冠状动脉解剖与冠心病.ppt
冠状动脉解剖与成像技术冠状动脉解剖与成像技术冠状动脉冠状动脉n n心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。冠状动脉起源冠状动脉起源n n冠状动脉起自主动脉根部的冠状窦n n左冠状动脉起自主动脉左窦n n右冠状动脉起自主动脉右窦n n无冠窦（后窦）无冠状动脉发出冠状动脉（冠状动脉（Coronary Artery）左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery，LCA）n n左冠状动脉起自主动脉左窦，位置略高于右冠状动脉开口（24mm），由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟。n n主要有两大分支：前降支和回旋支n n左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/33/4的心肌。左主干（左主干（Left Main Coronary Artery，LM）n n左冠状动脉发出后至分支前称为左主干n n其长度变异较大，多在之间n n走行于左心耳与肺动脉干起始部之间n nLM行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支左主干左主干（Left Main Coronary Artery，LM）LM左冠状动脉分支：前降支左冠状动脉分支：前降支（Left Anterior Decending Branch，LAD）n n左主干的延续，从左主干发出后弯的肺圆锥动脉的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的隔面。n n通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液。n n主要分支：对角支（左室前支）、右室前支、前间隔支、肺圆锥动脉前降支，前降支，LAD对角支对角支（Diagonal Branches，D）n n对角支是对角支是LADLAD以锐角以锐角形式向左侧发出的较形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外左心室游离壁的前外侧侧n n多数人有多数人有3 35 5个对角个对角支支右室前支及前间隔支右室前支及前间隔支n n右室前支右室前支（Right anterior ventricular branchesRight anterior ventricular branches）是前）是前降支向右侧、右室前壁（右心室胸肋面）发出的降支向右侧、右室前壁（右心室胸肋面）发出的数个小动脉分支。数个小动脉分支。n n前间隔支前间隔支（Anterior Septal ArteryAnterior Septal Artery，S S）多发自）多发自LADLAD，偶尔起源于，偶尔起源于LMLM，呈直角方向进入室间隔肌性部，呈直角方向进入室间隔肌性部分，自前向后分布于室间隔前分，自前向后分布于室间隔前2/32/3部分部分n n其中第一间隔支（其中第一间隔支（S S1 1）最为重要，肥厚性梗阻型）最为重要，肥厚性梗阻型心肌病化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精心肌病化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精注入此支。注入此支。左圆锥支（左圆锥支（Left Corus Artery，LCA）n n前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面发出的一小分支，分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称左圆锥支，亦是右室前支。n n左圆锥支常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺动脉圆锥和右心室前壁。当左/右冠狭窄或闭塞时，此环是重要的侧枝循环。左右圆锥支左右圆锥支左冠状动脉分支：左旋支左冠状动脉分支：左旋支（left circumflex,LCX）n n左旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的隔面。n n主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。n n主要分支有：钝缘支、左室前支、左室后支（PL）、左房支或窦房结支、Kugel动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）。n n除钝缘支外，其余分支均可有可无。左旋支左旋支（left circumflex,LCX）左旋支左旋支（left circumflex,LCX）左冠状动脉分支：钝缘支左冠状动脉分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM）n n钝缘支由钝缘支由LCXLCX的近端的近端发出，发出，沿心脏钝缘向沿心脏钝缘向下行至心尖下行至心尖，分布于，分布于钝缘及相邻的左心室钝缘及相邻的左心室壁（左室后侧）。壁（左室后侧）。n n该支较恒定发达，可该支较恒定发达，可有有1 13 3支，是冠状动支，是冠状动脉造影辨认分支之一脉造影辨认分支之一右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）n n右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，发出走行于右房室沟内，在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支（PL）和后降支（PD）n n供应右心房、右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。