钾利尿药机制：机制：1.1.早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压。早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压。2.2.长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关:(1)(1)降低动脉壁细胞降低动脉壁细胞NaNa+的含量的含量,Na,Na+-Ca-Ca+交换交换，CaCa+内流内流 (2)(2)降低血管对降低血管对NANA的反应性的反应性 (3)(3)诱导血管壁产生舒血管物质如激肽前列腺素。诱导血管壁产生舒血管物质如激肽前列腺素。应用应用1.1.中效作为基础降压药用于各型高血压，常用中效作为基础降压药用于各型高血压，常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少良反应（水钠潴留）。少良反应（水钠潴留）。2.2.强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重而噻嗪有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重而噻嗪类无效时。类无效时。3.3.保钾利尿药与保钾利尿药与噻嗪类合用防止低血钾。噻嗪类合用防止低血钾。不良反应不良反应代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、低血钾（室性心律失常）。低血钾（室性心律失常）。剂量问题：剂量问题：现主张应用小剂量氢氯噻嗪现主张应用小剂量氢氯噻嗪（次，次，1次次/日日）治疗高血压。）治疗高血压。超过超过25mg降压降压不增，增不良反应。不增，增不良反应。低血钾问题：低血钾问题：合用留钾利尿药或合用留钾利尿药或ACEI。脂质代谢紊乱问题：脂质代谢紊乱问题：吲哒帕胺吲哒帕胺（寿比山）（寿比山）不良反应也较少。不引起脂质代谢紊乱。不良反应也较少。不引起脂质代谢紊乱。（二）钙拮抗药（二）钙拮抗药短效短效：硝苯地平硝苯地平 中效：尼群中效：尼群地平地平长效：长效：氨氯地平氨氯地平、拉西地平等拉西地平等。硝苯地平硝苯地平 ：价廉价廉 轻度、中度、重度有效；低肾素型。轻度、中度、重度有效；低肾素型。口服降压作用出现快，但作用时间短口服降压作用出现快，但作用时间短。-缓释剂型缓释剂型在降压时常伴有反射性心率增快，引起心悸。在降压时常伴有反射性心率增快，引起心悸。踝关节踝关节水肿。水肿。尼群尼群地平地平：各型有效，各型有效，疗效确实疗效确实，价低，研究潜力大。，价低，研究潜力大。缓慢而持久。缓慢而持久。肝功能不良者慎用。肝功能不良者慎用。氨氯地平氨氯地平：（络活喜）半衰期达（络活喜）半衰期达40-5040-50小时，可保护高小时，可保护高血压靶器官免受损伤，佳但价贵长效还有血压靶器官免受损伤，佳但价贵长效还有拉西地平拉西地平等等。常用药物：常用药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔等；拉贝洛纳多洛尔、比索洛尔等；拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有-及及-受体阻断作用。受体阻断作用。（三）（三）-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 机制机制 -受体阻断药的抗高血压作用主要受体阻断药的抗高血压作用主要与其与其-受体阻断作用有关：受体阻断作用有关：抑制肾素释放，阻碍肾素抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节而降低血压。醛固酮系统对血压的调节而降低血压。抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压。量减少而降压。或阻断突触前膜或阻断突触前膜-受体，使交感神经末受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。梢释放去甲肾上腺素减少。