自业务学习身免疫性肝病.ppt

自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝病刘丽霞分类自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）重叠综合征局外综合征自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis)定义：是一种病因未明，伴高球蛋白血症和自身抗体阳性，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病。发病率：170/100万无明确性别比例自身免疫性肝炎临床表现l女性多见（70%）l隐袭起病，慢性迁延性病程l类似病毒性肝炎症状（低热、乏力、纳差、厌油、右上腹隐痛等）lPE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征l有时伴SLE、SS或甲状腺疾病自身免疫性肝炎实验室检查l肝酶：ALT、AST升高明显l高球蛋白血症，IgG升高明显l自身抗体：lI型：ANA和/或抗SMA阳性，可能与P-ANCA有关lII型：抗LKM-1阳性，ANA、抗SMA阴性lIII型：抗SLA/LP阳性，ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性注：抗肝肾微粒体抗体：anti-LKM-1；抗可溶肝细胞抗原抗体：anti-SLA；抗肝胰抗体：anti-LP自身免疫性肝炎病理l淋巴细胞性碎屑样坏死l门管区周围肝炎l肝硬化形成自身免疫性肝炎诊断：（诊断AIH的积分系统）1.血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上2.血清Y-球蛋白或IgG水平升高倍以上3.血转氨酶升高4.病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎5.无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史6.无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现 （肝活检的意义？）自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎鉴别诊断l嗜肝病毒感染和药物性肝炎lSLElPBC、PSC自身免疫性肝炎治疗l激素和免疫抑制剂l强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持l硫唑嘌呤50-100mg/dlCysAl肝移植自身免疫性肝炎预后l疾病活动情况：lAST正常值5-10倍以上lY球蛋白正常值2倍且持续增高l急性病程l肝硬化迅速进展l病理：l桥接坏死、纤维隔形成、再生结节原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)定义：是一种原因不明的胆汁性肝硬化，主要表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，由于长期持续肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显的肝硬化。发病率：40-150/100万女：男1020：1，常见于中老年女性发病机制：研究发现PBC患者泌尿系感染发病率上升，故有人推测可能由细菌感染后交叉抗原所引起。原发性胆汁性肝硬化临床表现：（1)早期：嗜睡、瘙痒 (2)晚期：黄疸 (3)骨软化、骨质疏松、腹泻、营养不良、胃肠出血、腹水等 (4)可合并干燥综合征(5-10%)、桥本甲状腺炎(25%)等 (5)体征：肝掌、蜘蛛痔、黄色瘤等 注：黄色瘤：由于血脂、胆固醇持续增高，组织细胞吞噬大量胆固醇沉积于皮肤而形成，常见于内疵、颈、手掌等部位原发性胆汁性肝硬化实验室检查l肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高l血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主lAMA（敏感性和特异性均90%），特别是AMA-M2原发性胆汁性肝硬化病理：l肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管l早期非化脓性破坏性胆管炎l晚期肝硬化原发性胆汁性肝硬化分期：（1）肝功能正常无症状期；（2）肝功能异常期；（3）症状期；（4）失代偿期原发性胆汁性肝硬化诊断l中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清ALP、GGT增高，AMA滴度1:80特别是M2亚型阳性。l肝穿并非必要原发性胆汁性肝硬化鉴别诊断：lAIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。lPSC：原发性胆汁性肝硬化与干燥综合症的关系 二者之间密切相关二者之间密切相关 1、均在中年女性多见 2、二者相互高伴发率 3、均系主要以腺体上皮受累的自身免疫性疾病 4、二者均都可伴发其它自身免疫性疾病原发性胆汁性肝硬化 存在着显著的不同点存在着显著的不同点 1、抗体谱不同 2、单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高为主，而单纯PBC患者则以IgM升高为主 3、治疗反应不同 4、发病机制原发性胆汁性肝硬化自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis）约有5%的PBC患者，具有PBC典型的临床、生化及组织学特征，但是AMA（），称为抗线粒体抗体阴性的PBC，即自身免疫性胆管炎。AMA（）的PBC患者血中IgM浓度较AMA（）者低，但（）者的ANA阳性率更高。争议原发性胆汁性肝硬化治疗：l对症：消胆胺，维生素l免疫治疗：目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTXl肝移植原发性硬化性胆管炎（primary sclerosingcholangitis）定义：是一种原因不明的胆管慢性炎症性疾病，引起多灶性肝内、外胆管狭窄。临床表现：l男性多见（65%），任何年龄段，多为中青年l波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状l常伴胆系感染l常伴发IBD，UC明显多于CD。注：75%的PSC患者合并IBD，其中UC 87%，CD13%；UC中10-15%的患者可有肝功能异常，PSC发生率为5%。原发性硬化性胆管炎实验室检查：l肝酶：类似PBCl30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主l免疫学指标：lANA、抗SMA、AMA阳性者少见l45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行l影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管串珠样改变。原发性硬化性胆管炎病理：l纤维性胆管炎，大小胆管均可受累l典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失）l晚期肝硬化原发性硬化性胆管炎诊断：1.有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高2.波动性黄疸伴发热和肝区不适3.特征性影像学改变4.除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症5.肝穿价值有限（ERCP，MRCP）原发性硬化性胆管炎治疗l激素及免疫抑制剂效果差l熊去氧胆酸l治疗并发症：瘙痒、胆道感染l肝移植原发性硬化性胆管炎预后进行性发展性疾病，确诊后平均生存期12年；有症状者生存期7年重叠综合征AIH合并PBC或AIH合并PSCAIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反应好AIH合并PSC者对激素反应不好谢谢！