n n主要分支：后降支、左室后支、锐缘支（AM）、右圆锥支、右室前支、右房动脉右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）右冠状动脉分支：锐缘支右冠状动脉分支：锐缘支（Right Marginal Branch，AM）n n锐缘支锐缘支是右冠状动脉是右冠状动脉走形至右心室锐缘附走形至右心室锐缘附近发出的沿着或平行近发出的沿着或平行于于右心缘右心缘向下走形的向下走形的分支，分支，1 12 2支，支，1 1支多支多见，可缺如。见，可缺如。n n是冠脉造影辨认分支是冠脉造影辨认分支的一个标志。的一个标志。右冠状动脉分支：后降支右冠状动脉分支：后降支（Posterior Descending Branches，PD）n n后降支多起源与右冠，后降支多起源与右冠，在后十字交叉处发出在后十字交叉处发出的较大分支，沿后室的较大分支，沿后室间沟向下走形，终止间沟向下走形，终止于心尖部于心尖部n n后降支发出后间隔支后降支发出后间隔支较前降支分出的间隔较前降支分出的间隔支细小支细小右冠状动脉分支：左室后支右冠状动脉分支：左室后支（Posterior Branches of Ventricular，PL）n n右冠在后十字交叉附右冠在后十字交叉附近分之后，沿房室沟近分之后，沿房室沟走形的一支动脉称左走形的一支动脉称左室后支，其长短不一室后支，其长短不一n n房室结动脉既是左室房室结动脉既是左室后支分出后不久垂直后支分出后不久垂直向上发出的细小分支向上发出的细小分支n n左室后支发育状况是左室后支发育状况是判断右室型心脏的主判断右室型心脏的主要依据。要依据。右冠状动脉分支：右房前支和右房动脉右冠状动脉分支：右房前支和右房动脉n n右房前支是右冠的第二分支（第一分支为圆锥支），供应右心房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔静脉开口处供应窦房结，故又称窦房结动脉（Sinus node Artery）n n右室前支为右冠动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为24支冠脉各支血管简称冠脉各支血管简称n nLM=LM=左主干左主干n nLAD=LAD=前降支前降支n nLCX=LCX=左回旋支左回旋支n nRCA=RCA=右冠状动脉右冠状动脉n nLACX=LACX=左房旋支左房旋支n nA=A=心房支心房支n nSAN=SAN=窦房结动脉窦房结动脉n nAVN=AVN=房室结动脉房室结动脉n nRVM=RVM=右室支右室支n nCB=CB=圆锥支（圆锥支（conus branchconus branch）n nPD=PD=后降支（后降支（posterior posterior descendingdescending）n nPLV=PLV=左室后支左室后支n nOMOM1 1，OMOM2 2=钝缘支（第钝缘支（第1 1，第，第2 2）n nAMAM1 1，AMAM2 2=锐缘支（第锐缘支（第1 1，第，第2 2）n nDD1 1，DD2 2=对角支（第对角支（第1 1，第，第2 2）n nS S1 1，S S2 2=间隔支（第间隔支（第1 1，第，第2 2）n n后侧枝（后侧枝（posterior lateral branchposterior lateral branch，PLB PLB）n n房室结支（房室结支（A-V nodeA-V node，AVNAVN）n n钝缘支（钝缘支（obtuse marginalobtuse marginal，OMOM）n n中间支（中间支（Ramus Intermedius,RIRamus Intermedius,RIn nintermediate branch arteryintermediate branch artery，IBAIBA）n n锐缘支（锐缘支（acute marginal acute marginal，AMAM）n n左内乳动脉（左内乳动脉（left internal mammary arteryleft internal mammary artery，LIMALIMA）n n右内乳动脉（右内乳动脉（right internal mammary right internal mammary arteryartery，RIMARIMA）冠状动脉分段冠状动脉分段n n根据美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段：冠状动脉分段冠状动脉分段n n第1段为右冠状动脉的近段（RCA1）；n n第2段为右冠状动脉的中段（RCA2）；n n第3段为右冠状动脉的远段（RCA3）；n n第4段为分支以后，包括后降支（PD）、后侧支（PL）和房室结支（AVN）；冠状动脉分段冠状动脉分段n n第第5 5段为左冠状动脉主干（段为左冠状动脉主干（LMLM），），n n第第6 6段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支（一间隔支（LAD1LAD1）；）；n n第第7 7段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支（对角支（LAD2LAD2）；）；n n第第8 8段为前降支的远段，第二对角支分出以后段为前降支的远段，第二对角支分出以后LAD3LAD3；n n第第9 9段为第一对角支（段为第一对角支（DD1 1）；）；n n第第1010段为第二对角支（段为第二对角支（DD2 2）；）；冠状动脉分段冠状动脉分段n n第11段为回旋支近段（LCX1）；n n第12段为钝缘支（OM）；n n第13段为回旋支的远段（LCX2）；n n第14段为回旋支发出的后降支（PD）；n n第15段为回旋支发出的后侧支（PL）。