或作用于中枢或作用于中枢-受体，改变中枢性血压受体，改变中枢性血压调节机制而降压等。调节机制而降压等。应用：应用：-受体阻断药对年轻高血压患者、心排出受体阻断药对年轻高血压患者、心排出量及肾素活性偏高者疗效较好，心肌梗死量及肾素活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑也是应用后患者、高血压伴心绞痛、焦虑也是应用-受体阻断药的适应症。受体阻断药的适应症。优点：优点：不引起直立性低血压，较少引起头痛和心不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿药合用时对多数高血压患者悸，且与利尿药合用时对多数高血压患者有效，亦无明显的耐药性。有效，亦无明显的耐药性。缺点：不具内在拟交感活性的对血脂不利。缺点：不具内在拟交感活性的对血脂不利。普萘洛尔：普萘洛尔：服用方便；半衰期服用方便；半衰期4 4小时，小时，1-21-2次次/日；价廉。日；价廉。1.1.缓慢、持久、中等偏强缓慢、持久、中等偏强静注时血压略降或不变。静注时血压略降或不变。口服口服需连续用需连续用1 12 2周才出现降压作用。收缩周才出现降压作用。收缩压，舒张压均下降，平均降压压，舒张压均下降，平均降压1020mmHg,1020mmHg,停药后仍能维持停药后仍能维持1-21-2周。不引起体位性低血周。不引起体位性低血压。压。2.2.降压时伴有心脏抑制，肾素释放减少，冠降压时伴有心脏抑制，肾素释放减少，冠脉、内脏血流量，肾血流量，肾小球滤过率脉、内脏血流量，肾血流量，肾小球滤过率下降。但对肾功能影响不大，肾功能损害者下降。但对肾功能影响不大，肾功能损害者用时可定期测肌酐及尿素氮水平。用时可定期测肌酐及尿素氮水平。3.3.长期应用血中胆固醇，三酰甘油，极低密长期应用血中胆固醇，三酰甘油，极低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。糖耐量度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。糖耐量降低，合用降糖药时诱发低血糖反应。胰岛降低，合用降糖药时诱发低血糖反应。胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用。素依赖型糖尿病患者应避免使用。4.4.口服易吸收，但生物利用度口服易吸收，但生物利用度25%25%，首过消除，首过消除明显；个体差异大（明显；个体差异大（2020倍）。应从小剂量开倍）。应从小剂量开始。每次始。每次10mg10mg最大耐受量维持。最大耐受量维持。5.5.脂溶性较高，有中枢症状。共济失调，烦脂溶性较高，有中枢症状。共济失调，烦躁不安。视听障碍，抑郁，幻觉，多梦。短躁不安。视听障碍，抑郁，幻觉，多梦。短时记忆缺失。时记忆缺失。6.6.停药症状。冠心病患者可诱发心绞痛，心停药症状。冠心病患者可诱发心绞痛，心律失常，心肌梗死等。律失常，心肌梗死等。10-1410-14天内逐渐停药。天内逐渐停药。应用：应用：用于轻、中度高血压和肾性高血压。伴用于轻、中度高血压和肾性高血压。伴有肾素、心输出量、心率偏高者疗效较有肾素、心输出量、心率偏高者疗效较好。心绞痛，心肌梗塞后患者，室上性好。心绞痛，心肌梗塞后患者，室上性心律失常，偏头痛等均可使用。不宜用心律失常，偏头痛等均可使用。不宜用于变异性心绞痛，糖尿病，心衰，心动于变异性心绞痛，糖尿病，心衰，心动过缓，传导阻滞，哮喘。过缓，传导阻滞，哮喘。阿替洛尔，美托洛尔：阿替洛尔，美托洛尔：选择性选择性11受体阻断药受体阻断药对对22受体影响小。起效快，中等强度。受体影响小。起效快，中等强度。阿替洛尔作用可持续阿替洛尔作用可持续2424小时；小时；美托洛尔有控释剂型，美托洛尔有控释剂型，2424小时平稳降压。小时平稳降压。（四）（四）1-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药常用药物：哌唑嗪、多沙唑嗪（半衰期常用药物：哌唑嗪、多沙唑嗪（半衰期12小时）、特拉唑嗪（半衰期小时）、特拉唑嗪（半衰期22小时）小时）等。等。机制：可选择性阻断外周小动脉及静脉机制：可选择性阻断外周小动脉及静脉突触后膜突触后膜1受体，导致血管舒张而降压。受体，导致血管舒张而降压。因阻断突触前膜因阻断突触前膜2受体的作用很弱，还受体的作用很弱，还具有抑制交感神经反射功能，故与非选具有抑制交感神经反射功能，故与非选择性择性-受体阻断药酚妥拉明不同，受体阻断药酚妥拉明不同，降压降压时不出现心率增快、肾素释放和水钠潴时不出现心率增快、肾素释放和水钠潴留等。留等。哌唑嗪哌唑嗪(Prazosin)对对 1-受体的亲和力比其对受体的亲和力比其对 2-受体的受体的亲和力高亲和力高1000倍。降低外周血管阻力，降倍。降低外周血管阻力，降压时不增快心率。压时不增快心率。长期应用能改善脂质代长期应用能改善脂质代谢，降低总胆固醇、三酰甘油、谢，降低总胆固醇、三酰甘油、LDLLDL胆固醇，胆固醇，升高升高HDLHDL胆固醇。胆固醇。可单用治疗轻度至中度高可单用治疗轻度至中度高血压，对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿血压，对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者。的患者。拉贝洛尔：拉贝洛尔：、受体阻断药并伴有弱的内在活性的。受体阻断药并伴有弱的内在活性的。由于有由于有受体阻断作用和对受体阻断作用和对22受体的内在活性，血受体的内在活性，血管扩张，肾血流量可增加。但可引起体位性低血压。管扩张，肾血流量可增加。但可引起体位性低血压。作用快而强，轻、中、重度及高血压急症。作用快而强，轻、中、重度及高血压急症。卡维地洛：卡维地洛：优点：半衰期长，疗效维持可达优点：半衰期长，疗效维持可达2424小时；不影响血脂。小时；不影响血脂。但价贵。但价贵。用法：从用法：从12.5mg25mg12.5mg25mg致多致多50mg/50mg/日。日。（五）（五）、受体阻断药受体阻断药（六）血管紧张素转化酶抑（六）血管紧张素转化酶抑制药制药血压血压 细胞增殖细胞增殖 细细胞分化、再生胞分化、再生 细胞外液容积细胞外液容积 抗细胞抗细胞增生、凋亡，血管扩张增生、凋亡，血管扩张 该类药物优点：该类药物优点：1.既可降压减轻心脏负荷既可降压减轻心脏负荷;能逆转高血压左能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构构形重构”，其作用明显。，其作用明显。2.不影响血脂不影响血脂.能增加糖耐量能增加糖耐量.3.无中枢不良反应，不影响性功能，无水无中枢不良反应，不影响性功能，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。年）不产生耐受性，停药无反跳现象。该类药物缺点：该类药物缺点：咳嗽咳嗽,高血钾高血钾,肾动脉狭窄禁用肾动脉狭窄禁用（七）（七）AT1受体阻断剂受体阻断剂-sartan有有:氯氯、缬、缬、厄贝厄贝、坎地坎地、替替米沙坦等。米沙坦等。洛沙坦洛沙坦（氯沙坦，科索亚，（氯沙坦，科索亚，osartan,Cozaar）对对ATAT1 1受体的选择性为其对受体的选择性为其对ATAT2 2受体的受体的1000010000倍，口服后有倍，口服后有14%14%在体内代谢成其活性代谢物在体内代谢成其活性代谢物EXP3174EXP3174，对，对ATAT1 1受体的受体的 作用比洛沙坦强作用比洛沙坦强10-4010-40倍。倍。不会咳嗽和血管神经性水肿不会咳嗽和血管神经性水肿.但本品孕妇但本品孕妇,哺乳哺乳妇不宜妇不宜;会引起高血钾和肾功能障碍会引起高血钾和肾功能障碍.用于治疗高血压，口服用于治疗高血压，口服50mg/50mg/次，次，1 1次次/日，日，或或25mg/25mg/次，次，2 2次次/日，不良反应较少。日，不良反应较少。（八）中枢性降压药（八）中枢性降压药可乐定可乐定 Clonidine甲基多巴甲基多巴 methyldopa莫索尼定莫索尼定 moxonidine -甲基多巴甲基多巴可乐定可乐定莫索尼定莫索尼定选择性选择性非选择性非选择性2受体受体选择性选择性RVLMNTS蓝斑核蓝斑核1咪唑啉受体咪唑啉受体镇静镇静口干口干抑制交感神经活性抑制交感神经活性唾液腺唾液腺抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放降压降压扩张血管扩张血管莫索尼定莫索尼定 莫索尼定莫索尼定(Moxonidine)为第二代中枢为第二代中枢性降压药，性降压药，选择性作用于延髓嘴端腹外选择性作用于延髓嘴端腹外侧核侧核(RVLM)的的I1-咪唑啉受体。