冠状动脉分段冠状动脉分段冠状动脉分段（国内）n n右冠状动脉分段：右冠状动脉分段：n n近段（近段（）：起始于右冠状动脉开口部到第一）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。个弯曲部。n n中段（中段（）：始于第一个较大的右室支动脉发）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。n n远段（远段（）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒可通过右房室支动脉形成的倒u u字形来确定后室间字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近沟的位置，后降支动脉也起源在附近n n左前降支动脉分段：n n近段（）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。n n中段（）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。n n远段（）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。n n左回旋支动脉分段：近段（）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。冠状动脉的解剖变异冠状动脉的解剖变异n n优势冠状动脉优势冠状动脉n n圆锥动脉起源圆锥动脉起源n n窦房结动脉起源窦房结动脉起源n n房室结动脉起源房室结动脉起源n n后降支的解剖变异后降支的解剖变异n n左主干短小或缺如左主干短小或缺如n n中间支（中间支（Ramus Ramus medianusmedianus）n n前降支的长度前降支的长度n n左回旋支的长度和管左回旋支的长度和管径径n n心肌桥（心肌桥（Myocardial Myocardial BridgingBridging）与壁冠状动）与壁冠状动脉脉优势冠状动脉优势冠状动脉（Dominance）n n根据左、右冠状动脉在心肌表面分布面积大小，采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：n n左优势型、右优势型、均衡型n n据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。左优势型（左优势型（Left Dominance）n n左冠状动脉优势：亦左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而右冠状动脉细小，未到达后十字交叉处n n简单的说就是：RCA短小，LCX发出后降支供应左、右心室后壁及室间隔。左优势型左优势型（Left Dominance）右优势型右优势型（Right Dominance）n n右冠状动脉优势：右冠状动脉走行于右房室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉处或近后十字交叉处分出后降支后向左室隔面走形并发出1个或多个左室后支后终止。n n简单的说就是：RCA粗而长，其后降 支供应部分左心室后壁和室间隔后部。右优势型右优势型（Right Dominance）均衡型均衡型（Balanced）n n均衡型：右冠到达后十字交叉发出后降支和其终端分支；左室后支则起源于左回旋支，成为其终端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠状动脉双重发出者。n n简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出一支后降支供应左、右心室后壁。均衡型均衡型（Balanced）右圆锥支右圆锥支（Right Corus Artery）n n通常圆锥支是右冠的通常圆锥支是右冠的第一分支，然而，近第一分支，然而，近半数人圆锥支起源于半数人圆锥支起源于右冠状窦，故又称右冠状窦，故又称副副冠状动脉冠状动脉（Accessory Accessory Coronary ArteryCoronary Artery）或第）或第三冠状动脉。三冠状动脉。n n意义：对于右冠闭塞意义：对于右冠闭塞病人来说，圆锥支是病人来说，圆锥支是一个主要侧枝循环，一个主要侧枝循环，具有重要代偿作用。具有重要代偿作用。圆锥支中间支中间支（Ramus Intermedius）中间支中间支指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支与左旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管，存在占37%42.3%中间支中间支（Ramus Intermedius）冠状动脉起源异常冠状动脉起源异常n n冠状动脉高位开口，即冠状动脉开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上。n n左主干缺如n n回旋支起源于右冠n n右冠状动脉起源于左冠窦n n左主干起源于右冠窦右冠起源于左冠窦右冠起源于左冠窦左主干起源于右冠窦左主干起源于右冠窦回旋支起源于右冠窦回旋支起源于右冠窦LCX from Right coronary Sinus副冠状动脉副冠状动脉（Accessory coronary artery）心肌桥心肌桥（Myocardial Bridging，MB）n n正常冠脉走行于心脏表面，偶尔部分冠脉走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管表面，故称这部分心肌为心肌桥。