咪唑啉受体。莫索尼定莫索尼定对对 2受体的亲和力比其对受体的亲和力比其对I1-咪唑啉受体咪唑啉受体的亲和力弱的亲和力弱40-200倍，因此在降压时不倍，因此在降压时不减慢心率，也无明显中枢镇静作用。高减慢心率，也无明显中枢镇静作用。高血压患者一次口服，在给药后血压患者一次口服，在给药后2-4h血压血压降至最低值，持效降至最低值，持效24h，长期用药（一年，长期用药（一年以上）也有良好降压效果。以上）也有良好降压效果。(九九)作用新靶点的药：作用新靶点的药：肾素抑制药肾素抑制药 -kiren 依那克林依那克林-肽肽 雷米克林雷米克林5-HT2A受体阻断药受体阻断药 酮舍林酮舍林 降压温和特别适合降压温和特别适合老年人。老年人。中枢中枢5-HT2A受体阻断，增动脉压力感受体阻断，增动脉压力感受反射。受反射。前列环素合成促进药前列环素合成促进药 沙克太宁沙克太宁 温和，副作温和，副作用小。用小。内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药 波生坦（波生坦（bosentan）非）非选择性阻断内皮素受体，非肽，口服有效，降选择性阻断内皮素受体，非肽，口服有效，降压强。压强。心房肽调节剂心房肽调节剂 内肽酶抑制剂内肽酶抑制剂四、抗高血压药物的合理应用四、抗高血压药物的合理应用药物治疗目的：药物治疗目的：药物治疗目的：药物治疗目的：降低血压至正常（降低血压至正常（降低血压至正常（降低血压至正常（140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg以以以以 下），减轻临床症状下），减轻临床症状下），减轻临床症状下），减轻临床症状.减少或防止心、脑、肾并发症，降减少或防止心、脑、肾并发症，降减少或防止心、脑、肾并发症，降减少或防止心、脑、肾并发症，降 低死残率低死残率低死残率低死残率.提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量,延长寿命延长寿命延长寿命延长寿命.（一）根据高血压程度选用药物：一线降压药。危险度分层：危险因素、靶器官损害及相关疾病心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素吸烟；吸烟；总胆固醇总胆固醇；糖尿病；糖尿病；年龄：男年龄：男65岁，女岁，女55岁；岁；心血管疾病早发家族史心血管疾病早发家族史靶器官损害（靶器官损害（TOD）Y左心室肥厚（心电图超声心动左心室肥厚（心电图超声心动 图及图及X线）线）Y蛋白尿和或血肌酐浓度升高（）蛋白尿和或血肌酐浓度升高（）Y动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块Y视网膜视网膜 动脉狭窄。动脉狭窄。相关临床疾病（相关临床疾病（ACC）脑血管疾病：脑卒中或脑血管疾病：脑卒中或TIA 心脏疾病：心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉血管心脏疾病：心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉血管 重建术、心力衰竭重建术、心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐 ）血管疾病：夹层动脉瘤、有症状性动脉疾病血管疾病：夹层动脉瘤、有症状性动脉疾病 视网膜病变：（出血或渗血、视乳头水）视网膜病变：（出血或渗血、视乳头水）危险度的分层危险度的分层1.1.低度危险组：低度危险组：1 1级高血压患者，无心血管伴疾病的危险因素。级高血压患者，无心血管伴疾病的危险因素。2.2.中度危险组：包括中度危险组：包括1 1级高血压有级高血压有1-21-2个危险因素者，个危险因素者，2 2级高血级高血压无危险因素或伴有压无危险因素或伴有1-21-2个危险因素者。个危险因素者。3.3.高度危险组：包括危险因素高度危险组：包括危险因素3 3个，有糖尿病或靶器官损害的个，有糖尿病或靶器官损害的1 1级或级或2 2级的高血压患者，以及不伴有其他危险因素的级的高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3 3级高血级高血压患者。压患者。4.4.极高危险组：极高危险组：3 3级高血压患者，有一种或一种以上危险因素，级高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。低危组：改善生活方式，如6个月无效药物治疗。中危组：改善生活方式+药物治疗。高危组；必须药物治疗。极高危组：尽快强化治疗。（二）根据合并症选用药物：伴有心悸或情绪激动者，宜用利血平；伴有心悸或情绪激动者，宜用利血平；合并合并心力衰竭心力衰竭者，宜用利尿药、者，宜用利尿药、ACEIACEI，哌唑嗪；，哌唑嗪；合并合并心绞痛心绞痛者，宜用钙通道阻滞药、者，宜用钙通道阻滞药、肾上腺素能受体阻断药；肾上腺素能受体阻断药；合并合并肾功能不全者肾功能不全者，宜用，宜用ACEIACEI、钙通道阻滞药；、钙通道阻滞药；合并合并消化性溃疡消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平；者，宜用可乐定，不用利血平；伴有窦性心动过速者，宜用伴有窦性心动过速者，宜用肾上腺素能受体阻断药；肾上腺素能受体阻断药；伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴；伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴；合并支气管哮喘者，不宜用合并支气管哮喘者，不宜用肾上腺素能受体阻断药肾上腺素能受体阻断药 合并合并糖尿病糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪类利尿药。或痛风者，不宜用噻嗪类利尿药。（三）平稳降压：（三）平稳降压：要求要求谷谷/峰峰比在比在50%50%以上以上在血压水平相同的高血压病人中，血压波在血压水平相同的高血压病人中，血压波动性（动性（blood pressure variabilityblood pressure variability，BPVBPV）高者，靶器官损伤严重。）高者，靶器官损伤严重。（四）联合用药：（四）联合用药：不同机制的药物联用可抵消副作用，增不同机制的药物联用可抵消副作用，增加降压效应，减少各药用量，减少不良反加降压效应，减少各药用量，减少不良反应。应。由于高血压的病因较为复杂，近由于高血压的病因较为复杂，近年来又强调年来又强调不同作用机制不同作用机制的抗高血的抗高血压药物联合用药的重要性和价值，压药物联合用药的重要性和价值，联合用药方式较多，如联合用药方式较多，如钙拮抗药与钙拮抗药与ACEI，ACEI与噻嗪类利尿药，与噻嗪类利尿药，-受受体阻断药与噻嗪类利尿药联合应用体阻断药与噻嗪类利尿药联合应用等。其中尤以钙拮抗药与等。其中尤以钙拮抗药与ACEI的联的联合应用更获好评。合应用更获好评。（五）个体化治疗：五）个体化治疗：1978 1978年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）专家组提出抗高）专家组提出抗高血压药物的血压药物的阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。2020世纪世纪9090年代抗高年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为个体个体化治疗方案（化治疗方案（individualized therapyindividualized therapy），即，即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。并症等，选用药物。对病人进行抗高血压反应的敏感性试验。对病人进行抗高血压反应的敏感性试验。