心肌桥下的血管称壁冠状动脉。n n心肌桥压迫冠脉，可影响心肌供血。n n最常见部位在前室间支中段。前前降降支支心心肌肌桥桥左冠状动脉窦上起源左冠状动脉窦上起源冠状动脉的重要性冠状动脉的重要性n n人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。n n而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管就是冠状动脉。n n一旦冠状动脉发生狭窄或闭塞，就会引起心律失常、心悸、心绞痛、心肌梗死、猝死等。影响冠脉血流的主要因素 n n心脏收缩期冠脉血流急剧减少，这是因为心脏对心脏收缩期冠脉血流急剧减少，这是因为心脏对心腔产生的压力必须超过主动脉压心腔产生的压力必须超过主动脉压(即冠脉灌注压即冠脉灌注压)才能发生射血才能发生射血 n n当心脏舒张开始，心肌内压力急剧下降，在主动当心脏舒张开始，心肌内压力急剧下降，在主动脉压力的驱动下，冠状动脉血流才大大增加。一脉压力的驱动下，冠状动脉血流才大大增加。一般来说，左心室在收缩期的冠脉血流量只有舒张般来说，左心室在收缩期的冠脉血流量只有舒张期的期的20%20%30%30%n n舒张压舒张压和和舒张期的长短舒张期的长短(与心率有关与心率有关)是决定冠脉血是决定冠脉血流的两个十分关键性因素流的两个十分关键性因素 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病n n冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease,coronary artery heart disease,CHDCHD）简称）简称冠心病冠心病，是一种最常见的心脏病，是，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和障碍和(或或)器质性病变，故又称缺血性心肌病器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)(IHD)。n nCHDCHD是多种冠状动脉病的结果，但是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)(95%-99%)。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart coronary atherosclerotic heart diseasedisease）冠状动脉粥样斑块成分冠状动脉粥样斑块成分n n平滑肌细胞、巨噬细胞、淋巴细胞n n胆固醇n n胶原纤维等细胞外间质成分MSCT对斑块区分对斑块区分n n软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合性斑块n n脂样斑块50HU，纤维斑块70100HU，钙化斑块130HU，（血栓20HU）n n一般来说，斑块内CT值越低，斑块就越不稳定冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄（coronary stenosis）n n以血管弯曲部分、开口处及分叉处最常见。n n冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。n n冠状动脉狭窄达50%以上时，冠状动脉血供与心肌耗氧之间失去平衡，产生供血不足，临床出现心绞痛等症状。狭窄和扩张形态特征狭窄和扩张形态特征n n狭窄：狭窄：n n（向心性、偏心性）（向心性、偏心性）n n局限性（局限性（10mm10mm）、管状（）、管状（101020mm20mm）、弥漫）、弥漫性（性（20mm 20mm）、不规则性（狭窄程度）、不规则性（狭窄程度25%25%的的弥漫性狭窄）、管腔闭塞弥漫性狭窄）、管腔闭塞n n扩张：扩张：n n直径直径 7mm7mm或超过邻近冠脉节段的或超过邻近冠脉节段的50%,50%,局限性扩局限性扩张称冠状动脉瘤，弥漫性扩张称冠状动脉扩张张称冠状动脉瘤，弥漫性扩张称冠状动脉扩张n n狭窄狭窄+扩张：呈串珠样改变扩张：呈串珠样改变冠状动脉狭窄（冠状动脉狭窄（coronary stenosis）分级分级n n1级：正常，无冠状动脉狭窄；n n2级：轻度狭窄，狭窄30%；n n3级：中度狭窄，狭窄程度30%50%；n n4级：重度狭窄，狭窄程度50%90%；n n5级：次全堵塞，狭窄程度90%；n n6级：完全闭塞，管腔完全闭塞。Proudilit将冠状动脉造影显示的冠脉狭窄程度分为6级：冠状动脉狭窄（冠状动脉狭窄（coronary stenosis）分级）分级n n级，管腔狭窄在25以下；n n级，狭窄在2650；n n级，狭窄5175；n n级，管腔狭窄在76以上。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4 4级：级：冠状动脉钙化冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcium，CAC）n nCAC已被组织学证明常由动脉粥样斑块组成，其作为动脉粥样硬化出现的标志已被广泛接受。n n准确识别和精确定量CAC对评估冠状动脉粥样硬化的病变程度和范围至关重要。n nCT能对CAC进行定量测定，即冠状动脉钙化积分。弥漫的前降支钙化弥漫的前降支钙化钙化积分的临床意义钙化积分的临床意义n nCT上未发现冠状动脉钙化说明在未来25年发生冠脉事件的可能性低n nCT钙化评分高说明在未来25年有中度至高度发生冠脉事件的危险性钙化积分等级钙化积分等级n n无钙化（0分）n n微小钙化（110分）n n轻度钙化（11100）n n中度钙化（101399）n n中度钙化（400）
